Bleb İlişkili Enfeksiyon

Bir Bakışta Önemli Noktalar

Bleb ilişkili enfeksiyon (BRI), glokom filtrasyon cerrahisi sonrası ciddi bir komplikasyondur ve ameliyattan birkaç gün ila yıllar sonra ortaya çıkabilir
İki ana gruba ayrılır: blebit (enfeksiyonun bleb ile sınırlı kalması) ve bleb ilişkili endoftalmi (BAE: vitreusa yayılım)
Mitomisin C ile birlikte trabekülektomi sonrası 5 yıllık kümülatif insidans %2.2 olup, bunun %1.1’i endoftalmidir⁵⁾
En büyük risk faktörü blebden aköz sızıntısıdır ve enfeksiyon riskini 26 kat artırır¹⁾
Bleb duvarının incelmesi ve vaskülarizasyon kaybı aköz sızıntısı riskini artırır; her kontrolde Seidel testi ile sızıntı varlığı kontrol edilmelidir
Erken dönemde etken genellikle Staphylococcus epidermidis, geç dönemde ise Streptococcus ve Haemophilus influenzae’dır¹⁾
Blebitte agresif topikal antibiyotik tedavisi ile iyi görme prognozu elde edilirken, BAE’de tedaviye rağmen görme prognozu sıklıkla kötüdür

1. Bleb İlişkili Enfeksiyon Nedir?

Bleb ilişkili enfeksiyon (bleb-related infection: BRI), glokom filtrasyon cerrahisi (trabekülektomi gibi) sonrası bleb yoluyla bakteri girişiyle oluşan enfeksiyöz bir komplikasyondur. Enfeksiyonun bleb içinde sınırlı kalmasına blebit (blebitis), göz içine yayılmasına ise bleb ilişkili endoftalmi (bleb-associated endophthalmitis: BAE) denir ve klinik olarak bu iki durum ayrı ele alınır.

Blebit (blebitis): Enfeksiyonun bleb içi veya çevresiyle sınırlı olduğu durum. Hafif-orta derecede ön kamara reaksiyonu eşlik edebilir
Bleb ilişkili endoftalmi (BAE): Enfeksiyonun vitreusa yayıldığı durum. Görme prognozu belirgin şekilde kötüdür

Evreleme

Klinik evreleme olarak aşağıdaki aşamalar kullanılır¹⁾.

Evre I: Filtrablenin lokal inflamasyonu (blebit)
Evre II: Ön kamarada hücre, flare ve hipopiyon
Evre IIIa: Vitreus tutulumu. Fundus görülebilir
Evre IIIb: Vitreusta yoğun bulanıklık, fundus görülemez

Epidemiyoloji

Filtrasyon cerrahisi, diğer iç göz cerrahilerinden farklı olarak, sadece erken postoperatif dönemde değil, uzun süreli olarak da filtrablen enfeksiyonu riski taşır. Mitomisin C ile birlikte trabekülektomi yapılan hastalarda çok merkezli prospektif bir çalışmada (Collaborative Bleb-Related Infection Incidence and Treatment Study), postoperatif 5 yılda kümülatif filtrablen enfeksiyonu insidansı %2.2, bunun %1.1’i BAE olarak rapor edilmiştir ⁵⁾. Bu çalışma, Japon Glokom Derneği tarafından yürütülen ulusal düzeyde prospektif bir araştırmadır ve güvenilir veriler sağlar. Postoperatif 1 aydan sonra filtrablen ilişkili enfeksiyon sıklığı %0.97-5 arasında bildirilmiştir ⁴⁾ ve diğer iç göz cerrahilerinin geç enfeksiyonlarına kıyasla daha yüksektir. Glokom cerrahisi sonrası filtrablen enfeksiyonu genellikle ameliyattan yıllar sonra ortaya çıkar ve katarakt cerrahisi sonrasına göre daha yüksek insidansa sahiptir.

Oluşma zamanına göre, postoperatif 1 ay içinde erken başlangıçlı ve 1 aydan sonra geç başlangıçlı olarak ikiye ayrılır ¹⁾. Erken başlangıçlı tipte düşük virülanslı bakteriler (koagülaz negatif stafilokok) daha sık görülürken, geç başlangıçlı tipte yüksek virülanslı bakteriler (Streptokok türleri, Haemophilus influenzae) rol oynar ve prognoz daha kötüdür ¹⁾. Postoperatif erken dönemde filtrablen enfeksiyonu sıklığı %0.1-0.2 olup geç döneme göre daha düşüktür ⁴⁾. Filtrasyon cerrahisi geçiren hastalara geç enfeksiyon riski hakkında yeterli bilgi verilmeli ve kızarıklık, sulanma, bulanık görme, göz ağrısı gibi enfeksiyonu düşündüren semptomlar varsa derhal başvurmaları talimatı verilmelidir ⁴⁾.

Q Blebit ve filtrablen ilişkili endoftalmi arasındaki fark nedir?

Blebit, enfeksiyonun filtrablen içinde sınırlı olduğu bir durumdur ve uygun lokal tedavi ile iyi bir görme prognozu beklenir. Buna karşılık, filtrablen ilişkili endoftalmi (BAE), enfeksiyonun vitreusa yayıldığı bir durumdur ve agresif tedaviye rağmen görme prognozu genellikle kötüdür. Hipopiyon ve belirgin filtrablen enfeksiyonu varlığında, başka bir neden kanıtlanmadıkça endoftalmi olarak ele alınmalıdır ¹⁾.

2. Başlıca belirtiler ve klinik bulgular

Sarı-beyaz bulanık enfekte filtrablen (white-on-red)

J Ophthalmol. 2015;2015:923857. Figure 1. PMCID: PMC4606135. License: CC BY.

Hiperemik konjonktiva üzerinde sarı-beyaz bulanık filtrablen, bleb enfeksiyonunun karakteristik “white-on-red” görünümü. Bu görüntü, metnin “2. Başlıca belirtiler ve klinik bulgular” bölümünde ele alınan Evre I-II dış değerlendirmesine karşılık gelir.

Subjektif belirtiler

Göz ağrısı: Ani başlangıçlı. BAE’de daha şiddetli
Kızarıklık: Filtrablen çevresinden tüm konjonktivaya yayılır
Görme azalması: Blebitte hafif, BAE’de belirgin
Fotofobi (ışığa hassasiyet): Ön kamara inflamasyonuna bağlı
Çapaklanma ve göz yaşarması: Pürülan akıntı eşlik edebilir
Öncül belirtiler: Blefarit, kaş ağrısı, baş ağrısı, dış oküler inflamasyon hastaların %35’inde birkaç gün-hafta önce görülür¹⁾

Klinik bulgular

Evre I (Blebit)

«Kırmızı üzerinde beyaz (white-on-red)»: Hiperemik konjonktiva üzerinde sarı-beyaz bulanık bleb karakteristiktir.

Bleb bulanıklığı: Sarı-beyaz opak hale gelir.

Hafif ön kamara reaksiyonu: Hipopiyon eşlik edebilir veya etmeyebilir.

Evre II-III (BAE)

Belirgin konjonktival hiperemi: Evre I’den daha yaygın ve şiddetli.

Hipopiyon: Fibrin birikimi eşlik eder.

Vitreus bulanıklığı: Evre III’te ortaya çıkar. IIIb’de fundus görülemez.

Hipopiyon ve belirgin bleb enfeksiyonu varlığında, başka bir neden kanıtlanmadıkça endoftalmi olarak ele alınır¹⁾. Bleb sızıntısı sıklıkla görülür, ancak inflamatuar debris geçici olarak sızıntı bölgesini tıkayabilir.

Bleb görünüm değerlendirmesi (5 madde)

Filtrasyon cerrahisi sonrası filtrasyon fonksiyonunu tahmin etmek ve komplikasyonları erken tespit etmek için bleb her muayenede dikkatlice incelenmelidir. Yarık lamba mikroskobu ile aşağıdaki beş madde kontrol edilir.

Yaygınlık (genişlik): Diffüz blebler, lokalize olanlara göre daha iyi göz içi basınç düşürücü etkiye sahiptir. Korneaya doğru sarkan overhanging bleb görüşü engelleyebilir.
Yükseklik: Alçak, düz blebler zayıf filtrasyon fonksiyonunu gösterir.
Duvar kalınlığı: Antimetabolit kullanılan vakalarda bleb duvarının incelmesi sıktır. İnce blebler genellikle iyi göz içi basınç düşüşü sağlar ancak aköz sızıntısına yatkındır. İç boşluğu kalın bir zarla çevrili kapsüllenmiş bleb (encapsulated bleb) genellikle yetersiz göz içi basınç düşüşüne neden olur.
Damar dağılımı: Damarsız iskemik blebler yüksek aköz sızıntısı riski taşır.
Seidel testi: Bleb yüzeyi floresein kağıdı ile boyanır ve aköz sızıntısı olup olmadığı kontrol edilir. Detaylar «Tanı ve Test Yöntemleri» bölümünde yer almaktadır.

3. Nedenler ve Risk Faktörleri

Başlıca Risk Faktörleri

Bleb sızıntısı (en büyük risk faktörü): Enfeksiyon riskini 26 kat artırır¹⁾. Blebden aköz sızıntısı ana risk faktörüdür⁴⁾⁷⁾ ve geç sızıntı erken sızıntıdan daha risklidir¹⁾. Sızma (oozing) şeklinde aköz geliyorsa enfeksiyon açısından dikkatle izlenir, ancak belirgin kaçak (leak) prensip olarak tedavi gerektirir.
Antimetabolit (MMC, 5-FU) kullanımı: Goblet hücre azalmasına bağlı müsin üretiminde düşüş ve konjonktival savunma bariyerinde zayıflamaya yol açar. Bleb duvarında genel incelme ve damarsızlaşmayı hızlandırır; mitomisin C kullanımı 5 yıl sonra sızıntı riskini %15’e çıkarır¹¹⁾.
Bleb duvarında incelme ve damarsızlaşma: Antimetabolitlerle birlikte yapılan trabekülektomide sıktır. İnce duvarlı bleb aköz sızıntısına yatkındır ve sızıntı bleb enfeksiyonu için risk faktörüdür.
Alt kadran blebi: Gözyaşı havuzuna maruziyet ve üst göz kapağı korumasının olmaması nedeniyle enfeksiyon oranı artar. Üst kadrana (hasta-yılda %1.3) kıyasla alt kadranda %7.8/hasta-yıl¹⁾.
Limbus tabanlı konjonktival kesi (limbus-based): Forniks tabanlı kesiye göre daha yüksek enfeksiyon oranı (%8’e karşı %0)¹⁾. Damarsız bleb, limbus tabanlı kesi tekniğiyle daha sık oluşur.
Diğerleri: Konjonktivit, blefarit, üst solunum yolu enfeksiyonu, genç yaş, aksiyel miyopi, kronik antibiyotik kullanımı.

Etken Mikroorganizmalar

Etken mikroorganizma, başlangıç zamanına göre değişir. Literatürde 100’den fazla etken mikroorganizma bildirilmiştir ¹⁾.

Başlangıç zamanı	Başlıca etkenler	Özellik
Erken başlangıç	Koagülaz negatif stafilokok	Düşük virülans, nispeten iyi prognoz
Geç başlangıç	Streptokok, H. influenzae	Yüksek virülans, kötü prognoz

Gram pozitif koklar en yaygındır ve Streptococcus cinsi (yaklaşık 385 izolat) ile Staphylococcus cinsi (yaklaşık 296 izolat) başlıcalarıdır. Gram negatif bakterilerden Moraxella cinsi (yaklaşık 79 vaka) ve Haemophilus cinsi (yaklaşık 63 vaka) sıktır ¹⁾. Nadiren Capnocytophaga canimorsus gibi zoonotik enfeksiyonlar da bildirilmiştir ²⁾. İsveç’te yapılan retrospektif bir çalışma, trabekülektomi sonrası endoftalmi ve şiddetli blebit insidansını 1000 cerrahi başına 7,2 vaka olarak bildirmiştir ¹²⁾.

Q Filtrasyon blebi enfeksiyonu için en büyük risk faktörü nedir?

Filtrasyon blebinden aköz sızıntısı en büyük risk faktörüdür ve enfeksiyon riskini 26 kat artırır¹⁾. Antimetabolit kullanımı bleb duvarının incelmesine ve avasküler hale gelmesine yol açarak sızıntı riskini artırır. Özellikle duvarı ince ve damarlanması az olan iskemik bleblerde sızıntı daha kolay oluşur. Her muayenede Seidel testi ile sızıntı olup olmadığını kontrol etmek önemlidir.

4. Tanı ve Test Yöntemleri

Yarık Lamba Muayenesi

Bleb görünümünün gözlemlenmesi temeldir ve yukarıda belirtilen 5 madde (genişlik, yükseklik, duvar kalınlığı, damarlanma, Seidel testi) kontrol edilir.

Seidel Testi

Filtrasyon blebinden aköz sızıntısını doğrulamak için temel bir testtir.

Anestezik damlaya batırılmış floresein kağıdını bleb yüzeyine nazikçe uygulayın.
Mavi filtre altında blebin tamamını gözlemleyin.
Aköz sızıntısı varsa, aköz tarafından seyreltilmiş floreseinin aktığı görülür (Seidel testi pozitif).
Göz kapaklarını kapatıp açtıktan hemen sonra blebi birkaç saniye gözlemlemek tanıyı kolaylaştırır.
Sızıntının yeri ve yaygınlığının belirlenmesi de önemlidir.

Bleb Sınıflandırma Sistemleri

Görünüme dayalı bleb sınıflandırması için aşağıdaki yaygın yöntemler bulunmaktadır.

Moorfields bleb derecelendirme sistemi (MBGS) : Bleb morfolojisini standart bir şekilde değerlendiren sınıflandırma yöntemi ⁸⁾
Indiana bleb görünüm derecelendirme skalası (IBAGS) : Bleb görünümünü sistematik olarak derecelendiren sınıflandırma yöntemi ⁹⁾

Her ikisi de filtrasyon fonksiyonunun değerlendirilmesi ve enfeksiyon riskinin tahmin edilmesinde faydalıdır. Ön segment OCT kullanılarak bleb iç yapısı ve bleb duvar kalınlığı daha objektif olarak değerlendirilebilir ¹⁰⁾.

Mikrobiyolojik incelemeler

Konjonktival sürüntü ve kültür : Pürülan sekresyondan örnek alınır ve kanlı agar, çikolata agar, tiyoglikolat besiyeri gibi ortamlara ekilir ¹⁾
Ön kamara ve vitreus aspirasyonu : Evre II ve üzerinde zorunludur. Kültürle eş zamanlı olarak intravitreal antibiyotik enjeksiyonu yapılır
PCR : Kültürün negatiflik oranı %21-86 gibi yüksek olduğundan, PCR ile tamamlama faydalıdır. Tanı oranını %47,6’dan %95,3’e yükselttiği bildirilmiştir ¹⁾

Görüntüleme

B-scan ultrason : Evre IIIb’de fundus görülemediğinde vitreus bulanıklığı ve koroid kalınlaşması doğrulanır ¹⁾
Ön segment OCT : Bleb iç yapısının değerlendirilmesinde faydalıdır. Skleral flep açıklığı, bleb boşluğu ve mikrokistler gözlemlenebilir ¹⁰⁾

Ayırıcı tanı

Katarakt cerrahisi sonrası endoftalmi : Başlangıç zamanı ve cerrahi tipi farklıdır. Katarakt cerrahisi sonrası endoftalmi genellikle erken postoperatif dönemde (yaklaşık bir hafta) ortaya çıkarken, filtrasyon blebi ile ilişkili enfeksiyon sıklıkla cerrahiden yıllar sonra ortaya çıkar. Bleb enfeksiyonu bulgularının varlığı ayırt etmede kullanılır
Akut ön üveit : Bleb bulanıklığı ve çevrede belirgin hiperemi (beyaz-üzerinde-kırmızı) varlığı ayırıcı tanıda belirleyicidir. Enfeksiyöz olmayan üveitte blebin kendisi beyazlaşmaz
Kapsüllenmiş bleb : Cerrahiden birkaç hafta sonra ortaya çıkan enfeksiyöz olmayan bir komplikasyondur. Bleb boşluğu kalın bir zarla çevrilidir ve göz içi basıncı düşüşü yetersizdir, ancak enfeksiyon bulguları (beyaz-üzerinde-kırmızı) yoktur

5. Standart tedavi yöntemleri

Blebit Tedavisi (Evre I-II)

Vitreus yayılımı yoksa, agresif topikal antibiyotik tedavisi uygulanır. Enfeksiyon blebden ön kamaraya sınırlıysa, topikal ve sistemik antibiyotiklerle yönetilebilir.

Güçlendirilmiş damla rejimi: Vankomisin (25-50 mg/mL) veya sefazolin (50 mg/mL) ile tobramisin (14 mg/mL) 30 dakikada bir dönüşümlü olarak. 48 saat sonra yanıta göre azaltılır.
Alternatif rejim: 4. kuşak florokinolon (örn. moksifloksasin) saatte bir
Subkonjonktival enjeksiyon: Bleb enfeksiyonunun evresine göre subkonjonktival veya ön kamara içi antibiyotik enjeksiyonu yapılabilir

Klinik düzelmeden 24 saat sonra topikal steroid eklenmesi düşünülür, ancak prognozun kötüleştiğine dair raporlar nedeniyle dikkatli karar verilmelidir. Kültür sonuçlarına göre antibiyotik değiştirilir veya ayarlanır ve tedavi yanıtı dikkatle izlenir. Steroid kullanımına enfeksiyonun kontrol altına alındığı teyit edildikten sonra başlanır.

Bleb İlişkili Endoftalmi (BAE) Tedavisi

Vitreus ponksiyonu ile örnek alınmasıyla eş zamanlı olarak intravitreal antibiyotik enjeksiyonu yapılır.

İlaç	Doz	Açıklama
Vankomisin	1 mg/0.1 mL	Gram pozitif bakteri kapsamı
Seftazidim	2.25 mg/0.1 mL	Gram negatif bakteri kapsamı
Deksametazon	0.4 mg/0.1 mL	Yardımcı (inflamasyon baskılayıcı)

Enfeksiyon vitreus boşluğuna yayıldığında sıklıkla vitrektomi gerekir. Bazı raporlar vitrektominin (PPV) intravitreal enjeksiyona göre daha iyi görme prognozu sağladığını belirtirken, son veriler her iki yöntemin benzer prognoza sahip olduğunu göstermektedir. Enfeksiyon vitreus boşluğuna ulaştığında görme prognozu çok kötü olduğundan hızlı müdahale gereklidir. Endoftalmi Vitrektomi Çalışması’nın (EVS) katarakt cerrahisi sonrası endoftalmiyi incelediğini ve BRI/BAE’den hasta profili, etken organizma ve oluş mekanizması açısından farklı olduğunu unutmayın; bu nedenle EVS sonuçlarının doğrudan uygulanması uygun değildir. Özellikle BAE’de geç başlangıç ve yüksek virülanslı bakterilerin rol oynaması nedeniyle daha agresif vitrektomi endikasyonu düşünülmelidir.

Cerrahi sonrası enfeksiyonun önlenmesi

Glokom Klinik Kılavuzu (5. baskı) CQ6’da trabekülektomi sonrası antibiyotik kullanımı aşağıdaki şekilde önerilmektedir⁴⁾.

Cerrahi sonrası erken dönemde antibiyotik kullanımı

Profilaktik antibiyotik uygulaması önerilir, ancak hangi ilaç, yöntem ve süre konusunda fikir birliği yoktur⁴⁾. Çalışmaya katılan uzmanlar genellikle ameliyat sonrası 1-3 ay boyunca sürekli antibiyotik damlası kullanmış ve bu sürede cerrahi sonrası enfeksiyon görülmediğinden, ameliyat sonrası 1-3 ay sürekli antibiyotik kullanımı güçlü bir şekilde önerilmektedir (öneri gücü: ‘yapılması’ güçlü öneri, kanıt düzeyi: C)⁴⁾.

Cerrahi sonrası uzun süreli antibiyotik kullanımı

Ulusal düzeyde yapılan bir filtreleme bleb enfeksiyonu araştırmasında (104 göz), uzun süreli antibiyotik kullanan grup ile kullanmayan grup karşılaştırıldığında, uzun süreli kullanımın bleb enfeksiyonu gelişimini anlamlı şekilde geciktirdiği gösterilmiştir⁶⁾.

Kullanmayan grup: Enfeksiyon gelişim medyanı 3.9 yıl
Uzun süreli kullanım grubu: Enfeksiyon gelişim medyanı 6.4 yıl
Göz merhemi grubu: Enfeksiyon gelişim medyanı 10.5 yıl

Bleb duvarı inceyse, üst göz kapağı kaldırıldığında aköz sızıntısı varsa veya uyanınca gözde yaş birikmesi gibi belirtiler varsa, yatmadan önce yeni kinolon grubu antibiyotik göz merhemi kullanımı aktif olarak düşünülmelidir⁴⁾.

Uzun süreli kullanım grubundaki 26 gözün 9’unda dirençli bakteri tespit edilmiş olup, bunların 6’sı endoftalmiye neden olma olasılığı daha düşük olan Staphylococcus epidermidis idi⁴⁾. Antibiyotiklerin gelişigüzel kullanımı sağlık ekonomisi açısından da kaçınılmalıdır.

Filtrasyon sızıntısının yönetimi

Filtrasyon enfeksiyonu için en büyük risk faktörü olan sızıntı tespit edildiğinde uygun yönetim gereklidir.

Konservatif tedavi: Bandaj kontakt lens, kompresyon sütürü, siyanoakrilat doku yapıştırıcısı, kompresyon göz bandı
Oto kan enjeksiyonu: Oto kanın filtrasyon içine ve çevresine enjekte edilmesi yöntemi. Ani göz içi basınç yükselmesine neden olabilir.
Cerrahi tedavi: Konjonktiva ilerletme (başarı oranı %100), amniyon membran transplantasyonu (başarı oranı %45). Enfeksiyon riski yüksekse veya hipotoni düzelmiyorsa, serbest konjonktiva grefti veya üstten pediküllü konjonktiva flebi ile filtrasyon rekonstrüksiyonu endikedir. Uzun vadede bleb morfolojisinin yeniden değerlendirilmesi ve göz içi basınç yönetimi eş zamanlı olarak yapılmalıdır¹¹⁾

Q Glokom cerrahisinden sonra ne kadar süre antibiyotik kullanılmalıdır?

Glokom tanı ve tedavi kılavuzu (5. baskı), ameliyat sonrası 1-3 ay süreyle antibiyotik kullanımını güçlü bir şekilde önermektedir (kanıt düzeyi C)⁴⁾. Daha sonra, filtrasyon sızıntısı gibi enfeksiyon riskine göre uzun süreli gece yatmadan önce kinolon göz merhemi kullanımı düşünülmelidir. Uzun süreli kullanımın enfeksiyon gelişme medyan süresini kullanmayan grupta 3.9 yıldan merhem grubunda 10.5 yıla anlamlı şekilde geciktirdiği bildirilmiştir⁶⁾. Ancak gelişigüzel kullanımdan kaçınılmalı ve devam kararı doktorla görüşülerek verilmelidir.

6. Patofizyoloji ve ayrıntılı oluşum mekanizması

Filtrasyon ilişkili enfeksiyonun patofizyolojisi, glokom filtrasyon cerrahisi ile oluşturulan filtrasyonun enfeksiyon için bir giriş kapısı olmasından kaynaklanır.

Enfeksiyon oluşum mekanizması

Trabekülektomide, aköz hümör skleral flebin altından konjonktiva altına yönlendirilerek bir filtrasyon blebi oluşturulur. Bu bleb duvarı incelir veya sızıntı yaparsa, gözyaşı ve göz çevresindeki normal flora bakterileri göz içine girebilir.

Antimetabolit ilaçların (MMC ve 5-FU) kullanımı, aşağıdaki karmaşık mekanizmalarla enfeksiyon riskini artırır:

Konjonktivadaki goblet hücre sayısını azaltarak müsin üretimini düşürür ve gözyaşının savunma işlevini zayıflatır
Konjonktivada genel incelme ve vaskülarizasyon kaybını teşvik ederek bleb duvarının mekanik dayanıklılığını azaltır
Fiziksel ve immünolojik savunma bariyerini zayıflatarak bakterilerin konjonktiva yüzeyinden göz içine girişini kolaylaştırır
Fibroblast proliferasyonunu inhibe ederek yara iyileşmesini geciktirir ve konjonktiva epitelinin onarım kapasitesini azaltır

Antimetabolit ilaçlar günümüz trabekülektomisinde skar oluşumunu önlemede vazgeçilmezdir, ancak kullanımlarına bağlı uzun dönem enfeksiyon riskindeki artış her zaman akılda tutulmalıdır.

Bleb duvarının zayıflaması ve sızıntı

Bleb morfolojisi zamanla değişir. Trabekülektomide, postoperatif yara iyileşmesi sürecinde konjonktiva altı dokusunda skar oluşur. Mitomisin C (MMC) kullanımı erken dönem aşırı doku reaksiyonunu baskılar ve filtrasyon blebinin uzun süreli korunma olasılığını artırır, ancak skar oluşumunun hızlı ilerlediği postoperatif ilk birkaç ayda skleral flep çıkış direnci ve bleb morfolojisi sürekli değişir. Bu dönemde uygun yönetim sağlanmazsa, bleb duvarında incelme kolayca ilerler.

Vaskülarizasyonu olmayan iskemik blebler, aköz hümör sızıntısı riski açısından özellikle yüksektir. Avasküler blebler daha çok limbal tabanlı konjonktiva kesisi tekniğiyle oluşur ve bu durum, limbal tabanlı kesilerdeki yüksek enfeksiyon oranıyla (%8’e karşı forniks tabanlıda %0) ¹⁾ ilişkilidir. Bleb duvarının giderek incelip aköz hümör sızıntısına yol açması (aköz sızıntı) veya bleb içine bakteri girişi (bleb enfeksiyonu) uzun dönem komplikasyonlar olarak dikkat gerektirir. Sızıntının yavaş olduğu (oozing) durumlarda enfeksiyon açısından dikkatle izlem yapılır, ancak belirgin sızıntı tedavi endikasyonudur.

Patojen ve hastalık evresi ilişkisi

Patojenlerin virülansı, başlangıç zamanı ile ilişkilidir ¹⁾. Erken başlangıçlı tip, katarakt cerrahisi sonrası endoftalmitte olduğu gibi düşük virülanslı bakteriler (koagülaz negatif stafilokoklar) tarafından oluşturulur ve gözyaşı ile göz kapağı normal florasından kaynaklanır. Bu bakteriler ekzotoksin üretmez ve uygun tedavi ile iyi prognoz elde edilir.

Öte yandan, geç başlangıçlı tipte Streptococcus (S. pneumoniae, S. viridans grubu), Haemophilus influenzae ve Serratia gibi daha virülan bakteriler rol oynar ¹⁾. Ekzotoksin üretimi ve doku invazyonu açısından üstündürler ve hızlı klinik seyir ile kötü görme prognozuna yol açarlar.

Kandarakis ve ark. (2022), literatürde bildirilen BRI etkenlerini kapsamlı bir şekilde inceleyerek 100’den fazla mikroorganizma tanımladı. Gram pozitif koklarda Streptococcus cinsi (yaklaşık 385 izolat) ve Staphylococcus cinsi (yaklaşık 296 izolat) ezici çoğunluktayken, gram negatif bakterilerde Moraxella cinsi (yaklaşık 79 vaka) ve Haemophilus cinsi (yaklaşık 63 vaka) başlıcalardı ¹⁾.

Yang ve ark. (2021), trabekülektomiden 10 yıl sonra Capnocytophaga canimorsus’a bağlı blebit gelişen 81 yaşında bir erkek hasta bildirdi. Hasta, köpeği tarafından günlük olarak yüzünün yalanmasına maruz kalıyordu ve köpeğin ağız florasındaki bakterilerin filtrasyon blebi yoluyla enfeksiyona neden olduğu düşünüldü. Trabekülektomi revizyonu ile iyi bir görme prognozu (20/70) elde edildi ²⁾.

7. Güncel Araştırmalar ve Gelecek Perspektifleri (Araştırma Aşamasındaki Raporlar)

Moleküler Tanı Teknolojilerindeki Gelişmeler

Kandarakis ve ark. (2022) incelemesi, geleneksel kültürde negatiflik oranının %21-86 gibi yüksek olduğu sorununa dikkat çekmektedir. Gerçek zamanlı PCR, bakteri tespit oranını %47,6’dan %95,3’e yükseltmektedir. Ayrıca, metagenomik (yüksek verimli DNA dizileme) ile kapsamlı mikroorganizma tanımlamasının bir sonraki nesil tanı yöntemi olarak umut vaat ettiği belirtilmektedir ¹⁾.

Minimal İnvaziv Glokom Cerrahisi (MIGS) ile Enfeksiyon Riskinin Azaltılması

MIGS derlemelerinde, geleneksel filtrasyon cerrahisine göre daha az invaziv olduğu ve ciddi postoperatif komplikasyonları azaltmasının beklendiği belirtilmektedir. Ancak bazı tekniklerde filtrasyon blebi oluşturan cihazlar kullanıldığından, enfeksiyon riskinin her cerrahi türü için ayrı ayrı değerlendirilmesi gerekmektedir ³⁾.

Nadir Patojenlerle Başa Çıkma

Yang ve ark. (2021) tarafından bildirilen Capnocytophaga canimorsus blebit vakası, evcil hayvanlarla temasın filtrasyon cerrahisi geçirmiş gözlerde yeni bir enfeksiyon risk faktörü olabileceğini göstermiştir. DNA dizileme sayesinde, geleneksel kültürde zor tespit edilen patojenlerin tanımlanması mümkün hale gelmiştir ²⁾.

Postoperatif Antibiyotik Kullanımında Gelecekteki Zorluklar

Glokom Klinik Kılavuzu (5. baskı), postoperatif antibiyotiklerin uzun süreli kullanımının enfeksiyon gelişimini anlamlı şekilde geciktirdiğini göstermekle birlikte, hangi ilaç, yöntem ve sürenin kullanılacağı konusunda fikir birliği olmadığını ve yüksek kanıt düzeyine sahip çalışmaların beklendiğini belirtmektedir ⁴⁾. Konjonktival bakteri florasındaki değişiklikler ve dirençli bakteri ortaya çıkışı ile birlikte, uzun vadeli randomize kontrollü çalışmaların yapılması gelecekteki önemli bir konudur.

8. Kaynaklar

Kandarakis SA, Doumazos L, Mitsopoulou D, et al. A Review on Pathogens and Necessary Diagnostic Work for Bleb-Related Infections (BRIs). Diagnostics. 2022;12(9):2075.
Yang MC, Ling J, Mosaed S. Capnocytophaga canimorsus blebitis: case report and review of literature. BMC Ophthalmol. 2021;21:59.
Balas M, Mathew DJ, Bicket AK. Minimally Invasive Glaucoma Surgery: A Review of the Literature. Vision (Basel). 2023;7(3):54. doi:10.3390/vision7030054. PMID: 37606500.
日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン（第5版）. 日眼会誌. 2022;126(2):85-177.
Yamamoto T, Sawada A, Mayama C, et al. The 5-year incidence of bleb-related infection and its risk factors after filtering surgeries with adjunctive mitomycin C: collaborative bleb-related infection incidence and treatment study 2. Ophthalmology. 2014;121:1001-1006. doi:10.1016/j.ophtha.2013.11.001. PMID: 24491639.
Sagara H, Yamamoto T, Imaizumi K, Sekiryu T. Impact of topically administered steroids, antibiotics, and sodium hyaluronate on bleb-related infection onset: the Japan Glaucoma Society survey of bleb-related infection report 4. J Ophthalmol. 2017;2017:7062565. doi:10.1155/2017/7062565. PMID: 29138694. PMCID: PMC5613473.
Yamamoto T, Kuwayama Y, Kano K, et al. Clinical features of bleb-related infection: a 5-year survey in Japan. Acta Ophthalmol. 2013;91(7):619-624. doi:10.1111/j.1755-3768.2012.02480.x. PMID: 22883301.
Wells AP, Ashraff NN, Hall RC, et al. Comparison of two clinical bleb grading systems. Ophthalmology. 2006;113(1):77-83. doi:10.1016/j.ophtha.2005.06.037. PMID: 16389104.
Cantor LB, Mantravadi AV, WuDunn D, et al. Indiana Bleb Appearance Grading Scale. J Glaucoma. 2003;12(5):266-271. doi:10.1097/00134372-200310000-00012. PMID: 14520142.
Kojima S, Inoue T, Kawaji T, Tanihara H. Filtration bleb revision guided by 3-dimensional anterior segment optical coherence tomography. J Glaucoma. 2014;23(5):312-315. doi:10.1097/IJG.0b013e3182741ee6. PMID: 23377583.
Kim EA, Law SK, Coleman AL, et al. Long-Term Bleb-Related Infections After Trabeculectomy: Incidence, Risk Factors, and Influence of Bleb Revision. Am J Ophthalmol. 2015;159(6):1082-1091. doi:10.1016/j.ajo.2015.03.001. PMID: 25748577.
Wallin Ö, Al-ahramy AM, Lundström M, Montan P. Endophthalmitis and severe blebitis following trabeculectomy: epidemiology and risk factors; a single-centre retrospective study. Acta Ophthalmol. 2014;92(5):426-431. doi:10.1111/aos.12257. PMID: 24020653.