Cắt chỉ khâu bằng laser sau phẫu thuật cắt bè (Laser Suture Lysis)

1. Cắt Chỉ Laser là gì

Cắt chỉ laser (LSL) là thủ thuật chiếu laser qua kết mạc sau phẫu thuật cắt bè để cắt chỉ nylon của vạt củng mạc¹⁾. Được báo cáo bởi Lieberman, Hoskins và Migliazzo, kỹ thuật này sử dụng kính áp tròng nén để quan sát chỉ và cắt bằng laser.

Trong phẫu thuật cắt bè, vạt củng mạc được khâu chặt để ngăn lọc quá mức và hạ nhãn áp sớm sau mổ. Sau đó, lượng lọc được tăng dần bằng LSL theo nhãn áp sau phẫu thuật để đạt nhãn áp mục tiêu¹⁾. Việc sử dụng mitomycin C (MMC) và 5-fluorouracil (5-FU) cải thiện tỷ lệ thành công phẫu thuật, nhưng cũng làm tăng tỷ lệ hạ nhãn áp sau mổ, do đó khâu chặt kết hợp LSL càng trở nên quan trọng.

2. Chỉ định và Chống chỉ định

Chỉ định

LSL được thực hiện khi lượng lọc thủy dịch được cho là không đủ¹⁾. Các điều kiện cụ thể là:

Nhãn áp không giảm đủ ngay cả sau khi xoa bóp nhãn cầu
Bọng lọc thấp, không hoạt động hoặc hỏng
Cần tăng dòng chảy thủy dịch trong giai đoạn hậu phẫu sớm²⁾

Chống chỉ định

Không có chống chỉ định tuyệt đối, nhưng nên tránh trong các điều kiện sau:

Khi bao Tenon dày và viêm
Khi có xuất huyết dưới kết mạc tại vị trí phẫu thuật cắt bè
Khi kết mạc bị nhuộm fluorescein (hạn chế truyền laser argon và tăng nguy cơ bỏng kết mạc)

Q Khi nào thực hiện cắt chỉ laser?

Được thực hiện khi nhãn áp vẫn cao hơn mục tiêu sau phẫu thuật cắt bè và không giảm đủ khi xoa bóp nhãn cầu. Bằng cách cắt từng chỉ củng mạc một, dòng thủy dịch được tăng dần để điều chỉnh nhãn áp về phạm vi mục tiêu. Đây là thủ thuật đơn giản có thể thực hiện ngoại trú dưới gây tê nhỏ mắt.

3. Kính sử dụng và kỹ thuật

Kính sử dụng

Tất cả các kính đều được dùng để nén kết mạc và gây thiếu máu cục bộ, giúp tăng khả năng nhìn thấy chỉ.

Tên kính	Đặc điểm
Hoskins	Phổ biến nhất. Độ phóng đại 1,2 lần
Blumenthal	Nén chính xác bằng các gờ. Độ phóng đại 2-3 lần
Mandell Korn	Độ phóng đại 1,32 lần

Nếu kết mạc mỏng, sử dụng kính Hoskins để ép bề mặt. Nếu bao Tenon dày và khó nhìn, sử dụng kính Blumenthal để ép cục bộ và quan sát.

Kỹ thuật

Nhỏ thuốc tê tại chỗ
Nếu có xung huyết kết mạc, sử dụng phenylephrine 2,5% để co mạch
Yêu cầu bệnh nhân nhìn xuống, nâng mi trên lên
Đặt kính cắt ngay trên chỉ khâu và ấn kết mạc để gây thiếu máu cục bộ
Quan sát chỉ khâu và chiếu laser
Cắt từng chỉ một lần. Bắt đầu từ chỉ gần rìa giác mạc nhất, để chỉ xa nhất sau cùng

Sau khi cắt, đo nhãn áp và đánh giá bọng lọc ¹⁾. Nếu hiệu quả không đủ, thêm xoa bóp nhãn cầu bằng cùng kính.

Cài đặt Laser

Laser Argon (phổ biến nhất)

Kích thước điểm: 50-200 μm

Công suất: 100-300 mW (công suất thấp nếu kết mạc mỏng) ¹⁾

Thời gian chiếu: 0,1-0,2 giây¹⁾

Số lần chiếu: Có thể cắt bằng 1-2 phát

Các loại laser khác

Laser Nd:YAG: 1064 nm hoặc 532 nm

Laser Diode: 840 nm

Tránh bỏng kết mạc: Nên sử dụng laser đỏ¹⁾

Phương pháp đa điểm: Đã có báo cáo về kỹ thuật tạo ‘đường laser’ 250 μm với 5 điểm 50 μm

4. Thời điểm thực hiện

Khoảng thời gian cửa sổ

Chờ 48 giờ sau phẫu thuật vì nguy cơ lọc quá mức và nhãn áp thấp. Hoskins và Migliazzo báo cáo LSL 1-3 tuần sau phẫu thuật có hiệu quả.

Nếu không dùng thuốc kháng chuyển hóa, thời gian cho phép LSL là trong vòng 2 tuần sau phẫu thuật (4 ngày đến 3 tuần). Sử dụng mitomycin C làm chậm lành vết thương đáng kể, kéo dài thời gian có thể thực hiện LSL.

Tuy nhiên, theo thời gian sau phẫu thuật, sẹo quanh vạt củng mạc tiến triển và hiệu quả của LSL giảm dần¹⁾. Ngay cả khi dùng mitomycin C, hiệu quả cắt chỉ giảm sau 3 tuần đến 1 tháng, và khoảng thời gian đến LSL càng dài thì nhãn áp dài hạn càng cao¹⁾. Về nguyên tắc, sau 1 tháng phẫu thuật, sẹo vạt củng mạc đã hoàn tất và hầu như không đạt được hiệu quả.

5. Biến chứng

Biến chứng ngay lập tức

Hở vết mổ kết mạc: Xảy ra do thao tác quá mức trên kết mạc và có thể cần phẫu thuật sửa chữa. Thủng kết mạc: Xảy ra khi chiếu tia lên vùng chảy máu. Nếu nhỏ, sẽ lành trong vòng 24 giờ.

Biến chứng sớm

Nhãn áp thấp: Phổ biến nhất với tỷ lệ 18-35%. Tránh xoa bóp quá mức ngay sau laser. Thường tự khỏi.

Tiền phòng nông/mất tiền phòng: Xử trí bằng thuốc liệt điều tiết, thuốc ức chế sản xuất thủy dịch và băng ép.

Mống mắt kẹt: Nếu lỗ cắt mống mắt ngoại vi nhỏ, mống mắt có thể bị kẹt vào lỗ rò do giảm áp đột ngột. Cần phẫu thuật sửa chữa.

Glôcôm ác tính: Biến chứng hiếm gặp do giảm áp đột ngột sau cắt chỉ. Xảy ra trong vòng 48 giờ sau phẫu thuật. Tăng nhãn áp kèm góc đóng là yếu tố nguy cơ.

Biến chứng muộn

Đục thủy tinh thể tiến triển: Được báo cáo 18%. Bọng lọc khổng lồ: Có thể kèm theo hình thành dellen (lõm khô giác mạc).

Q Có thể thực hiện cắt chỉ laser bao nhiêu lần?

Thông thường, vạt củng mạc được cố định bằng 2-5 chỉ khâu trong phẫu thuật, và đó là số lần cắt tối đa. Cắt từng chỉ một, và đánh giá nhãn áp cũng như bọng lọc mỗi lần để quyết định có cần cắt tiếp không. Nếu nhãn áp không giảm đủ sau khi cắt hết chỉ, cân nhắc chọc kim hoặc phẫu thuật bổ sung.

6. Cơ chế tác dụng

Nguyên lý điều chỉnh lưu lượng lọc

Năng lượng laser chiếu xuyên qua kết mạc làm tan chảy và cắt đứt chỉ khâu. Điều này giải phóng áp lực tiếp xúc ở mức vạt củng mạc, thúc đẩy dòng thủy dịch chảy vào khoang dưới kết mạc.

Trong phẫu thuật cắt bè, nhãn áp sau phẫu thuật được quyết định bởi sự cân bằng giữa sản xuất thủy dịch và dòng chảy ra ngoài qua vạt củng mạc vào bọng lọc ¹⁾. Kết quả phẫu thuật phụ thuộc vào việc điều chỉnh lọc sớm sau phẫu thuật và ức chế sẹo dưới kết mạc lâu dài, do đó cắt chỉ bằng laser là một yếu tố quan trọng trong quản lý hậu phẫu bên cạnh kỹ thuật phẫu thuật ¹⁾.

Thuật toán quản lý sớm sau phẫu thuật

Trước khi cắt chỉ bằng laser, trước tiên hãy thử xoa bóp củng mạc ¹⁾. Nếu xoa bóp không xác nhận đủ lọc, hãy tiến hành cắt chỉ bằng laser. Nếu nhãn áp cao, hãy cắt chỉ khâu phía sau trước để mở rộng bọng lọc về phía cùng đồ. Ngược lại, nếu nhãn áp thấp do lọc quá mức, hãy xem xét nhỏ atropine, khâu vạt củng mạc qua kết mạc, hoặc tiêm máu tự thân ¹⁾.

7. Nghiên cứu mới nhất và triển vọng tương lai

Hiệu quả của cắt chỉ laser sớm

Trong nghiên cứu của Mano và cộng sự, hiệu quả của cắt chỉ laser sớm từ ngày thứ 8 đến tuần thứ 12 sau phẫu thuật được nhấn mạnh. Được thực hiện trên các trường hợp nhãn áp >10 mmHg, và quan sát thấy giảm nhãn áp hiệu quả sau lần cắt đầu tiên mà không tăng tỷ lệ biến chứng.

Công nghệ laser mới

Đã có báo cáo về việc sử dụng hệ thống laser đa điểm. Sử dụng laser xanh (532 nm) để kết nối 5 điểm đường kính 50 μm tạo thành “đường laser” dài 250 μm, hữu ích khi bệnh nhân khó hợp tác hoặc khi tay nghề phẫu thuật viên chưa đủ.

So sánh với chỉ khâu có thể tháo

Các phương pháp thay thế cho cắt chỉ bằng laser bao gồm chỉ khâu có thể tháo (releasable sutures) và chỉ khâu điều chỉnh (adjustable sutures) ³⁾. Chỉ khâu có thể tháo có thể được rút ra sau phẫu thuật để đạt hiệu quả tương tự, nhưng cắt chỉ bằng laser có thể thực hiện ngoại trú một cách không xâm lấn, với tính linh hoạt cao hơn trong việc chọn thời điểm cắt ²⁾.

8. Tài liệu tham khảo

日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン(第5版). 日眼会誌. 2022;126:85-177.

American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern. 2020.

European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. PubliComm; 2025.