O crosslinking corneano (CXL) é um procedimento que utiliza riboflavina e luz ultravioleta A (UVA) para fortalecer as ligações das fibras de colágeno da córnea. É amplamente utilizado para ceratocone e outras ectasias corneanas progressivas 2). Embora o CXL tenha efeito antimicrobiano através da produção de espécies reativas de oxigênio (ROS), como qualquer cirurgia corneana, existe risco de infecção pós-operatória 1).
A incidência de ceratite infecciosa após CXL varia entre os relatos. Shetty et al. relataram uma taxa muito baixa de 4 em 2.350 olhos (0,0017%) 1), enquanto uma grande série do sul da Índia relatou 11 em 3.842 olhos (0,21%), e uma série iraniana relatou 6 em 4.863 olhos (0,12%).
Por outro lado, o CXL também é estudado como tratamento para ceratite infecciosa. Essa aplicação é chamada de PACK-CXL (Photo Activated Chromophore for Keratitis), relatada pela primeira vez por Iseli et al. em 2008 1). É uma terapia adjuvante que visa inibir a progressão da lise corneana e fornecer efeito bactericida em ceratites microbianas refratárias à terapia medicamentosa 1).
A ceratite infecciosa após CXL geralmente surge 1 a 5 dias após a cirurgia. As principais queixas são dor ocular, vermelhidão e diminuição da visão.
O prognóstico dos casos relatados é variável. Em casos leves (Staphylococcus epidermidis), a acuidade visual corrigida de 20/22 foi alcançada após o tratamento, enquanto em casos graves (Pseudomonas aeruginosa, MRSA, Acanthamoeba), foi necessário transplante de córnea e a visão ficou significativamente limitada.
Agentes Causadores
Staphylococcus aureus (MSSA/MRSA): Agente causador mais comum. Possui capacidade de adesão às células da córnea por meio de proteínas de ligação à fibronectina
Pseudomonas aeruginosa: Associado ao uso de lentes de contato. Secreta 7 tipos de proteases e causa dano corneano grave
Outros: Staphylococcus epidermidis, Escherichia coli, Aspergillus, Acanthamoeba, Vírus herpes simples
Fatores de Risco
Método epi-off: A perda da barreira epitelial aumenta o risco de infecção2)
Lentes de contato protetoras: As lentes de contato tipo curativo usadas no pós-operatório podem se tornar um foco de infecção
Resistência a fluoroquinolonas: A maioria das infecções pós-CXL foi relatada como resistente a fluoroquinolonas
Em olhos com histórico de vírus herpes simples, há risco de reativação viral pela radiação UV, e o CXL é contraindicado 1). Kymionis et al. relataram casos de ceratite por vírus herpes simples após CXL, com defeito epitelial geográfico, edema estromal e inflamação na câmara anterior no 5º dia pós-operatório, e DNA do vírus herpes simples foi detectado por PCR.
Comparado ao método epi-off, o método transepitelial preserva o epitélio corneano, portanto, teoricamente, o risco de infecção é menor. No entanto, Rana et al. relataram ceratite bacteriana também após CXL transepitelial. A barreira epitelial é um fator protetor importante, mas não garante prevenção completa da infecção.
PACK-CXL está sendo estudado como terapia adjuvante para ceratite infecciosa resistente a medicamentos1).
| Tipo de Infecção | Eficácia | Observações |
|---|---|---|
| Bacteriana (superficial) | Alta | Mais eficaz1) |
| Fúngica | Moderada | Menos eficaz que bacteriana1) |
| Acanthamoeba | Limitado | Uso adjuvante 1) |
No primeiro relato de Iseli et al. (2008), em todos os 5 olhos com ceratite infecciosa resistente a antibióticos, a progressão da liquefação corneana foi interrompida e o transplante de córnea de emergência foi evitado 1). Makdoumi et al. relataram que o tratamento com PACK-CXL isolado, sem antibióticos, curou 14 de 16 olhos com ceratite bacteriana 1).
O PACK-CXL tem sido considerado em ceratites microbianas resistentes ao tratamento antibacteriano padrão. Relatos anteriores indicam que o efeito é melhor em ceratites bacterianas superficiais e limitado em lesões profundas ou com placas endoteliais 1).
Em casos de ceratite profunda ou com placas endoteliais, o efeito do PACK-CXL é limitado 1). Como a energia UVA é absorvida nas camadas anteriores da córnea, é difícil atingir infecções profundas 1).
No CXL, a riboflavina fotoativada torna-se excitada e reage com o oxigênio ambiente para produzir Espécies Reativas de Oxigênio (ROS) 1). As ROS exercem efeito bactericida através dos seguintes mecanismos:
Além disso, o fortalecimento das ligações cruzadas das fibras de colágeno pelo CXL torna o estroma corneano mais resistente à degradação enzimática, inibindo a progressão da liquefação corneana causada por microrganismos 1).
Apesar do efeito antimicrobiano do CXL, a infecção pode ocorrer pelas seguintes razões:
O PACK-CXL tem atraído atenção como uma terapia adjuvante promissora para ceratite infecciosa1). Embora resultados relativamente bons sejam relatados na ceratite bacteriana, a eficácia não é consistente em infecções fúngicas ou profundas1). Para superar a limitação da eficácia em infecções profundas, a otimização dos protocolos de irradiação está em andamento.
Em relação à prevenção de infecção pós-CXL, o problema das bactérias resistentes a fluoroquinolonas é importante. Há sugestões de considerar opções diferentes de fluoroquinolonas como antibióticos pós-operatórios. Com a disseminação do método transepitelial, procedimentos que preservam a barreira epitelial aumentam, mas dados de longo prazo sobre o efeito de redução do risco de infecção são necessários.
