Lisis con láser de suturas después de trabeculectomía

Puntos Clave de un Vistazo

La lisis de suturas con láser (LSL) es un procedimiento en el que se cortan las suturas del colgajo escleral con láser a través de la conjuntiva después de una trabeculectomía para aumentar gradualmente la filtración de humor acuoso. Es una técnica de manejo postoperatorio esencial para aflojar gradualmente el colgajo escleral suturado apretadamente, lo cual se hace para prevenir la filtración excesiva postoperatoria temprana, según la presión intraocular postoperatoria. Se puede realizar de forma ambulatoria y contribuye a alcanzar la presión intraocular objetivo.

1. ¿Qué es la Lisis de Suturas con Láser?

La lisis de suturas con láser (LSL) es un procedimiento en el que se aplica un láser a través de la conjuntiva para cortar las suturas de nailon del colgajo escleral después de una trabeculectomía¹⁾. Fue reportado por Lieberman, Hoskins y Migliazzo, e implica visualizar las suturas usando una lente de contacto de compresión y cortarlas con láser.

En la trabeculectomía, el colgajo escleral se sutura apretadamente para prevenir la filtración excesiva temprana y la hipotonía postoperatorias. Posteriormente, se utiliza LSL para aumentar gradualmente la filtración según la presión intraocular postoperatoria para alcanzar la presión objetivo¹⁾. Aunque el uso de mitomicina C (MMC) y 5-fluorouracilo (5-FU) ha mejorado las tasas de éxito quirúrgico, también ha aumentado la incidencia de hipotonía postoperatoria, por lo que la sutura apretada con LSL planificada se ha vuelto aún más importante.

2. Indicaciones y Contraindicaciones

Indicaciones

La LSL se realiza cuando se considera que la filtración de humor acuoso es insuficiente¹⁾. Las condiciones específicas incluyen:

• La presión intraocular no disminuye suficientemente a pesar del masaje ocular
• La ampolla de filtración es baja, no funciona o está en fallo
• Necesidad de mejorar el flujo de salida de humor acuoso en el postoperatorio temprano²⁾

Contraindicaciones

No hay contraindicaciones absolutas, pero es recomendable evitar las siguientes condiciones:

• Cuando la cápsula de Tenon está engrosada e inflamada
• Cuando hay hemorragia subconjuntival en el sitio de la trabeculectomía
• Cuando la conjuntiva está teñida con fluoresceína (lo que limita la transmisión del láser de argón y conlleva riesgo de quemadura conjuntival)

Q ¿En qué casos se realiza la lisis de suturas con láser?

A

Se realiza cuando la presión intraocular permanece por encima del objetivo después de la trabeculectomía y no se logra una reducción adecuada con masaje ocular. Cortando las suturas del colgajo escleral una por una, se aumenta gradualmente la salida de humor acuoso para ajustar la presión intraocular al rango objetivo. Es un procedimiento sencillo que se puede realizar en consulta externa bajo anestesia tópica.

3. Lentes y técnica

Lentes utilizados

Todos los lentes se utilizan para comprimir la conjuntiva, inducir isquemia y mejorar la visualización de las suturas.

Nombre del lente	Características
Hoskins	Más común. Aumento 1.2x
Blumenthal	Compresión precisa con protuberancia. Aumento 2-3x
Lente de Mandelkorn	Ampliación 1.32x

Si la conjuntiva es delgada, aplique presión superficial con un lente de Hoskins. Si la cápsula de Tenon es gruesa y difícil de visualizar, use un lente de Blumenthal para aplicar presión focal y visualizarla.

Procedimiento

1. Administre anestesia tópica
2. Si hay inyección conjuntival, induzca vasoconstricción con fenilefrina al 2.5%
3. Haga que el paciente mire hacia abajo y levante el párpado superior
4. Coloque el lente de corte directamente sobre la sutura y comprima la conjuntiva para inducir isquemia
5. Visualice la sutura y aplique láser
6. Corte una sutura a la vez. Comience con la sutura más cercana al limbo corneal y deje la más distal para el final

Después del corte, mida la presión intraocular y evalúe la ampolla filtrante¹⁾. Si el efecto es insuficiente, agregue masaje ocular con el mismo lente.

Configuración del láser

Láser de argón (más común)

Tamaño del punto: 50–200 μm

Potencia: 100–300 mW (baja potencia si la conjuntiva es delgada)¹⁾

Tiempo de irradiación: 0.1–0.2 segundos¹⁾

Número de disparos: 1–2 disparos pueden cortar

Otros láseres

Láser Nd:YAG: 1064 nm o 532 nm

Láser de diodo: 840 nm

Evitar quemaduras conjuntivales: Se prefiere el uso de un láser rojo¹⁾

Método de múltiples puntos: También se ha reportado una técnica para crear una “línea láser” de 250 μm con 5 puntos de 50 μm cada uno

4. Momento del procedimiento

Período de ventana

Espere 48 horas después de la cirugía debido al riesgo de sobrefiltración e hipotonía. Hoskins y Migliazzo reportaron que la LSL realizada 1–3 semanas después de la cirugía es efectiva.

Sin antimetabolitos, el período de ventana aceptable para LSL es dentro de las 2 semanas posteriores a la cirugía (4 días a 3 semanas). El uso de mitomicina C retrasa significativamente la cicatrización de la herida, por lo que se extiende el período durante el cual se puede realizar la LSL.

Sin embargo, a medida que pasa el tiempo después de la cirugía, la cicatrización alrededor del colgajo escleral progresa y el efecto de la LSL disminuye¹⁾. Incluso con mitomicina C, el efecto de corte de sutura disminuye de 3 semanas a 1 mes después de la cirugía, y cuanto mayor es el intervalo hasta la LSL, mayor tiende a ser la presión intraocular a largo plazo¹⁾. En principio, después de 1 mes de la cirugía, la cicatrización del colgajo escleral está completa y se obtiene poco efecto.

Importancia del momento adecuado

Para no perder el momento de la LSL, son necesarias visitas de seguimiento a intervalos apropiados después de la cirugía. El primer día postoperatorio, la presión intraocular es inestable y existe riesgo de una caída repentina; si la presión no supera significativamente los 15 mmHg, primero observe con masaje. A partir de 2–3 días después de la cirugía, si la formación de la ampolla es deficiente o la presión intraocular supera los 15 mmHg, considere realizar la LSL de inmediato¹⁾.

5. Complicaciones

Notas sobre las complicaciones

La incidencia reportada de complicaciones después de LSL es aproximadamente del 30%. Cortar múltiples suturas a la vez aumenta el riesgo de sobrefiltración, por lo que es importante cortar las suturas una por una de manera escalonada, evaluando la presión intraocular y la ampolla filtrante cada vez ¹⁾.

Complicaciones inmediatas

Debiscencia de la herida conjuntival: Causada por manipulación excesiva de la conjuntiva y puede requerir reparación quirúrgica. Perforación conjuntival: Ocurre cuando se aplica láser sobre un sitio de sangrado. Las pequeñas perforaciones cicatrizan en 24 horas.

Complicaciones tempranas

Hipotensión ocular: La más común, con una incidencia del 18-35%. Evite el masaje excesivo inmediatamente después del láser. Generalmente se resuelve espontáneamente.

Cámara anterior poco profunda o plana: Se maneja con ciclopléjicos, supresores de la producción de humor acuoso y parche de presión.

Incarceración del iris: Si la iridectomía periférica es pequeña, la descompresión rápida puede causar que el iris se incarcere en la fístula. Requiere reparación quirúrgica.

Glaucoma maligno: Una complicación rara causada por la descompresión rápida después del corte de suturas. Ocurre dentro de las 48 horas posteriores a la cirugía. La presión intraocular alta con cierre angular es un factor de riesgo.

Complicaciones tardías

Opacificación progresiva del cristalino: Reportada en el 18% de los casos. Ampolla filtrante gigante: Puede asociarse con la formación de dellen.

Q ¿Cuántas veces se puede realizar la lisis de suturas con láser?

A

Por lo general, se utilizan de 2 a 5 suturas para fijar el colgajo escleral durante la cirugía, y ese número es el máximo de cortes posibles. Corte una sutura a la vez, evalúe la presión intraocular y la ampolla filtrante cada vez, y decida si se necesita otro corte. Si la presión intraocular no disminuye lo suficiente después de cortar todas las suturas, se puede considerar la aguja o cirugía adicional.

6. Mecanismo de acción

Principio de ajuste de filtración

La energía láser aplicada transconjuntivalmente funde y corta la sutura. Esto libera la compresión a nivel del colgajo escleral y promueve la salida de humor acuoso hacia el espacio subconjuntival.

En la trabeculectomía, la presión intraocular postoperatoria está determinada por el equilibrio entre la producción de humor acuoso y la salida a través del colgajo escleral hacia la ampolla filtrante ¹⁾. Los resultados quirúrgicos dependen del ajuste de la filtración en el postoperatorio temprano y de la inhibición a largo plazo de la cicatrización subconjuntival, por lo que la LSL es un elemento importante del manejo postoperatorio junto con la técnica quirúrgica ¹⁾.

Algoritmo para el manejo postoperatorio temprano

Antes de la LSL, se intenta primero el masaje escleral ¹⁾. Si no se confirma una filtración suficiente con el masaje, se realiza la LSL. Para la presión intraocular alta, se corta la sutura posterior para expandir la ampolla hacia el fondo de saco. Por el contrario, para la hipotonía por filtración excesiva, se consideran gotas de atropina, sutura transconjuntival del colgajo escleral o inyección de sangre autóloga ¹⁾.

7. Investigación reciente y perspectivas futuras

Eficacia de la LSL temprana

Un estudio de Mano et al. enfatiza la eficacia de la LSL temprana desde el día 8 hasta la semana 12 postoperatoria. Se realizó en casos con presión intraocular superior a 10 mmHg, y se observó una reducción efectiva de la PIO especialmente después de la primera LSL, sin aumento en las tasas de complicaciones.

Nuevas tecnologías láser

Se ha reportado una técnica que utiliza un sistema láser de múltiples puntos. Crea una “línea láser” de 250 μm conectando cinco puntos de 50 μm de diámetro con un láser verde (532 nm), y se considera útil cuando la cooperación del paciente es difícil o la habilidad del cirujano es insuficiente.

Comparación con suturas removibles

Las alternativas a la LSL incluyen suturas removibles (releasable sutures) y suturas ajustables (adjustable sutures) ³⁾. Las suturas removibles pueden lograr efectos similares al ser retiradas en el postoperatorio, pero la LSL tiene la ventaja de realizarse de forma no invasiva en consulta externa y permitir una elección más flexible del momento del corte ²⁾.

Descargo de responsabilidad

Este artículo tiene fines informativos para profesionales de la salud y el público en general, y no sustituye el diagnóstico o tratamiento individual. Consulte a su oftalmólogo para el manejo después de la trabeculectomía.

8. Referencias

1. 日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン(第5版). 日眼会誌. 2022;126:85-177.

2. American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern. 2020.

3. European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. PubliComm; 2025.