L’infezione correlata alla bolla filtrante (bleb-related infection: BRI) è una complicanza infettiva che si verifica dopo chirurgia filtrante per glaucoma (trabeculectomia, ecc.) a causa dell’ingresso di batteri attraverso la bolla filtrante. Se l’infezione è limitata alla bolla si parla di blebite (blebitis), se si diffonde all’interno dell’occhio si parla di endoftalmite correlata alla bolla (bleb-associated endophthalmitis: BAE).
Come classificazione clinica degli stadi vengono utilizzati i seguenti stadi 1).
La chirurgia filtrante, a differenza di altre chirurgie intraoculari, comporta un rischio di infezione della bolla non solo nel periodo postoperatorio precoce ma anche a lungo termine. In uno studio prospettico multicentrico (Collaborative Bleb-Related Infection Incidence and Treatment Study) sulla trabeculectomia con mitomicina C, l’incidenza cumulativa di infezioni della bolla a 5 anni è stata del 2,2%, di cui l’1,1% di endoftalmiti correlate alla bolla (BAE)5). Questo studio, condotto a livello nazionale dalla Società Giapponese del Glaucoma, fornisce dati affidabili. La frequenza delle infezioni correlate alla bolla dopo il primo mese postoperatorio è riportata tra lo 0,97% e il 5%4), superiore rispetto alle infezioni tardive dopo altre chirurgie intraoculari. Le infezioni della bolla dopo chirurgia del glaucoma si verificano spesso diversi anni dopo l’intervento e hanno un’incidenza maggiore rispetto a quelle dopo chirurgia della cataratta.
In base al momento di insorgenza, si distinguono forme precoci (entro il primo mese) e forme tardive (dopo il primo mese)1). Le forme precoci sono spesso causate da batteri a bassa virulenza (stafilococchi coagulasi-negativi), mentre le forme tardive sono associate a batteri ad alta virulenza (streptococchi, Haemophilus influenzae) e hanno una prognosi peggiore1). La frequenza delle infezioni precoci della bolla è dello 0,1-0,2%, inferiore a quella delle infezioni tardive4). È importante informare adeguatamente i pazienti sottoposti a chirurgia filtrante del rischio di infezione tardiva e istruirli a recarsi immediatamente in ospedale in caso di sintomi suggestivi di infezione come arrossamento, lacrimazione, visione offuscata o dolore oculare4).
La blebite è un’infezione limitata alla bolla, per la quale con un adeguato trattamento locale si può prevedere una buona prognosi visiva. L’endoftalmite correlata alla bolla (BAE), invece, è un’infezione che si estende al vitreo e, nonostante un trattamento aggressivo, la prognosi visiva è spesso sfavorevole. In presenza di ipopion e di una chiara infezione della bolla, se non viene dimostrata un’altra causa, va trattata come un’endoftalmite1).
Stadio I (blebite)
«Bianco su rosso (white-on-red)» : caratteristica è una bolla filtrante giallo-biancastra opaca su congiuntiva iperemica.
Opacizzazione della bolla filtrante : diventa giallo-biancastra e opaca.
Lieve reazione della camera anteriore : può essere con o senza ipopion.
Stadio II-III (BAE)
Iperemia congiuntivale marcata : più estesa e intensa rispetto allo stadio I.
Ipopion : con precipitati di fibrina.
Opacità vitreale : compare nello stadio III. Nello stadio IIIb il fondo non è visualizzabile.
In presenza di ipopion e chiara infezione della bolla, trattare come endoftalmite a meno che non sia dimostrata un’altra causa1). Spesso si osserva una perdita della bolla filtrante, ma detriti infiammatori possono occludere temporaneamente il sito di perdita.
Per prevedere la funzione filtrante dopo un intervento di chirurgia filtrante e per la diagnosi precoce delle complicanze, è necessario osservare attentamente la bolla filtrante ad ogni visita. Con l’esame con lampada a fessura si verificano i seguenti cinque elementi.
Gli agenti patogeni variano a seconda del momento di insorgenza. In letteratura sono stati segnalati oltre 100 microrganismi patogeni 1).
| Momento di insorgenza | Principali agenti patogeni | Caratteristiche |
|---|---|---|
| Insorgenza precoce | Stafilococchi coagulasi-negativi | Bassa virulenza, prognosi relativamente buona |
| Insorgenza tardiva | Streptococchi, H. influenzae | Alta virulenza, prognosi sfavorevole |
I cocchi Gram-positivi sono i più comuni, principalmente i generi Streptococcus (circa 385 isolati) e Staphylococcus (circa 296 isolati). Tra i batteri Gram-negativi, i generi Moraxella (circa 79 casi) e Haemophilus (circa 63 casi) sono frequenti 1). Raramente sono state segnalate anche zoonosi come Capnocytophaga canimorsus 2). Uno studio retrospettivo svedese ha riportato un’incidenza di endoftalmite e blebite grave dopo trabeculectomia di 7,2 per 1000 interventi 12).
La fuoriuscita di umore acqueo dalla bolla filtrante è il principale fattore di rischio, aumentando il rischio di infezione di 26 volte 1). L’uso di antimetaboliti assottiglia e avascolarizza la parete della bolla, aumentando il rischio di perdite. Le bolle ischemiche, con parete sottile e scarsa vascolarizzazione, sono particolarmente soggette a perdite. È importante verificare la presenza di perdite a ogni visita con il test di Seidel.
L’osservazione dell’aspetto della bolla è fondamentale; verificare i 5 elementi sopra menzionati (estensione, altezza, spessore della parete, vascolarizzazione, test di Seidel).
È un esame di base per confermare la fuoriuscita di umore acqueo dalla bolla filtrante.
I seguenti sono i principali metodi di classificazione delle bolle in base all’aspetto.
Entrambi sono utili per valutare la funzione filtrante e prevedere il rischio di infezione. L’uso combinato con l’OCT del segmento anteriore consente una valutazione più obiettiva della struttura interna della bleb e dello spessore della sua parete10).
In assenza di coinvolgimento del vitreo, si esegue una terapia antibiotica locale aggressiva. Se l’infezione rimane confinata alla bolla filtrante e alla camera anteriore, può essere gestita con antibiotici locali e sistemici.
L’aggiunta di steroidi topici può essere considerata 24 ore dopo il miglioramento clinico, ma richiede una decisione prudente a causa di segnalazioni di prognosi peggiore. Modificare o aggiustare gli antibiotici in base ai risultati della coltura e monitorare attentamente la risposta al trattamento. Iniziare gli steroidi solo dopo aver confermato il controllo dell’infezione.
Eseguire una puntura del vitreo per il prelievo del campione e contemporaneamente un’iniezione intravitreale di antibiotici.
| Farmaco | Dose | Note |
|---|---|---|
| Vancomicina | 1 mg/0,1 mL | Copertura per Gram-positivi |
| Ceftazidima | 2,25 mg/0,1 mL | Copertura per Gram-negativi |
| Desametasone | 0,4 mg/0,1 mL | Adiuvante (soppressione dell’infiammazione) |
Quando l’infezione si estende alla cavità vitreale, spesso è necessaria la vitrectomia. Alcuni studi riportano che la vitrectomia (PPV) offre una prognosi visiva migliore rispetto all’iniezione intravitreale, mentre dati recenti mostrano una prognosi simile tra le due. Poiché la prognosi visiva è molto sfavorevole quando l’infezione raggiunge la cavità vitreale, è necessario un intervento rapido. Lo studio Endophthalmitis Vitrectomy Study (EVS) riguardava l’endoftalmite post-cataratta, con profilo del paziente, agenti patogeni e meccanismo di insorgenza diversi dalla BRI/BAE; pertanto, non è appropriato applicare direttamente i risultati dell’EVS. In particolare, nella BAE si verificano spesso insorgenza tardiva e batteri altamente virulenti, quindi si dovrebbe considerare un’indicazione più ampia per la vitrectomia.
Nella linea guida per la pratica clinica del glaucoma (5a edizione), il CQ6 raccomanda quanto segue riguardo all’uso di antibiotici dopo trabeculectomia 4).
La somministrazione profilattica di antibiotici è raccomandata, ma non esiste consenso sul farmaco, sul metodo o sulla durata 4). Gli specialisti che hanno partecipato allo studio hanno generalmente continuato l’instillazione di antibiotici per 1-3 mesi dopo l’intervento e, poiché in quel periodo non si sono verificate infezioni postoperatorie, l’uso continuo di antibiotici per 1-3 mesi dopo l’intervento è fortemente raccomandato (forza della raccomandazione: fortemente raccomandato di ‘fare’, forza dell’evidenza: C) 4).
Un’indagine nazionale sulle infezioni delle bolle filtranti (104 occhi) ha confrontato un gruppo con uso a lungo termine di antibiotici con un gruppo senza uso e ha mostrato che l’uso a lungo termine ritardava significativamente l’insorgenza dell’infezione della bolla filtrante 6).
Se la parete della bolla filtrante è sottile e si verifica trasudazione di umore acqueo durante l’elevazione della palpebra superiore, o se sono presenti sintomi soggettivi come accumulo di lacrime al risveglio, si deve considerare attivamente l’instillazione di un unguento oftalmico antibiotico a base di nuovi chinoloni prima di coricarsi 4).
Batteri resistenti sono stati osservati in 9 dei 26 occhi del gruppo con uso a lungo termine, ma 6 di questi erano Staphylococcus epidermidis, che ha meno probabilità di causare endoftalmite grave 4). L’uso indiscriminato di antibiotici dovrebbe essere evitato anche dal punto di vista economico-sanitario.
In caso di perdita, che è il principale fattore di rischio per l’infezione della bolla filtrante, è necessaria una gestione appropriata.
Le linee guida cliniche per il glaucoma (5a edizione) raccomandano fortemente la continuazione degli antibiotici per 1-3 mesi dopo l’intervento (forza dell’evidenza C) 4). Successivamente, in base al rischio di infezione come la presenza di perdita della bolla, si deve considerare l’uso a lungo termine di un unguento oftalmico a base di nuovi chinoloni prima di coricarsi. È stato riportato che l’uso a lungo termine ritarda significativamente l’insorgenza dell’infezione, con una mediana di 3,9 anni nel gruppo non trattato a 10,5 anni nel gruppo con unguento 6). Tuttavia, si deve evitare un uso indiscriminato e la decisione di continuare deve essere presa in consultazione con il medico curante.
La patologia delle infezioni associate alla bolla filtrante deriva dal fatto che la bolla filtrante formata dalla chirurgia filtrante del glaucoma diventa una porta d’ingresso per l’infezione.
Nella trabeculectomia, l’umore acqueo viene drenato al di sotto del lembo sclerale nello spazio sottocongiuntivale per formare una bolla filtrante. Se la parete di questa bolla si assottiglia o perde, le lacrime o i batteri commensali perioculari possono penetrare nell’occhio.
L’uso di antimetaboliti (MMC, 5-FU) aumenta il rischio di infezione attraverso molteplici meccanismi combinati.
Gli antimetaboliti sono indispensabili nella trabeculectomia moderna per inibire la cicatrizzazione, ma è necessario tenere sempre presente l’aumento del rischio infettivo a lungo termine associato al loro uso.
La morfologia della bolla cambia nel tempo. Dopo una trabeculectomia, nel processo di guarigione della ferita si forma una cicatrice nel tessuto sottocongiuntivale. L’uso concomitante di mitomicina C (MMC) sopprime l’eccessiva reazione tissutale precoce e aumenta la probabilità di mantenere a lungo termine la bolla filtrante. Tuttavia, nei primi mesi post-operatori, quando la formazione di cicatrici progredisce rapidamente, la resistenza al deflusso del lembo sclerale e la morfologia della bolla cambiano continuamente. Se in questo periodo non viene effettuata una gestione adeguata, l’assottigliamento della parete della bolla tende a progredire.
Le bolle ischemiche avascolari presentano un rischio particolarmente elevato di perdita di umore acqueo. Le bolle avascolari si verificano più frequentemente con la tecnica di incisione congiuntivale a base limbare, e questo è correlato all’alto tasso di infezione dell’incisione a base limbare (8% vs 0% per l’incisione a base forniceale) 1). L’assottigliamento progressivo della parete della bolla con perdita di umore acqueo (oozing) o l’ingresso di batteri nella bolla (infezione della bolla filtrante) sono complicanze a lungo termine che richiedono attenzione. In caso di oozing (stillicidio), si osserva con cautela per l’infezione, mentre una perdita franca è indicazione al trattamento.
La virulenza degli agenti patogeni è correlata al momento dell’insorgenza 1). Le forme precoci sono causate principalmente da batteri a bassa virulenza (stafilococchi coagulasi-negativi), simili a quelli dell’endoftalmite post-cataratta, derivanti dalla flora commensale delle lacrime e delle palpebre. Questi batteri non producono esotossine e un trattamento appropriato porta a una buona prognosi.
D’altra parte, le forme tardive coinvolgono batteri più virulenti come streptococchi (S. pneumoniae, gruppo S. viridans), Haemophilus influenzae e Serratia spp. 1). Essi sono caratterizzati da produzione di esotossine e elevata capacità di invasione tissutale, portando a un decorso clinico rapido e a una prognosi visiva sfavorevole.
Kandarakis et al. (2022) hanno esaminato in modo esaustivo gli agenti patogeni della BRI riportati in letteratura e hanno identificato oltre 100 microrganismi. Tra i cocchi Gram-positivi, i generi Streptococcus (circa 385 isolati) e Staphylococcus (circa 296 isolati) erano di gran lunga i più frequenti, mentre tra i batteri Gram-negativi, i generi Moraxella (circa 79 casi) e Haemophilus (circa 63 casi) erano i principali1).
Yang et al. (2021) hanno riportato il caso di un uomo di 81 anni che ha sviluppato una blebite da Capnocytophaga canimorsus 10 anni dopo una trabeculectomia. Il paziente veniva leccato quotidianamente sul viso dal suo cane e si è ritenuto che i batteri commensali del cavo orale del cane avessero infettato la bolla filtrante. La ricostruzione della trabeculectomia ha permesso di ottenere una buona prognosi visiva (20/70)2).
La revisione di Kandarakis et al. (2022) evidenzia il problema dell’alto tasso di negatività della coltura convenzionale, compreso tra il 21% e l’86%. La PCR in tempo reale migliora il tasso di rilevamento batterico dal 47,6% al 95,3%. Inoltre, la metagenomica (sequenziamento del DNA ad alto rendimento) per l’identificazione completa dei microrganismi è attesa come la prossima generazione di metodi diagnostici1).
Le revisioni sulla MIGS indicano che questa dovrebbe ridurre l’invasività rispetto alla chirurgia filtrante convenzionale e diminuire le complicanze postoperatorie gravi. Tuttavia, alcune tecniche utilizzano dispositivi che formano una bolla filtrante, pertanto il rischio infettivo deve essere valutato per ogni tipo di intervento3).
Il rapporto di Yang et al. (2021) sulla blebite da Capnocytophaga canimorsus ha mostrato che il contatto con animali domestici può costituire un nuovo fattore di rischio per infezioni in occhi con precedente chirurgia filtrante. Il sequenziamento del DNA ora consente di identificare patogeni precedentemente difficili da coltivare2).
Le linee guida per il trattamento del glaucoma (5a edizione) indicano che l’uso a lungo termine di antibiotici postoperatori ritarda significativamente l’insorgenza dell’infezione, ma non è stato raggiunto un consenso riguardo al farmaco, al metodo e alla durata, e sono attesi studi con un alto livello di evidenza4). Insieme ai problemi di alterazione della flora congiuntivale e di comparsa di batteri resistenti, la conduzione di studi randomizzati controllati a lungo termine rappresenta una sfida importante per il futuro.
