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Lumic Lumic：眼科百科
角膜與外眼

交聯相關感染

一目了然的要點

Section titled “一目了然的要點”

1. 什麼是交聯相關感染？

Section titled “1. 什麼是交聯相關感染？”

角膜交聯術（CXL）是一種利用核黃素和紫外線A（UVA）增強角膜膠原纖維連接的技術。廣泛用於圓錐角膜和其他進行性角膜擴張症2)。雖然CXL本身通過產生活性氧（ROS）具有抗菌作用，但與其他角膜手術一樣，存在術後感染風險1)。

CXL後感染性角膜炎的發生率因報告而異。Shetty等人報告2350眼中4眼（0.0017%），發生率極低1)；南印度的大規模系列報告3842眼中11眼（0.21%）；伊朗系列報告4863眼中6眼（0.12%）。

另一方面，CXL也被研究用於治療感染性角膜炎。這種應用稱為PACK-CXL（光活化色素治療角膜炎），由Iseli等人於2008年首次報導1)。它是針對藥物治療耐藥的微生物性角膜炎的輔助療法，旨在抑制角膜溶解並提供殺菌效果1)。

2. 主要症狀和臨床所見

Section titled “2. 主要症狀和臨床所見”
交聯相關感染圖片
交聯相關感染圖片
Ayşe Bozkurt Oflaz, Banu Bozkurt, Ümit Kamış, Bengü Ekinci Köktekir Corneal Collagen Crosslinking Treatment in a Case with Pneumococcal Keratitis 2017 Jun 1 Turk J Ophthalmol. 2017 Jun 1; 47(3):161-164 Figure 2. PMCID: PMC5468530. License: CC BY.
臨床照片顯示角膜交聯術後嚴重感染性角膜炎，角膜中央有白色浸潤和瀰漫性混濁，周圍結膜明顯充血。

自覺症狀

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CXL後感染性角膜炎通常在術後1～5天發病。主要症狀為眼痛、充血和視力下降。

臨床所見

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  • 角膜浸潤：基質內白色結節狀浸潤，好發於中央至旁中央區，可伴有衛星病灶。
  • 前房蓄膿：重症病例可見前房蓄膿。
  • 角膜水腫：瀰漫性結膜充血和角膜水腫。
  • 上皮缺損：由於上皮瓣去除術後上皮再生過程，常伴有上皮缺損。
  • 角膜穿孔：重症病例可從後彈力層膨出進展為角膜穿孔。Rana等人報告了2例角膜穿孔。

報告病例的預後各異。輕症病例（如表皮葡萄球菌）治療後矯正視力可達20/22，而重症病例（如綠膿桿菌、MRSA、棘阿米巴）則需角膜移植，視力嚴重受限。

3. 原因與風險因素

Section titled “3. 原因與風險因素”

致病菌

金黃色葡萄球菌（MSSA/MRSA）：最常見的致病菌，透過纖維連接蛋白結合蛋白具有黏附角膜細胞的能力。

綠膿桿菌：與隱形眼鏡使用相關，分泌7種蛋白酶，導致嚴重的角膜損傷。

其他：表皮葡萄球菌、大腸桿菌、麴菌、棘阿米巴、單純疱疹病毒。

風險因素

上皮瓣去除術：上皮屏障喪失增加感染風險2)。

保護性隱形眼鏡：術後使用的繃帶型隱形眼鏡可能成為感染溫床。

氟喹諾酮類抗藥性：據報告，大多數CXL術後感染對氟喹諾酮類具有抗藥性。

在有單純皰疹病毒病史的眼睛中，紫外線照射存在病毒再活化風險，因此CXL是禁忌的1)。Kymionis等人報告了一例CXL術後發生單純皰疹病毒性角膜炎的病例，術後第5天出現地圖狀上皮缺損、基質水腫和前房炎症，PCR檢測到單純皰疹病毒DNA。

Q 經上皮CXL的感染風險較低嗎？
A

與去上皮法相比，經上皮法保留了角膜上皮，因此理論上感染風險較低。然而，Rana等人報告了經上皮CXL術後發生細菌性角膜炎的病例。上皮屏障是重要的保護因素，但不能完全預防感染。

5. 標準治療方法

Section titled “5. 標準治療方法”

CXL術後感染的治療

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  • 角膜刮除培養: 致病菌鑑定與藥物敏感性試驗
  • 強化抗菌眼藥水: 頭孢唑林50 mg/mL + 妥布黴素14 mg/mL（或慶大黴素）等，每30分鐘點眼一次
  • 口服抗菌藥: 重症病例可併用環丙沙星750 mg等
  • 角膜穿孔的處理: 使用氰基丙烯酸酯黏合劑暫時封閉、結膜瓣手術
  • 全層角膜移植: 重症病例可能需要治療性角膜移植。Farrokhpour等人的系列研究中，6例中有5例需要PK

PACK-CXL（感染性角膜炎的CXL治療）

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PACK-CXL作為藥物治療無效的感染性角膜炎的輔助療法正在研究中1)。

感染類型有效性備註
細菌性（表層）高最有效1)
真菌性中等效果不如細菌性1)
棘阿米巴有限輔助使用1)

在Iseli等人（2008）的首次報告中，所有5例抗菌藥物抗藥性感染性角膜炎的角膜融解進展均被阻止，避免了緊急角膜移植1)。Makdoumi等人報告稱，無抗生素的PACK-CXL單一療法治愈了16隻眼中的14隻細菌性角膜炎1)。

PACK-CXL已被考慮用於對標準抗菌治療耐藥的微生物性角膜炎。既往報告顯示，其在表層細菌性角膜炎中效果較好，而在伴有深部感染或內皮斑塊的病變中效果有限1)。

在伴有深部角膜炎或內皮斑塊的病例中，PACK-CXL的效果有限1)。由於UVA能量被角膜前層吸收，難以到達深部感染1)。

6. 病理生理學與詳細發病機制

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CXL的抗菌機制

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在CXL中，光激活的核黃素進入激發態，與環境中的氧氣反應產生活性氧（ROS）1)。ROS通過以下機制發揮殺菌作用：

  1. 通過損傷微生物DNA抑制複製
  2. 通過損傷細胞質膜導致細胞內容物洩漏
  3. 酶和膜轉運系統的失活1)

此外，CXL對膠原纖維的交聯增強使角膜基質對酶解更具抵抗力，抑制微生物引起的膠原融解進展1)。

CXL後發生感染的機制

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儘管CXL具有抗菌作用，但仍可能發生感染，原因如下：

  • 上皮屏障喪失：在去上皮法中，角膜上皮被完全去除，從而失去了抵禦細菌入侵的最重要的物理屏障。
  • 淚液防禦功能下降：長期使用隱形眼鏡會減弱淚液中的抗菌因子（如磷脂酶A2）。
  • 術後免疫抑制：類固醇眼藥水引起的局部免疫抑制。
  • 上皮癒合延遲：CXL後上皮再生可能延遲，導致無保護期延長2)。

7. 最新研究與未來展望

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PACK-CXL作為感染性角膜炎的一種有前景的輔助療法而受到關注1)。雖然細菌性角膜炎的報告結果相對良好，但對於真菌感染和深層感染，效果並不一致1)。為了克服深層感染有效性的局限性，正在優化照射方案。

關於CXL術後感染的預防，氟喹諾酮耐藥菌的問題很重要。有人指出，應考慮使用氟喹諾酮以外的藥物作為術後抗菌藥物。隨著經上皮法的普及，保留上皮屏障的手術方式正在增加，但降低感染風險的效果需要長期數據。

8. 參考文獻

Section titled “8. 參考文獻”
  1. Lim L, Lim EWL. A review of corneal collagen cross-linking: current trends in practice applications. Open Ophthalmol J. 2018;12:181-213. doi:10.2174/1874364101812010181.
  2. Jhanji V, Ahmad S, Amescua G, et al.; American Academy of Ophthalmology Preferred Practice Pattern Cornea/External Disease Panel. Corneal Ectasia Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024;131(4):P205-P246. doi:10.1016/j.ophtha.2023.12.038.

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