Infeksi terkait bleb (bleb-related infection: BRI) adalah komplikasi infeksi yang terjadi setelah operasi filtrasi glaukoma (seperti trabekulektomi) ketika bakteri masuk melalui bleb. Infeksi yang terbatas di dalam bleb disebut blebitis, sedangkan infeksi yang meluas ke dalam mata disebut endoftalmitis terkait bleb (bleb-associated endophthalmitis: BAE), dan kedua kondisi ini ditangani secara terpisah secara klinis.
Klasifikasi stadium klinis berikut digunakan 1).
Operasi filtrasi berbeda dengan operasi intraokular lainnya karena risiko infeksi bleb tidak hanya pada awal pascaoperasi tetapi juga dalam jangka panjang. Dalam studi prospektif multisenter tentang trabekulektomi dengan mitomisin C (Collaborative Bleb-Related Infection Incidence and Treatment Study), insiden kumulatif infeksi bleb dalam 5 tahun pascaoperasi dilaporkan sebesar 2,2%, dengan BAE sebesar 1,1% 5). Studi ini merupakan survei prospektif nasional yang dilakukan oleh Japanese Glaucoma Society, sehingga datanya sangat terpercaya. Frekuensi infeksi bleb setelah 1 bulan pascaoperasi dilaporkan antara 0,97% hingga 5% 4), lebih tinggi dibandingkan infeksi lambat pada operasi intraokular lainnya. Infeksi bleb setelah operasi glaukoma sering terjadi beberapa tahun setelah operasi, dan angka kejadiannya lebih tinggi daripada setelah operasi katarak.
Berdasarkan waktu onset, infeksi bleb dibagi menjadi tipe onset dini (dalam 1 bulan pascaoperasi) dan tipe onset lambat (setelah 1 bulan) 1). Tipe onset dini sering disebabkan oleh bakteri virulensi rendah (Staphylococcus koagulase-negatif), sedangkan tipe onset lambat disebabkan oleh bakteri virulensi tinggi (Streptococcus, Haemophilus influenzae) dan prognosisnya buruk 1). Frekuensi infeksi bleb dini adalah 0,1-0,2%, lebih rendah dibandingkan tipe lambat 4). Pasien yang menjalani operasi filtrasi harus diberi penjelasan tentang risiko infeksi lambat dan diinstruksikan untuk segera datang jika muncul gejala seperti kemerahan, lakrimasi, penglihatan kabur, atau nyeri mata 4).
Blebitis adalah kondisi infeksi yang terbatas pada bleb, dan prognosis visual yang baik dapat diharapkan dengan terapi topikal yang tepat. Sebaliknya, endoftalmitis terkait bleb (BAE) adalah infeksi yang telah menyebar ke vitreus, dan prognosis visual sering buruk meskipun dengan terapi agresif. Jika terdapat hipopion dan infeksi bleb yang jelas, harus ditangani sebagai endoftalmitis kecuali terbukti penyebab lain 1).
Stadium I (Blebitis)
“Putih di atas merah (white-on-red)”: Bleb filtrasi keruh kuning-putih di atas konjungtiva hiperemis, merupakan ciri khas.
Kekeruhan bleb: Menjadi opak kuning-putih.
Reaksi bilik mata depan ringan: Kadang disertai atau tanpa hipopion.
Stadium II-III (BAE)
Hiperemia konjungtiva berat: Lebih luas dan kuat dibanding stadium I.
Hipopion: Disertai deposit fibrin.
Kekeruhan vitreus: Muncul pada stadium III. Pada IIIb, fundus tidak dapat terlihat.
Jika ditemukan hipopion dan infeksi bleb yang jelas, ditangani sebagai endoftalmitis kecuali terbukti penyebab lain1). Kebocoran bleb sering terkonfirmasi, tetapi debris inflamasi kadang menutup sementara lokasi kebocoran.
Untuk memprediksi fungsi filtrasi setelah operasi filtrasi dan deteksi dini komplikasi, bleb harus diperiksa dengan cermat setiap kali kunjungan. Dengan menggunakan slit-lamp, lima item berikut dievaluasi:
Bakteri penyebab berbeda tergantung waktu onset. Lebih dari 100 mikroorganisme penyebab telah dilaporkan dalam literatur 1).
| Waktu onset | Bakteri penyebab utama | Karakteristik |
|---|---|---|
| Onset dini | Stafilokokus koagulase-negatif | Toksisitas rendah, prognosis relatif baik |
| Onset lambat | Streptokokus, H. influenzae | Toksisitas tinggi, prognosis buruk |
Kokus Gram-positif adalah yang paling umum, dengan Streptococcus (sekitar 385 isolat) dan Staphylococcus (sekitar 296 isolat) sebagai yang utama. Di antara bakteri Gram-negatif, Moraxella (sekitar 79 kasus) dan Haemophilus (sekitar 63 kasus) sering ditemukan 1). Jarang, infeksi zoonosis seperti Capnocytophaga canimorsus juga dilaporkan 2). Dalam studi retrospektif di Swedia, insidensi endoftalmitis pasca-trabekulektomi dan blebitis berat dilaporkan sebesar 7,2 per 1000 operasi 12).
Kebocoran aqueous humor dari bleb filtrasi merupakan faktor risiko terbesar, meningkatkan risiko infeksi hingga 26 kali lipat 1). Penggunaan antimetabolit menyebabkan penipisan dinding bleb dan avaskularitas, meningkatkan risiko kebocoran. Terutama pada bleb iskemik dengan dinding tipis dan vaskularisasi buruk, kebocoran lebih sering terjadi. Penting untuk melakukan tes Seidel pada setiap kunjungan untuk memeriksa adanya kebocoran.
Observasi penampilan bleb adalah dasar, dan lima item yang disebutkan sebelumnya (luas, tinggi, ketebalan dinding, vaskularisasi, tes Seidel) diperiksa.
Ini adalah tes dasar untuk memeriksa kebocoran aqueous humor dari bleb filtrasi.
Berikut adalah metode klasifikasi bleb berdasarkan penampilan yang umum digunakan:
Keduanya berguna untuk mengevaluasi fungsi filtrasi dan memprediksi risiko infeksi. Dengan menggunakan OCT segmen anterior, struktur internal bleb dan ketebalan dinding bleb dapat dievaluasi secara lebih objektif 10).
Jika tidak ada penyebaran ke vitreus, berikan terapi antibiotik topikal agresif. Jika infeksi terbatas pada bilik mata depan dari bleb, dapat ditangani dengan antibiotik topikal dan sistemik.
Setelah 24 jam perbaikan klinis, pertimbangkan penambahan steroid topikal, namun karena ada laporan perburukan prognosis, diperlukan keputusan yang hati-hati. Antibiotik diubah atau disesuaikan berdasarkan hasil kultur, dan respons terapi dipantau secara ketat. Penggunaan steroid dimulai hanya setelah infeksi terkendali.
Injeksi antibiotik intravitreal dilakukan bersamaan dengan pengambilan sampel melalui vitreous tap.
| Obat | Dosis | Keterangan |
|---|---|---|
| Vankomisin | 1 mg/0,1 mL | Cakupan bakteri Gram-positif |
| Seftazidim | 2,25 mg/0,1 mL | Cakupan bakteri Gram-negatif |
| Deksametason | 0,4 mg/0,1 mL | Tambahan (menekan peradangan) |
Jika infeksi telah menyebar ke rongga vitreus, seringkali diperlukan vitrektomi. Meskipun beberapa laporan menunjukkan bahwa vitrektomi (PPV) memberikan prognosis visual yang lebih baik dibandingkan injeksi intravitreal, data terbaru menunjukkan prognosis visual yang setara antara keduanya. Karena prognosis visual sangat buruk jika infeksi mencapai rongga vitreus, diperlukan penanganan yang cepat. Perlu dicatat bahwa Studi Vitrektomi Endoftalmitis (EVS) ditujukan untuk endoftalmitis pasca operasi katarak, dan latar belakang pasien, organisme penyebab, serta mekanisme terjadinya berbeda dengan BRI/BAE, sehingga hasil EVS tidak dapat diterapkan secara langsung. Terutama pada BAE, onsetnya sering terlambat dan melibatkan bakteri dengan virulensi tinggi, sehingga indikasi vitrektomi yang lebih agresif harus dipertimbangkan.
Dalam Pedoman Praktik Klinis Glaukoma (Edisi ke-5) CQ6, penggunaan antibiotik setelah trabekulektomi direkomendasikan sebagai berikut 4).
Pemberian antibiotik profilaksis direkomendasikan, namun tidak ada konsensus mengenai obat, metode, atau durasi yang harus digunakan 4). Spesialis yang berpartisipasi dalam penelitian umumnya menggunakan tetes antibiotik secara terus-menerus selama 1-3 bulan setelah operasi, dan tidak ada infeksi pasca operasi yang terjadi selama periode tersebut, sehingga penggunaan antibiotik terus-menerus selama 1-3 bulan setelah operasi sangat direkomendasikan (kekuatan rekomendasi: sangat merekomendasikan “melakukan”, kekuatan bukti: C) 4).
Dalam survei nasional infeksi bleb (104 mata), membandingkan kelompok penggunaan antibiotik jangka panjang dan kelompok non-penggunaan, hasilnya menunjukkan penundaan yang signifikan dalam timbulnya infeksi bleb 6).
Jika dinding bleb tipis dan terdapat rembesan aqueous humor saat mengangkat kelopak mata atas, atau gejala seperti penumpukan air mata saat bangun tidur, pertimbangkan secara aktif penggunaan salep mata antibiotik golongan fluoroquinolone sebelum tidur 4).
Dari 26 mata dalam kelompok penggunaan jangka panjang, bakteri resisten ditemukan pada 9 mata, tetapi 6 di antaranya adalah Staphylococcus epidermidis yang cenderung tidak menyebabkan endoftalmitis berat 4). Penggunaan antibiotik yang sembarangan juga harus dihindari dari segi ekonomi kesehatan.
Jika ditemukan kebocoran, faktor risiko terbesar infeksi bleb, diperlukan penanganan yang tepat.
Pedoman Praktik Glaukoma (Edisi ke-5) sangat merekomendasikan penggunaan antibiotik lanjutan selama 1-3 bulan pasca operasi (kekuatan bukti C)4). Setelah itu, berdasarkan faktor risiko seperti ada tidaknya kebocoran bleb, pertimbangkan penggunaan salep mata golongan new quinolone jangka panjang sebelum tidur. Ada laporan bahwa penggunaan jangka panjang secara signifikan menunda median onset infeksi dari 3,9 tahun pada kelompok non-pengguna menjadi 10,5 tahun pada kelompok salep6). Namun, hindari penggunaan sembarangan, dan putuskan kelanjutan dengan berkonsultasi dengan dokter yang merawat.
Patogenesis infeksi terkait bleb disebabkan oleh bleb yang terbentuk setelah operasi filtrasi glaukoma menjadi pintu masuk infeksi.
Pada trabekulektomi, aqueous humor dialirkan dari bawah flap sklera ke subkonjungtiva untuk membentuk bleb filtrasi. Jika dinding bleb ini menipis atau bocor, air mata atau bakteri normal di sekitar mata dapat masuk ke dalam mata.
Penggunaan antimetabolit (MMC dan 5-FU) meningkatkan risiko infeksi melalui mekanisme kompleks berikut:
Meskipun antimetabolit saat ini penting untuk menekan jaringan parut pada trabekulektomi, peningkatan risiko infeksi jangka panjang yang terkait dengan penggunaannya harus selalu dipertimbangkan.
Morfologi bleb berubah seiring waktu. Pada trabekulektomi, jaringan parut terbentuk di jaringan subkonjungtiva selama proses penyembuhan luka pascaoperasi. Penggunaan mitomisin C (MMC) menekan reaksi jaringan berlebihan dini dan meningkatkan kemungkinan mempertahankan bleb filtrasi jangka panjang, tetapi selama beberapa bulan pertama setelah operasi ketika jaringan parut berlangsung cepat, resistensi aliran flap sklera dan morfologi bleb berubah setiap saat. Jika manajemen yang tepat tidak dilakukan selama periode ini, penipisan dinding bleb cenderung berkembang.
Bleb iskemik tanpa vaskularisasi memiliki risiko kebocoran aqueous humor yang sangat tinggi. Bleb avaskular sering terjadi dengan teknik insisi dasar konjungtiva limbal, dan ini terkait dengan tingginya angka infeksi pada insisi dasar limbal (8% vs 0% pada insisi dasar forniks) 1). Kebocoran aqueous humor ketika dinding bleb semakin tipis, atau infeksi bleb ketika bakteri masuk ke dalam bleb, merupakan komplikasi jangka panjang yang perlu diwaspadai. Pada kasus oozing (rembesan aqueous humor), dilakukan observasi dengan kewaspadaan terhadap infeksi, tetapi kebocoran yang jelas merupakan indikasi untuk penanganan.
Virulensi bakteri penyebab berkorelasi dengan waktu onset 1). Pada tipe onset dini, bakteri virulensi rendah (stafilokokus koagulase-negatif) dominan, mirip dengan endoftalmitis pascaoperasi katarak, dan berasal dari flora normal air mata dan kelopak mata. Bakteri ini tidak menghasilkan eksotoksin, dan prognosis baik dapat diperoleh dengan terapi yang tepat.
Di sisi lain, pada tipe onset lambat, bakteri yang lebih virulen seperti Streptococcus (S. pneumoniae, grup S. viridans), Haemophilus influenzae, dan Serratia terlibat 1). Mereka unggul dalam produksi eksotoksin dan invasi jaringan, menyebabkan perjalanan klinis yang cepat dan prognosis visual yang buruk.
Kandarakis dkk. (2022) melakukan tinjauan komprehensif terhadap patogen blebitis yang dilaporkan dalam literatur dan mengidentifikasi lebih dari 100 mikroorganisme. Di antara kokus Gram-positif, spesies Streptococcus (sekitar 385 isolat) dan Staphylococcus (sekitar 296 isolat) mendominasi, sedangkan spesies Moraxella (sekitar 79 kasus) dan Haemophilus (sekitar 63 kasus) adalah yang utama di antara bakteri Gram-negatif 1).
Yang dkk. (2021) melaporkan seorang pria berusia 81 tahun yang mengalami blebitis akibat Capnocytophaga canimorsus 10 tahun setelah trabekulektomi. Pasien sering dijilat wajahnya oleh anjing peliharaannya, dan diduga bakteri mulut normal anjing masuk melalui bula. Prognosis visual yang baik (20/70) diperoleh dengan rekonstruksi trabekulektomi 2).
Dalam tinjauan Kandarakis dkk. (2022), mereka menunjukkan masalah tingginya tingkat negatif palsu kultur konvensional sebesar 21-86%. PCR real-time meningkatkan tingkat deteksi bakteri dari 47,6% menjadi 95,3%. Selain itu, metagenomik (sekuensing DNA throughput tinggi) diharapkan menjadi alat diagnostik generasi berikutnya untuk identifikasi mikroorganisme secara komprehensif 1).
Dalam tinjauan MIGS, diharapkan dapat mengurangi invasi dibandingkan operasi filtrasi konvensional dan mengurangi komplikasi pasca operasi yang serius. Namun, tergantung pada tekniknya, beberapa perangkat membentuk bula filtrasi, dan risiko infeksi perlu dievaluasi untuk setiap jenis operasi 3).
Laporan Yang dkk. (2021) tentang blebitis Capnocytophaga canimorsus menunjukkan bahwa kontak dengan hewan peliharaan dapat menjadi faktor risiko infeksi baru pada mata yang pernah menjalani operasi filtrasi. Sekuensing DNA memungkinkan identifikasi patogen yang sebelumnya sulit dikultur 2).
Dalam Pedoman Praktik Glaukoma (Edisi ke-5), ditunjukkan bahwa penggunaan antibiotik jangka panjang setelah operasi secara signifikan menunda timbulnya infeksi, tetapi belum ada konsensus mengenai obat, metode, dan durasi pemberian, dan disebutkan bahwa penelitian dengan tingkat bukti tinggi masih ditunggu 4). Seiring dengan perubahan flora bakteri konjungtiva dan munculnya bakteri resisten, pelaksanaan RCT jangka panjang merupakan isu penting di masa depan.
