Laser de Argônio (mais comum)
Tamanho do ponto: 50-200 μm
Potência: 100-300 mW (baixa potência se a conjuntiva for fina) 1)
Duração da exposição: 0,1-0,2 segundos1)
Número de exposições: Pode ser cortado com 1-2 disparos
Lise de Sutura a Laser após Trabeculectomia (Laser Suture Lysis)
1. O que é Lise de Sutura a Laser
Seção intitulada “1. O que é Lise de Sutura a Laser”A lise de sutura a laser (LSL) é um procedimento no qual o laser é aplicado por via transconjuntival após trabeculectomia para cortar as suturas de náilon do retalho escleral1). Relatada por Lieberman, Hoskins e Migliazzo, a técnica utiliza uma lente de contato de compressão para visualizar as suturas e cortá-las com laser.
Na trabeculectomia, o retalho escleral é suturado firmemente para prevenir filtração excessiva e hipotonia precoce no pós-operatório. Posteriormente, a quantidade de filtração é aumentada gradualmente com LSL de acordo com a pressão intraocular pós-operatória para atingir a pressão alvo1). O uso de mitomicina C (MMC) e 5-fluorouracil (5-FU) melhorou a taxa de sucesso cirúrgico, mas também aumentou a incidência de hipotonia pós-operatória, tornando a sutura firme com LSL ainda mais importante.
2. Indicações e Contraindicações
Seção intitulada “2. Indicações e Contraindicações”Indicações
Seção intitulada “Indicações”A LSL é realizada quando se considera que a quantidade de filtração do humor aquoso é insuficiente1). As condições específicas são:
- A pressão intraocular não diminui suficientemente mesmo após massagem ocular
- Bolha filtrante baixa, não funcionante ou falha
- Necessidade de aumentar o fluxo de humor aquoso no período pós-operatório precoce2)
Contraindicações
Seção intitulada “Contraindicações”Não há contraindicações absolutas, mas é preferível evitar nas seguintes condições:
- Quando a cápsula de Tenon está espessada e inflamada
- Quando há hemorragia subconjuntival no local da trabeculectomia
- Quando a conjuntiva está corada com fluoresceína (limitando a transmissão do laser de argônio e aumentando o risco de queimadura conjuntival)
Q
Quando a lise a laser dos pontos é realizada?
A
É realizada quando a pressão intraocular permanece acima do alvo após a trabeculectomia e não diminui suficientemente com a massagem ocular. Cortando os pontos esclera um a um, o fluxo de humor aquoso é aumentado gradualmente para ajustar a pressão intraocular à faixa alvo. É um procedimento simples que pode ser realizado em ambulatório sob anestesia tópica.
3. Lentes utilizadas e técnica
Seção intitulada “3. Lentes utilizadas e técnica”Lentes utilizadas
Seção intitulada “Lentes utilizadas”Todas as lentes são usadas para comprimir a conjuntiva e torná-la isquêmica, melhorando a visibilidade dos pontos.
| Nome da lente | Características |
|---|---|
| Hoskins | Mais comum. Ampliação de 1,2x |
| Blumenthal | Compressão precisa com saliências. Ampliação de 2-3x |
| Mandell Korn | Ampliação 1,32x |
Se a conjuntiva for fina, use a lente de Hoskins para compressão da superfície. Se a cápsula de Tenon for espessa e difícil de visualizar, use a lente de Blumenthal para compressão local e visualização.
Técnica
Seção intitulada “Técnica”- Administrar anestesia tópica
- Se houver hiperemia conjuntival, usar fenilefrina 2,5% para vasoconstrição
- Solicitar ao paciente que olhe para baixo, levantar a pálpebra superior
- Posicionar a lente de corte diretamente sobre a sutura e comprimir a conjuntiva para isquemia
- Visualizar a sutura e aplicar o laser
- Cortar uma sutura de cada vez. Começar pela sutura mais próxima do limbo corneano, deixar a mais distante por último
Após o corte, medir a pressão intraocular e avaliar a bolha filtrante 1). Se o efeito for insuficiente, adicionar massagem ocular com a mesma lente.
Configuração do Laser
Seção intitulada “Configuração do Laser”Outros Lasers
Laser Nd:YAG: 1064 nm ou 532 nm
Laser de Diodo: 840 nm
Evitar queimadura conjuntival: O uso de laser vermelho é preferível1)
Método de múltiplos pontos: Foi relatada uma técnica para criar uma ‘linha de laser’ de 250 μm com 5 pontos de 50 μm
4. Momento da Realização
Seção intitulada “4. Momento da Realização”Janela de Tempo
Seção intitulada “Janela de Tempo”Aguarde 48 horas após a cirurgia devido ao risco de filtração excessiva e hipotonia. Hoskins e Migliazzo relataram que LSL 1-3 semanas após a cirurgia foi eficaz.
Sem antimetabólitos, o período permitido para LSL é dentro de 2 semanas após a cirurgia (4 dias a 3 semanas). O uso de mitomicina C retarda significativamente a cicatrização da ferida, prolongando o período em que a LSL pode ser realizada.
No entanto, com o tempo pós-operatório, a cicatrização ao redor do retalho escleral progride e o efeito da LSL diminui1). Mesmo com mitomicina C, o efeito de corte do fio diminui após 3 semanas a 1 mês, e quanto maior o intervalo até a LSL, maior a pressão intraocular a longo prazo1). Em princípio, após 1 mês de pós-operatório, a cicatrização do retalho escleral está completa e quase nenhum efeito é obtido.
5. Complicações
Seção intitulada “5. Complicações”Complicações imediatas
Seção intitulada “Complicações imediatas”Deiscência da ferida conjuntival: Ocorre devido à manipulação excessiva da conjuntiva e pode exigir reparo cirúrgico. Perfuração conjuntival: Ocorre pela irradiação sobre área de sangramento. Se pequena, cicatriza em 24 horas.
Complicações precoces
Seção intitulada “Complicações precoces”Hipotonia: A mais comum, com incidência de 18-35%. Evitar massagem excessiva imediatamente após o laser. Geralmente melhora espontaneamente.
Câmara anterior rasa/ausente: Manejo com cicloplégicos, inibidores da produção de humor aquoso e curativo compressivo.
Encarceramento da íris: Se a abertura da iridectomia periférica for pequena, a íris pode encarcerar na fístula devido à descompressão súbita. Requer reparo cirúrgico.
Glaucoma maligno: Complicação rara devido à descompressão súbita após o corte. Ocorre dentro de 48 horas de pós-operatório. Hipertensão ocular com ângulo fechado é fator de risco.
Complicações tardias
Seção intitulada “Complicações tardias”Opacidade progressiva do cristalino: Relatada em 18%. Bolha gigante: Pode ser acompanhada pela formação de dellen (depressão seca da córnea).
Q
Quantas vezes a lise de sutura a laser pode ser realizada?
A
Normalmente, o retalho escleral é fixado com 2-5 pontos durante a cirurgia, e esse é o número máximo de cortes. Os pontos são cortados um a um, e a pressão intraocular e a bolha são avaliadas a cada vez para determinar a necessidade do próximo corte. Se a pressão intraocular não cair suficientemente após o corte de todos os pontos, considera-se needling ou cirurgia adicional.
6. Mecanismo de ação
Seção intitulada “6. Mecanismo de ação”Princípio do ajuste da filtração
Seção intitulada “Princípio do ajuste da filtração”A energia laser aplicada por via transconjuntival derrete e corta as suturas. Isso libera a pressão de contato no nível do retalho escleral, promovendo o fluxo de humor aquoso para o espaço subconjuntival.
Na trabeculectomia, a pressão intraocular pós-operatória é determinada pelo equilíbrio entre a produção de humor aquoso e seu fluxo de saída através do retalho escleral para a bolha filtrante 1). O sucesso cirúrgico depende do ajuste precoce da filtração e da inibição da cicatrização subconjuntival a longo prazo, portanto a lise de sutura a laser é um elemento importante no manejo pós-operatório, juntamente com a técnica cirúrgica 1).
Algoritmo de Manejo Pós-Operatório Precoce
Seção intitulada “Algoritmo de Manejo Pós-Operatório Precoce”Antes da lise de sutura a laser, tente primeiro a massagem escleral 1). Se a massagem não confirmar filtração adequada, realize a lise de sutura a laser. Em caso de hipertensão ocular, corte a sutura posterior primeiro para expandir a bolha filtrante em direção ao fórnice. Por outro lado, em caso de hipotensão por filtração excessiva, considere colírio de atropina, sutura transconjuntival do retalho escleral ou injeção de sangue autólogo 1).
7. Pesquisas Recentes e Perspectivas Futuras
Seção intitulada “7. Pesquisas Recentes e Perspectivas Futuras”Eficácia da Lise de Sutura a Laser Precoce
Seção intitulada “Eficácia da Lise de Sutura a Laser Precoce”No estudo de Mano et al., a eficácia da lise de sutura a laser precoce do 8º dia à 12ª semana de pós-operatório foi enfatizada. Realizada em casos com pressão intraocular >10 mmHg, observou-se redução eficaz da pressão intraocular após a primeira sessão, sem aumento na taxa de complicações.
Novas Tecnologias a Laser
Seção intitulada “Novas Tecnologias a Laser”Foi relatado o uso de um sistema de laser multiponto. Utilizando laser verde (532 nm) para conectar 5 pontos de 50 μm de diâmetro, formando uma “linha de laser” de 250 μm, útil quando a cooperação do paciente é difícil ou a proficiência do cirurgião é insuficiente.
Comparação com Suturas Removíveis
Seção intitulada “Comparação com Suturas Removíveis”Alternativas à lise de sutura a laser incluem suturas removíveis (releasable sutures) e suturas ajustáveis (adjustable sutures) 3). As suturas removíveis podem ser puxadas após a cirurgia para obter efeito semelhante, mas a lise de sutura a laser pode ser realizada ambulatorialmente de forma não invasiva, com maior flexibilidade na escolha do momento do corte 2).
8. Referências
Seção intitulada “8. Referências”
日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン(第5版). 日眼会誌. 2022;126:85-177.
American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern. 2020.
European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. PubliComm; 2025.