Argon-Laser (am häufigsten)
Spotgröße: 50–200 μm
Leistung: 100–300 mW (bei dünner Bindehaut niedrige Leistung)1)
Bestrahlungsdauer: 0,1–0,2 Sekunden1)
Anzahl der Bestrahlungen: 1–2 Schüsse zum Durchtrennen
Laser-Suture-Lysis nach Trabekulektomie
1. Was ist die Laser-Suture-Lyse?
Abschnitt betitelt „1. Was ist die Laser-Suture-Lyse?“Die Laser-Suture-Lyse (laser suture lysis: LSL) ist ein Verfahren, bei dem nach einer Trabekulektomie transkonjunktival Laserstrahlung appliziert wird, um die Nylonnähte des Skleralappens zu durchtrennen1). Diese von Lieberman, Hoskins und Migliazzo beschriebene Technik verwendet eine Kompressionskontaktlinse, um die Nähte sichtbar zu machen und mit dem Laser zu durchtrennen.
Bei der Trabekulektomie wird der Skleralappen fest vernäht, um eine frühe postoperative Überfiltration und Hypotonie zu verhindern. Anschließend wird je nach postoperativem Augeninnendruck mittels LSL die Filtrationsmenge schrittweise erhöht, um den Zielaugeninnendruck zu erreichen1). Die gleichzeitige Anwendung von Mitomycin C (MMC) oder 5-Fluorouracil (5-FU) hat die Operationserfolgsrate verbessert, aber auch die Inzidenz postoperativer Hypotonie erhöht, weshalb die feste Naht in Erwartung einer LSL noch wichtiger geworden ist.
2. Indikationen und Kontraindikationen
Abschnitt betitelt „2. Indikationen und Kontraindikationen“Indikationen
Abschnitt betitelt „Indikationen“Die LSL wird durchgeführt, wenn die Kammerwasserfiltration als unzureichend beurteilt wird1). Die spezifischen Bedingungen sind:
- Der Augeninnendruck sinkt trotz Augenmassage nicht ausreichend
- Das Filterkissen ist flach, nicht funktionsfähig oder insuffizient
- Eine Steigerung des Kammerwasserabflusses in der frühen postoperativen Phase ist erforderlich2)
Kontraindikationen
Abschnitt betitelt „Kontraindikationen“Es gibt keine absolute Kontraindikation, aber unter folgenden Bedingungen ist Vorsicht geboten:
- Wenn die Tenon-Kapsel verdickt und entzündet ist
- Wenn an der Trabekulektomiestelle eine subkonjunktivale Blutung vorliegt
- Wenn die Bindehaut mit Fluorescein angefärbt ist (dies schränkt die Transmission des Argonlasers ein und birgt das Risiko einer Bindehautverbrennung)
Q
Wann wird eine Laser-Suture-Lyse durchgeführt?
A
Sie wird durchgeführt, wenn der Augeninnendruck nach einer Trabekulektomie über dem Zielwert liegt und eine Augenmassage keine ausreichende Senkung bewirkt. Durch schrittweises Durchtrennen der Skleralappen-Nähte wird der Kammerwasserabfluss allmählich erhöht und der Druck in den Zielbereich eingestellt. Es ist ein einfacher Eingriff, der ambulant unter Tropfanästhesie durchgeführt werden kann.
3. Verwendete Linsen und Technik
Abschnitt betitelt „3. Verwendete Linsen und Technik“Verwendete Linsen
Abschnitt betitelt „Verwendete Linsen“Alle Linsen werden verwendet, um die Bindehaut zu komprimieren, eine Ischämie zu erzeugen und die Sichtbarkeit der Nähte zu verbessern.
| Linsenname | Eigenschaften |
|---|---|
| Hoskins | Am gebräuchlichsten. Vergrößerung 1,2x |
| Blumenthal | Gezielte Kompression mit Vorsprung. Vergrößerung 2-3x |
| Mandell-Corn | Vergrößerung 1,32x |
Bei dünner Bindehaut mit einer Hoskins-Linse komprimieren. Ist die Tenon-Kapsel dick und schwer sichtbar, lokal mit einer Blumenthal-Linse komprimieren, um sie sichtbar zu machen.
Technik
Abschnitt betitelt „Technik“- Topische Anästhesie verabreichen
- Bei Bindehautrötung 2,5% Phenylephrin zur Vasokonstriktion verwenden
- Patient nach unten schauen lassen und Oberlid anheben
- Schneidelinse direkt über dem Faden platzieren, um die Bindehaut zu komprimieren und ischämisch zu machen
- Faden sichtbar machen und Laser applizieren
- Immer nur einen Faden auf einmal schneiden. Mit dem dem Limbus nächsten Faden beginnen und den distalsten zuletzt lassen
Nach dem Schneiden Augeninnendruck messen und Filterkissen beurteilen1). Bei unzureichender Wirkung mit derselben Linse eine Augenmassage durchführen.
Laser-Einstellungen
Abschnitt betitelt „Laser-Einstellungen“Andere Laser
Nd:YAG-Laser: 1064 nm oder 532 nm
Diodenlaser: 840 nm
Vermeidung von Bindehautverbrennungen: Die Verwendung eines roten Lasers ist wünschenswert1)
Multispot-Methode: Es wurde auch eine Technik berichtet, bei der mit 5 Spots von 50 μm eine 250 μm „Laserlinie“ erzeugt wird
4. Zeitpunkt der Durchführung
Abschnitt betitelt „4. Zeitpunkt der Durchführung“Zeitfenster
Abschnitt betitelt „Zeitfenster“Warten Sie 48 Stunden nach der Operation aufgrund des Risikos einer Überfiltration und Hypotonie. Hoskins und Migliazzo berichteten, dass LSL 1–3 Wochen postoperativ wirksam ist.
Ohne Antimetaboliten beträgt der zulässige Zeitraum für LSL 2 Wochen postoperativ (4 Tage bis 3 Wochen). Die Verwendung von Mitomycin C verzögert die Wundheilung erheblich und verlängert den Zeitraum, in dem LSL durchgeführt werden kann.
Mit der Zeit schreitet jedoch die Narbenbildung um den Skleralappen fort und die Wirkung von LSL nimmt ab1). Auch bei Mitomycin C lässt die Nahtwirkung 3 Wochen bis 1 Monat postoperativ nach, und je länger der Zeitraum bis zur LSL, desto höher tendenziell der langfristige Augeninnendruck1). Grundsätzlich ist die Narbenbildung des Skleralappens nach 1 Monat abgeschlossen und es ist kaum eine Wirkung zu erzielen.
5. Komplikationen
Abschnitt betitelt „5. Komplikationen“Sofortige Komplikationen
Abschnitt betitelt „Sofortige Komplikationen“Bindehautwunddehiszenz: Tritt durch übermäßige Manipulation der Bindehaut auf und kann eine chirurgische Reparatur erfordern. Bindehautperforation: Tritt bei Bestrahlung über einer Blutungsstelle auf. Kleine Perforationen heilen innerhalb von 24 Stunden.
Frühe Komplikationen
Abschnitt betitelt „Frühe Komplikationen“Hypotonie: Die häufigste Komplikation mit einer Inzidenz von 18–35 %. Übermäßige Massage unmittelbar nach dem Laser vermeiden. Sie bildet sich in der Regel spontan zurück.
Flache oder aufgehobene Vorderkammer: Behandlung mit Zykloplegika, Kammerwasserproduktionshemmern und Druckverband.
Irisinkarzeration: Wenn die periphere Iridektomie klein ist, kann die Iris durch die plötzliche Druckentlastung in die Fistel eingeklemmt werden. Chirurgische Reparatur erforderlich.
Malignes Glaukom: Seltene Komplikation durch plötzliche Druckentlastung nach Durchtrennung. Tritt innerhalb von 48 Stunden postoperativ auf. Hoher Augeninnendruck mit Winkelblock ist ein Risikofaktor.
Späte Komplikationen
Abschnitt betitelt „Späte Komplikationen“Progressive Linsentrübung: Wird mit 18 % angegeben. Riesenfilterkissen: Kann mit der Bildung von Dellen (Hornhauttrockenmulden) einhergehen.
Q
Wie oft kann eine Laserfadendurchtrennung durchgeführt werden?
A
In der Regel wird der Skleradeckel während der Operation mit 2–5 Fäden fixiert, was der maximalen Anzahl von Durchtrennungen entspricht. Es wird jeweils ein Faden durchtrennt, und jedes Mal werden Augeninnendruck und Filterkissen beurteilt, um die Notwendigkeit der nächsten Durchtrennung zu bestimmen. Wenn der Augeninnendruck nach Durchtrennung aller Fäden nicht ausreichend sinkt, werden ein Needling oder eine zusätzliche Operation in Betracht gezogen.
6. Wirkmechanismus
Abschnitt betitelt „6. Wirkmechanismus“Prinzip der Filtrationsregulation
Abschnitt betitelt „Prinzip der Filtrationsregulation“Die transkonjunktival applizierte Laserenergie schmilzt und durchtrennt die Fäden. Dadurch wird der Anpressdruck auf Höhe des Skleralappens aufgehoben und der Abfluss von Kammerwasser in den subkonjunktivalen Raum gefördert.
Bei der Trabekulektomie wird der postoperative Augeninnendruck durch das Gleichgewicht zwischen Kammerwasserproduktion und Abfluss über den Skleralappen in das Filterkissen bestimmt 1). Der Operationserfolg hängt von der frühen postoperativen Filterregulierung und der langfristigen Unterdrückung subkonjunktivaler Narbenbildung ab, daher ist die LSL ein ebenso wichtiger postoperativer Managementfaktor wie die Operationstechnik 1).
Algorithmus für das frühe postoperative Management
Abschnitt betitelt „Algorithmus für das frühe postoperative Management“Vor der LSL wird zunächst eine Skleramassage versucht 1). Wenn durch die Massage keine ausreichende Filterung bestätigt wird, wird die LSL durchgeführt. Bei hohem Augeninnendruck werden die hinteren Fäden durchtrennt, um das Filterkissen in Richtung Fornix auszudehnen. Bei Überfilterung mit niedrigem Augeninnendruck werden Atropin-Augentropfen, transkonjunktivale Skleralappennaht oder Eigenblutinjektion in Betracht gezogen 1).
7. Aktuelle Forschung und Zukunftsperspektiven
Abschnitt betitelt „7. Aktuelle Forschung und Zukunftsperspektiven“Wirksamkeit der frühen LSL
Abschnitt betitelt „Wirksamkeit der frühen LSL“Die Studie von Mano et al. betont die Wirksamkeit der frühen LSL zwischen dem 8. Tag und der 12. Woche postoperativ. Sie wurde bei Patienten mit einem Augeninnendruck über 10 mmHg durchgeführt, und insbesondere nach der ersten LSL wurde eine effektive Drucksenkung beobachtet, ohne dass die Komplikationsrate anstieg.
Neue Lasertechnologien
Abschnitt betitelt „Neue Lasertechnologien“Eine Technik mit einem Multi-Spot-Lasersystem wurde berichtet. Dabei wird mit einem grünen Laser (532 nm) durch Verbinden von 5 Spots mit 50 μm Durchmesser eine 250 μm lange „Laserlinie“ erzeugt. Diese Methode ist nützlich, wenn die Kooperation des Patienten schwierig ist oder die Erfahrung des Operateurs nicht ausreicht.
Vergleich mit lösbaren Nähten
Abschnitt betitelt „Vergleich mit lösbaren Nähten“Als Alternativen zur LSL gibt es lösbare Nähte (releasable sutures) und verstellbare Nähte (adjustable sutures) 3). Lösbare Nähte können postoperativ entfernt werden, um einen ähnlichen Effekt zu erzielen, aber die LSL hat den Vorteil, dass sie ambulant nicht-invasiv durchgeführt werden kann und der Zeitpunkt der Durchtrennung flexibler gewählt werden kann 2).
8. Literaturverzeichnis
Abschnitt betitelt „8. Literaturverzeichnis“
日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン(第5版). 日眼会誌. 2022;126:85-177.
American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern. 2020.
European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. PubliComm; 2025.