Laser Suture Lysis après trabéculectomie

Points clés en un coup d’œil

La lyse des sutures au laser (LSL) est une procédure qui consiste à couper les sutures du volet scléral au laser par voie transconjonctivale après une trabéculectomie, afin d’augmenter progressivement le débit de filtration de l’humeur aqueuse. Il s’agit d’une technique de gestion postopératoire essentielle pour assouplir progressivement le volet scléral, suturé de manière serrée pour éviter une filtration excessive précoce, en fonction de la pression intraoculaire postopératoire. Elle peut être réalisée en ambulatoire et contribue à atteindre la pression intraoculaire cible.

1. Qu’est-ce que la lyse des sutures au laser ?

La lyse des sutures au laser (laser suture lysis: LSL) est une procédure qui consiste à irradier au laser par voie transconjonctivale après une trabéculectomie pour couper les sutures en nylon du volet scléral¹⁾. Rapportée par Lieberman, Hoskins et Migliazzo, cette technique utilise une lentille de contact de compression pour visualiser les sutures et les couper au laser.

Dans la trabéculectomie, le volet scléral est suturé de manière serrée pour éviter une filtration excessive et une hypotonie postopératoires précoces. Ensuite, en fonction de la pression intraoculaire postopératoire, la LSL permet d’augmenter progressivement le débit de filtration pour atteindre la pression intraoculaire cible¹⁾. L’utilisation concomitante de mitomycine C (MMC) ou de 5-fluorouracile (5-FU) a amélioré le taux de succès chirurgical, mais a également augmenté l’incidence de l’hypotonie postopératoire, rendant la suture serrée en vue d’une LSL encore plus importante.

2. Indications et contre-indications

Indications

La LSL est réalisée lorsque le débit de filtration de l’humeur aqueuse est jugé insuffisant¹⁾. Les conditions spécifiques sont les suivantes :

• La pression intraoculaire ne diminue pas suffisamment malgré un massage oculaire
• La bulle de filtration est basse, non fonctionnelle ou insuffisante
• Il est nécessaire d’augmenter l’écoulement de l’humeur aqueuse en postopératoire précoce²⁾

Contre-indications

Il n’y a pas de contre-indication absolue, mais il est préférable d’éviter dans les conditions suivantes :

• Lorsque la capsule de Tenon est épaissie et enflammée
• Lorsqu’il y a une hémorragie sous-conjonctivale au site de trabéculectomie
• Lorsque la conjonctive est colorée par la fluorescéine (cela limite la transmission du laser argon et risque de brûler la conjonctive)

Q Dans quels cas réalise-t-on une suture laser ?

A

Elle est réalisée lorsque la pression intraoculaire après trabéculectomie est supérieure à la valeur cible et que le massage oculaire ne permet pas une baisse suffisante. En coupant les sutures du volet scléral une par une, on augmente progressivement l’écoulement de l’humeur aqueuse pour ajuster la pression dans la plage cible. C’est une procédure simple réalisable en ambulatoire sous anesthésie topique.

3. Lentilles et technique

Lentilles utilisées

Toutes les lentilles sont utilisées pour comprimer la conjonctive, provoquer une ischémie et améliorer la visibilité des sutures.

Nom de la lentille	Caractéristiques
Hoskins	Le plus courant. Grossissement 1,2x
Blumenthal	Compression ciblée avec une protubérance. Grossissement 2-3x
Mandell-Corn	Grossissement 1,32x

Si la conjonctive est fine, comprimez-la avec une lentille de Hoskins. Si la capsule de Tenon est épaisse et difficile à voir, comprimez localement avec une lentille de Blumenthal pour la visualiser.

Technique

1. Administrer une anesthésie topique
2. En cas d’hyperhémie conjonctivale, utiliser de la phényléphrine à 2,5 % pour vasoconstriction
3. Demander au patient de regarder vers le bas et soulever la paupière supérieure
4. Placer la lentille de coupe directement au-dessus du fil de suture pour comprimer et ischémier la conjonctive
5. Visualiser le fil de suture et appliquer le laser
6. Couper un fil à la fois. Commencer par le fil le plus proche du limbe et laisser le plus distal pour la fin

Après la coupe, mesurer la pression intraoculaire et évaluer la bulle de filtration¹⁾. Si l’effet est insuffisant, ajouter un massage oculaire avec la même lentille.

Paramètres laser

Laser argon (le plus courant)

Taille du spot : 50 à 200 μm

Puissance : 100 à 300 mW (faible puissance si conjonctive fine)¹⁾

Durée d’irradiation : 0,1 à 0,2 seconde¹⁾

Nombre d’irradiations : 1 à 2 tirs pour couper

Autres lasers

Laser Nd:YAG : 1064 nm ou 532 nm

Laser diode : 840 nm

Éviter les brûlures conjonctivales : l’utilisation d’un laser rouge est préférable¹⁾

Méthode multi-spots : une technique consistant à créer une « ligne laser » de 250 µm avec 5 spots de 50 µm a également été rapportée

4. Moment de la procédure

Fenêtre temporelle

Attendre 48 heures après la chirurgie en raison du risque de filtration excessive et d’hypotonie. Hoskins et Migliazzo ont rapporté que la LSL à 1 à 3 semaines postopératoires était efficace.

Sans antimétabolite, la période autorisée pour la LSL est de 2 semaines (4 jours à 3 semaines). L’utilisation de mitomycine C retarde considérablement la cicatrisation, prolongeant la période pendant laquelle la LSL peut être réalisée.

Cependant, avec le temps, la cicatrisation autour du volet scléral progresse et l’effet de la LSL diminue¹⁾. Même avec la mitomycine C, l’effet de la suture est réduit à 3 semaines à 1 mois postopératoire, et plus le délai avant la LSL est long, plus la pression intraoculaire à long terme a tendance à être élevée¹⁾. En principe, après 1 mois, la cicatrisation du volet scléral est complète et l’effet est quasiment nul.

Importance du moment approprié

Pour ne pas manquer le moment de la LSL, des consultations à intervalles réguliers sont nécessaires après la chirurgie. Le lendemain de l’opération, la pression intraoculaire n’est pas stable et il existe un risque de baisse brutale ; si la pression ne dépasse pas largement 15 mmHg, on observe d’abord par massage. À partir du 2e ou 3e jour postopératoire, si la formation de la bulle de filtration est insuffisante ou si la pression intraoculaire dépasse 15 mmHg, envisagez rapidement la procédure¹⁾.

5. Complications

Points d’attention concernant les complications

Le taux de complications après LSL est d’environ 30 %. Couper plusieurs sutures à la fois augmente le risque de filtration excessive, il est donc important de les couper une par une de manière progressive et d’évaluer la pression intraoculaire et la bulle de filtration à chaque fois ¹⁾.

Complications immédiates

Déhiscence conjonctivale : survient en raison d’une manipulation excessive de la conjonctive et peut nécessiter une réparation chirurgicale. Perforation conjonctivale : se produit lors de l’irradiation sur une zone hémorragique. Si elle est petite, elle guérit en 24 heures.

Complications précoces

Hypotonie : la plus fréquente, incidence de 18 à 35 %. Éviter les massages excessifs juste après le laser. Elle se résout généralement spontanément.

Chambre antérieure peu profonde ou absente : gérée par des cycloplégiques, des inhibiteurs de la production d’humeur aqueuse et un pansement compressif.

Incarcération irienne : si l’iridectomie périphérique est petite, une décompression rapide peut incarcérer l’iris dans la fistule. Nécessite une réparation chirurgicale.

Glaucome malin : complication rare due à une décompression rapide après la coupe. Survient dans les 48 heures postopératoires. L’hypertension oculaire avec angle fermé est un facteur de risque.

Complications tardives

Opacité cristallinienne progressive : rapportée à 18 %. Bulle de filtration géante : peut s’accompagner de la formation de dellen (dépression cornéenne sèche).

Q Combien de fois peut-on réaliser une section de suture au laser ?

A

En général, le volet scléral est fixé avec 2 à 5 sutures lors de la chirurgie, ce qui correspond au nombre maximal de sections possibles. On coupe une suture à la fois, et on évalue la pression intraoculaire et la bulle de filtration à chaque fois pour décider de la nécessité de la section suivante. Si la pression intraoculaire ne diminue pas suffisamment après avoir coupé toutes les sutures, on envisage un needling ou une chirurgie supplémentaire.

6. Mécanisme d’action

Principe de régulation de la filtration

L’énergie laser appliquée par voie transconjonctivale fait fondre et coupe les sutures. Cela libère la pression d’adhérence au niveau du volet scléral, favorisant l’écoulement de l’humeur aqueuse dans l’espace sous-conjonctival.

Dans la trabéculectomie, la pression intraoculaire postopératoire est déterminée par l’équilibre entre la production d’humeur aqueuse et le débit de filtration à travers le volet scléral vers la bulle de filtration ¹⁾. Le succès chirurgical dépend de la régulation précoce du débit de filtration et de la prévention à long terme de la cicatrisation sous-conjonctivale. Ainsi, la LSL est un élément clé de la gestion postopératoire, au même titre que la technique chirurgicale ¹⁾.

Algorithme de gestion postopératoire précoce

Avant la LSL, on tente d’abord un massage scléral ¹⁾. Si le massage ne permet pas d’obtenir un débit de filtration suffisant, on procède à la LSL. En cas d’hypertension oculaire, on coupe les sutures postérieures pour étendre la bulle de filtration vers le fornix. En cas d’hypotonie due à une filtration excessive, on envisage l’instillation d’atropine, la suture transconjonctivale du volet scléral ou l’injection de sang autologue ¹⁾.

7. Recherches récentes et perspectives futures

Efficacité de la LSL précoce

L’étude de Mano et al. souligne l’efficacité de la LSL précoce entre le 8e jour et la 12e semaine postopératoire. Réalisée chez des patients présentant une pression intraoculaire supérieure à 10 mmHg, une baisse efficace de la pression a été observée après la première LSL, sans augmentation du taux de complications.

Nouvelles technologies laser

Une technique utilisant un système laser multi-spots a été rapportée. Elle consiste à créer une « ligne laser » de 250 μm en connectant 5 spots de 50 μm de diamètre avec un laser vert (532 nm). Cette méthode est utile lorsque la coopération du patient est difficile ou que l’opérateur n’est pas suffisamment expérimenté.

Comparaison avec les sutures amovibles

Les sutures amovibles (releasable sutures) et les sutures ajustables (adjustable sutures) sont des alternatives à la LSL ³⁾. Les sutures amovibles peuvent être retirées en postopératoire pour obtenir un effet similaire, mais la LSL présente l’avantage d’être réalisée de manière non invasive en consultation, avec une plus grande flexibilité dans le choix du moment de la coupe ²⁾.

Avertissement

Cet article est destiné à fournir des informations aux professionnels de santé et au grand public, et ne remplace pas un diagnostic ou un traitement individuel. Pour la gestion post-trabéculectomie, veuillez consulter votre ophtalmologiste spécialiste.

8. Références

1. 日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン(第5版). 日眼会誌. 2022;126:85-177.

2. American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern. 2020.

3. European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. PubliComm; 2025.