Laser ad argon (più comune)
Dimensione spot: 50–200 μm
Potenza: 100–300 mW (bassa potenza se congiuntiva sottile)1)
Tempo di irradiazione: 0,1–0,2 secondi1)
Numero di irradiazioni: 1–2 colpi per tagliare
Laser Suture Lysis dopo trabeculectomia
1. Cos’è la lisi delle suture laser?
Sezione intitolata “1. Cos’è la lisi delle suture laser?”La lisi delle suture laser (laser suture lysis: LSL) è una procedura che prevede l’irradiazione laser per via transcongiuntivale dopo trabeculectomia per tagliare le suture in nylon del lembo sclerale1). Riportata da Lieberman, Hoskins e Migliazzo, questa tecnica utilizza una lente a contatto compressiva per visualizzare le suture e tagliarle con il laser.
Nella trabeculectomia, il lembo sclerale viene suturato strettamente per prevenire un’eccessiva filtrazione precoce e ipotonia postoperatoria. Successivamente, in base alla pressione intraoculare postoperatoria, la LSL aumenta gradualmente il flusso di filtrazione per raggiungere la pressione intraoculare target1). L’uso concomitante di mitomicina C (MMC) o 5-fluorouracile (5-FU) ha migliorato il tasso di successo chirurgico, ma ha anche aumentato l’incidenza di ipotonia postoperatoria, rendendo ancora più importante la sutura stretta in previsione della LSL.
2. Indicazioni e controindicazioni
Sezione intitolata “2. Indicazioni e controindicazioni”Indicazioni
Sezione intitolata “Indicazioni”La LSL viene eseguita quando il flusso di filtrazione dell’umore acqueo è ritenuto insufficiente1). Le condizioni specifiche sono:
- La pressione intraoculare non diminuisce sufficientemente nonostante il massaggio oculare
- La bolla di filtrazione è bassa, non funzionante o insufficiente
- È necessario aumentare il deflusso dell’umore acqueo nel primo periodo postoperatorio2)
Controindicazioni
Sezione intitolata “Controindicazioni”Non ci sono controindicazioni assolute, ma è preferibile evitare nelle seguenti condizioni:
- Quando la capsula di Tenone è ispessita e infiammata
- Quando c’è un’emorragia sottocongiuntivale nel sito di trabeculectomia
- Quando la congiuntiva è colorata con fluoresceina (ciò limita la trasmissione del laser ad argon e comporta il rischio di ustione congiuntivale)
Q
In quali casi si esegue la lisi laser delle suture?
A
Viene eseguita quando la pressione intraoculare dopo trabeculectomia è superiore al target e il massaggio oculare non produce una riduzione sufficiente. Tagliando le suture del lembo sclerale una per una, si aumenta gradualmente il deflusso dell’umore acqueo e si regola la pressione entro l’intervallo target. È una procedura semplice eseguibile in ambulatorio sotto anestesia topica.
3. Lenti utilizzate e tecnica
Sezione intitolata “3. Lenti utilizzate e tecnica”Lenti utilizzate
Sezione intitolata “Lenti utilizzate”Tutte le lenti vengono utilizzate per comprimere la congiuntiva, provocare ischemia e migliorare la visibilità delle suture.
| Nome della lente | Caratteristiche |
|---|---|
| Hoskins | La più comune. Ingrandimento 1,2x |
| Blumenthal | Compressione mirata con protuberanza. Ingrandimento 2-3x |
| Mandell-Corn | Ingrandimento 1,32x |
Se la congiuntiva è sottile, comprimere con una lente di Hoskins. Se la capsula di Tenone è spessa e difficile da visualizzare, comprimere localmente con una lente di Blumenthal per visualizzarla.
Tecnica
Sezione intitolata “Tecnica”- Somministrare anestesia topica
- In caso di iperemia congiuntivale, utilizzare fenilefrina al 2,5% per vasocostrizione
- Far guardare il paziente in basso e sollevare la palpebra superiore
- Posizionare la lente da taglio direttamente sopra la sutura per comprimere e ischemizzare la congiuntiva
- Visualizzare la sutura e applicare il laser
- Tagliare una sutura alla volta. Iniziare dalla sutura più vicina al limbo e lasciare la più distale per ultima
Dopo il taglio, misurare la pressione intraoculare e valutare la bolla filtrante1). Se l’effetto è insufficiente, aggiungere un massaggio oculare con la stessa lente.
Impostazioni laser
Sezione intitolata “Impostazioni laser”Altri laser
Laser Nd:YAG: 1064 nm o 532 nm
Laser a diodi: 840 nm
Evitare ustioni congiuntivali: è preferibile l’uso del laser rosso1)
Metodo multi-spot: è stata riportata anche una tecnica per creare una ‘linea laser’ di 250 µm con 5 spot da 50 µm
4. Tempistica della procedura
Sezione intitolata “4. Tempistica della procedura”Finestra temporale
Sezione intitolata “Finestra temporale”Attendere 48 ore dopo l’intervento a causa del rischio di filtrazione eccessiva e ipotonia. Hoskins e Migliazzo hanno riportato che la LSL a 1-3 settimane post-operatorie è efficace.
Senza antimetaboliti, il periodo consentito per la LSL è di 2 settimane post-operatorie (da 4 giorni a 3 settimane). L’uso di mitomicina C ritarda significativamente la guarigione della ferita, prolungando il periodo in cui la LSL può essere eseguita.
Tuttavia, con il passare del tempo post-operatorio, la cicatrizzazione attorno al lembo sclerale progredisce e l’effetto della LSL diminuisce1). Anche con mitomicina C, l’effetto della sutura si riduce a 3 settimane - 1 mese dopo l’intervento e più lungo è il periodo fino alla LSL, maggiore tende ad essere la pressione intraoculare a lungo termine1). In linea di principio, dopo 1 mese dall’intervento, la cicatrizzazione del lembo sclerale è completa e l’effetto è quasi nullo.
5. Complicanze
Sezione intitolata “5. Complicanze”Complicanze immediate
Sezione intitolata “Complicanze immediate”Deiscenza della ferita congiuntivale: si verifica a causa di una manipolazione eccessiva della congiuntiva e può richiedere una riparazione chirurgica. Perforazione congiuntivale: si verifica durante l’irradiazione su un’area emorragica. Se piccola, guarisce entro 24 ore.
Complicanze precoci
Sezione intitolata “Complicanze precoci”Ipotonia: la più comune, incidenza 18-35%. Evitare massaggi eccessivi subito dopo il laser. Di solito si risolve spontaneamente.
Camera anteriore bassa o assente: gestita con cicloplegici, inibitori della produzione di umore acqueo e bendaggio compressivo.
Incarcerazione dell’iride: se l’iridectomia periferica è piccola, una rapida decompressione può incarcerare l’iride nella fistola. Richiede riparazione chirurgica.
Glaucoma maligno: rara complicanza dovuta a rapida decompressione dopo il taglio. Si verifica entro 48 ore dall’intervento. L’ipertensione oculare con angolo chiuso è un fattore di rischio.
Complicanze tardive
Sezione intitolata “Complicanze tardive”Opacità lenticolare progressiva: riportata al 18%. Bolla di filtrazione gigante: può associarsi alla formazione di dellen (depressioni corneali secche).
Q
Quante volte si può eseguire il taglio laser delle suture?
A
Di solito, durante l’intervento il lembo sclerale viene fissato con 2-5 suture, che rappresentano il numero massimo di tagli possibili. Si taglia una sutura alla volta, e ogni volta si valutano la pressione intraoculare e la bolla di filtrazione per decidere se procedere con il taglio successivo. Se dopo aver tagliato tutte le suture la pressione intraoculare non diminuisce a sufficienza, si considera il needling o un intervento aggiuntivo.
6. Meccanismo d’azione
Sezione intitolata “6. Meccanismo d’azione”Principio di regolazione della filtrazione
Sezione intitolata “Principio di regolazione della filtrazione”L’energia laser applicata per via transcongiuntivale fonde e taglia i punti di sutura. Ciò rilascia la pressione di aderenza a livello del lembo sclerale, favorendo il deflusso dell’umore acqueo nello spazio sottocongiuntivale.
Nella trabeculectomia, la pressione intraoculare postoperatoria è determinata dall’equilibrio tra la produzione di umore acqueo e il deflusso attraverso il lembo sclerale verso la bolla filtrante 1). Il successo chirurgico dipende dalla regolazione precoce del deflusso e dalla soppressione a lungo termine della cicatrizzazione sottocongiuntivale, pertanto la LSL è un elemento chiave della gestione postoperatoria al pari della tecnica chirurgica 1).
Algoritmo per la gestione postoperatoria precoce
Sezione intitolata “Algoritmo per la gestione postoperatoria precoce”Prima della LSL si tenta inizialmente un massaggio sclerale 1). Se il massaggio non conferma un deflusso sufficiente, si procede con la LSL. In caso di ipertensione oculare, si tagliano i punti posteriori per espandere la bolla verso il fornice. In caso di ipotonia da eccessivo deflusso, si considerano colliri di atropina, sutura transcongiuntivale del lembo sclerale o iniezione di sangue autologo 1).
7. Ricerche recenti e prospettive future
Sezione intitolata “7. Ricerche recenti e prospettive future”Efficacia della LSL precoce
Sezione intitolata “Efficacia della LSL precoce”Lo studio di Mano et al. sottolinea l’efficacia della LSL precoce tra l’8° giorno e la 12ª settimana postoperatoria. Eseguita in pazienti con pressione intraoculare superiore a 10 mmHg, è stata osservata una efficace riduzione pressoria dopo la prima LSL, senza aumento del tasso di complicanze.
Nuove tecnologie laser
Sezione intitolata “Nuove tecnologie laser”È stata riportata una tecnica che utilizza un sistema laser multi-spot. Con un laser verde (532 nm) si collegano 5 spot di diametro 50 μm per creare una ‘linea laser’ di 250 μm. Questo metodo è utile quando la collaborazione del paziente è difficile o l’esperienza dell’operatore è insufficiente.
Confronto con i punti rimovibili
Sezione intitolata “Confronto con i punti rimovibili”Alternative alla LSL sono i punti rimovibili (releasable sutures) e i punti regolabili (adjustable sutures) 3). I punti rimovibili possono essere rimossi in postoperatorio per ottenere un effetto simile, ma la LSL ha il vantaggio di essere eseguita in modo non invasivo in ambulatorio, con una maggiore flessibilità nella scelta del momento del taglio 2).
8. Riferimenti
Sezione intitolata “8. Riferimenti”
日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン(第5版). 日眼会誌. 2022;126:85-177.
American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern. 2020.
European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. PubliComm; 2025.