Лазерный лизис швов после трабекулэктомии (Laser Suture Lysis)

Ключевые моменты с первого взгляда

Лазерный лизис швов (LSL) — это процедура, при которой после трабекулэктомии трансконъюнктивально лазером рассекают швы склерального лоскута, поэтапно увеличивая объем фильтрации водянистой влаги. Это незаменимая техника послеоперационного ведения, позволяющая постепенно ослаблять туго зашитый склеральный лоскут (чтобы предотвратить раннюю гиперфильтрацию) в зависимости от послеоперационного внутриглазного давления. Процедура выполняется амбулаторно и способствует достижению целевого внутриглазного давления.

1. Что такое лазерный лизис швов?

Лазерный лизис швов (laser suture lysis: LSL) — это процедура, при которой после трабекулэктомии трансконъюнктивально воздействуют лазером для рассечения нейлоновых швов склерального лоскута¹⁾. Метод, описанный Либерманом, Хоскинсом и Мильяццо, использует компрессионную контактную линзу для визуализации швов и их рассечения лазером.

При трабекулэктомии склеральный лоскут зашивают туго, чтобы предотвратить раннюю послеоперационную гиперфильтрацию и гипотонию. Затем, в зависимости от послеоперационного внутриглазного давления, с помощью LSL поэтапно увеличивают объем фильтрации для достижения целевого внутриглазного давления¹⁾. Сочетанное применение митомицина C (MMC) или 5-фторурацила (5-FU) повысило частоту успеха операции, но также увеличило частоту послеоперационной гипотонии, поэтому тугое ушивание в расчете на LSL стало еще более важным.

2. Показания и противопоказания

Показания

LSL выполняется, когда объем фильтрации водянистой влаги признан недостаточным¹⁾. Конкретные условия:

• Внутриглазное давление не снижается достаточно даже после массажа глазного яблока
• Фильтрационная подушка низкая, нефункциональная или недостаточная
• Необходимо усилить отток водянистой влаги в раннем послеоперационном периоде²⁾

Противопоказания

Абсолютных противопоказаний нет, но в следующих условиях желательно избегать:

• При утолщении и воспалении теноновой капсулы
• При наличии субконъюнктивального кровоизлияния в месте трабекулэктомии
• При окрашивании конъюнктивы флуоресцеином (это ограничивает пропускание аргонового лазера и создает риск ожога конъюнктивы)

Q В каких случаях проводится лазерный лизис швов?

A

Проводится, когда внутриглазное давление после трабекулэктомии выше целевого, и массаж глаза не дает достаточного снижения. Постепенное рассечение швов склерального лоскута увеличивает отток водянистой влаги и регулирует давление до целевого диапазона. Это простая процедура, выполняемая амбулаторно под местной анестезией.

3. Используемые линзы и техника

Используемые линзы

Все линзы используются для сдавливания конъюнктивы, вызывая ишемию и улучшая видимость швов.

Название линзы	Особенности
Хоскинс	Наиболее распространенная. Увеличение 1,2x
Блюменталь	Прицельное сдавливание выступом. Увеличение 2-3x
Манделл-Корн	Увеличение 1,32x

Если конъюнктива тонкая, сдавите ее линзой Хоскинса. Если тенонова капсула толстая и плохо видна, локально сдавите линзой Блюменталя для визуализации.

Техника

1. Провести местную анестезию
2. При гиперемии конъюнктивы использовать 2,5% фенилэфрин для вазоконстрикции
3. Попросить пациента смотреть вниз и поднять верхнее веко
4. Поместить режущую линзу непосредственно над швом, чтобы сдавить и ишемизировать конъюнктиву
5. Визуализировать шов и выполнить лазерное воздействие
6. Разрезать по одному шву за раз. Начинать с шва, ближайшего к лимбу, и оставить самый дистальный напоследок

После разреза измерить внутриглазное давление и оценить фильтрационную подушку¹⁾. При недостаточном эффекте добавить массаж глаза той же линзой.

Настройки лазера

Аргоновый лазер (наиболее распространенный)

Размер пятна: 50–200 мкм

Мощность: 100–300 мВт (при тонкой конъюнктиве низкая мощность)¹⁾

Время облучения: 0,1–0,2 секунды¹⁾

Количество облучений: 1–2 выстрела для разрезания

Другие лазеры

Nd:YAG-лазер: 1064 нм или 532 нм

Диодный лазер: 840 нм

Избегание ожогов конъюнктивы: предпочтительно использование красного лазера¹⁾

Мультиспотовая методика: также сообщалось о технике создания «лазерной линии» длиной 250 мкм с помощью 5 пятен по 50 мкм

4. Сроки проведения

Временное окно

Подождите 48 часов после операции из-за риска избыточной фильтрации и гипотонии. Hoskins и Migliazzo сообщили, что LSL через 1–3 недели после операции эффективна.

Без антиметаболитов допустимый период для LSL составляет 2 недели после операции (от 4 дней до 3 недель). Использование митомицина C значительно замедляет заживление ран, продлевая период, в течение которого можно проводить LSL.

Однако с течением времени после операции рубцевание вокруг склерального лоскута прогрессирует, и эффект LSL ослабевает¹⁾. Даже при применении митомицина C эффект шва снижается через 3 недели – 1 месяц после операции, и чем дольше период до LSL, тем выше, как правило, долгосрочное внутриглазное давление¹⁾. В принципе, через 1 месяц после операции рубцевание склерального лоскута завершается, и эффект практически не достигается.

Важность правильного времени

Чтобы не упустить время для LSL, после операции необходимы осмотры с соответствующими интервалами. На следующий день после операции внутриглазное давление нестабильно и существует риск резкого снижения; если давление не превышает значительно 15 мм рт. ст., сначала наблюдают с помощью массажа. На 2–3-й день после операции, если формирование фильтрационной подушки плохое или внутриглазное давление превышает 15 мм рт. ст., следует немедленно рассмотреть проведение процедуры¹⁾.

5. Осложнения

Меры предосторожности в отношении осложнений

Частота осложнений после LSL составляет около 30%. Одновременное рассечение нескольких швов повышает риск избыточной фильтрации, поэтому важно рассекать их по одному поэтапно, каждый раз оценивая внутриглазное давление и фильтрационную подушку ¹⁾.

Непосредственные осложнения

Расхождение конъюнктивальной раны: возникает из-за чрезмерных манипуляций с конъюнктивой и может потребовать хирургического восстановления. Перфорация конъюнктивы: возникает при облучении участка кровотечения. Небольшие перфорации заживают в течение 24 часов.

Ранние осложнения

Гипотония: наиболее частое осложнение, частота 18–35%. Избегайте чрезмерного массажа сразу после лазера. Обычно проходит самостоятельно.

Мелкая или отсутствующая передняя камера: лечение циклоплегиками, ингибиторами продукции водянистой влаги и давящей повязкой.

Ущемление радужки: если периферическая иридэктомия мала, резкая декомпрессия может привести к ущемлению радужки в фистуле. Требуется хирургическое восстановление.

Злокачественная глаукома: редкое осложнение, вызванное резкой декомпрессией после рассечения. Возникает в течение 48 часов после операции. Высокое внутриглазное давление с закрытым углом является фактором риска.

Поздние осложнения

Прогрессирующее помутнение хрусталика: сообщается о 18%. Гигантская фильтрационная подушка: может сопровождаться образованием деллен (сухих углублений роговицы).

Q Сколько раз можно проводить лазерное рассечение швов?

A

Обычно во время операции склеральный лоскут фиксируется 2–5 швами, что соответствует максимальному количеству рассечений. Рассекается по одному шву, и каждый раз оцениваются внутриглазное давление и фильтрационная подушка для определения необходимости следующего рассечения. Если после рассечения всех швов внутриглазное давление не снижается достаточно, рассматривается нидлинг или дополнительная операция.

6. Механизм действия

Принцип регуляции фильтрации

Лазерная энергия, подаваемая трансконъюнктивально, расплавляет и разрезает швы. Это снимает давление прилегания на уровне склерального лоскута, способствуя оттоку водянистой влаги в субконъюнктивальное пространство.

При трабекулэктомии послеоперационное внутриглазное давление определяется балансом между продукцией водянистой влаги и оттоком через склеральный лоскут в фильтрационную подушку ¹⁾. Успех операции зависит от ранней послеоперационной регуляции фильтрации и долгосрочного подавления субконъюнктивального рубцевания, поэтому ЛСЛ является таким же важным элементом послеоперационного ведения, как и хирургическая техника ¹⁾.

Алгоритм раннего послеоперационного ведения

Перед ЛСЛ сначала пытаются выполнить склеральный массаж ¹⁾. Если массаж не обеспечивает достаточной фильтрации, проводят ЛСЛ. При высоком внутриглазном давлении разрезают задние швы, чтобы расширить фильтрационную подушку в сторону свода. С другой стороны, при гипотонии из-за избыточной фильтрации рассматривают инстилляции атропина, трансконъюнктивальный шов склерального лоскута или инъекцию аутокрови ¹⁾.

7. Новейшие исследования и перспективы

Эффективность ранней ЛСЛ

Исследование Mano и соавт. подчеркивает эффективность ранней ЛСЛ в период с 8-го дня по 12-ю неделю после операции. Она проводилась пациентам с внутриглазным давлением выше 10 мм рт. ст., и особенно после первой ЛСЛ наблюдалось эффективное снижение давления без увеличения частоты осложнений.

Новые лазерные технологии

Сообщается о методике с использованием мультиспотовой лазерной системы. С помощью зеленого лазера (532 нм) соединяют 5 пятен диаметром 50 мкм, создавая «лазерную линию» длиной 250 мкм. Этот метод полезен при недостаточной кооперации пациента или недостаточном опыте хирурга.

Сравнение со съемными швами

Альтернативами ЛСЛ являются съемные швы (releasable sutures) и регулируемые швы (adjustable sutures) ³⁾. Съемные швы можно удалить после операции для достижения аналогичного эффекта, но ЛСЛ имеет преимущество неинвазивного выполнения в амбулаторных условиях и более гибкого выбора времени разрезания ²⁾.

Отказ от ответственности

Данная статья предназначена для информирования медицинских работников и широкой общественности и не заменяет индивидуальную диагностику или лечение. По вопросам ведения после трабекулэктомии проконсультируйтесь с вашим офтальмологом.

8. Список литературы

1. 日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン(第5版). 日眼会誌. 2022;126:85-177.

2. American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern. 2020.

3. European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. PubliComm; 2025.