Le shunt rétrobulbaire (Retrobulbar Shunt) est un dispositif de drainage du glaucome en silicone qui achemine l’humeur aqueuse de la chambre antérieure vers l’espace rétrobulbaire. Alors que les dispositifs de drainage du glaucome conventionnels (Baerveldt, Ahmed, Molteno, etc.) drainent l’humeur aqueuse vers une plaque sous-conjonctivale ou sous la capsule de Tenon, le shunt rétrobulbaire dirige l’humeur aqueuse dans le tissu adipeux rétrobulbaire.
| Élément | Shunt rétrobulbaire | Dispositifs de drainage du glaucome conventionnels |
|---|---|---|
| Site de drainage | Espace rétrobulbaire (tissu adipeux) | Plaque sous la capsule de Tenon |
| Filtre / Plaque | Non nécessaire | Nécessaire |
Avec les dispositifs de drainage glaucomateux conventionnels, la fibrose des fibroblastes de l’épisclère, de la capsule de Tenon et de la conjonctive provoque un encapsulement autour de la plaque, entraînant un échec chirurgical 1)2)3). Selon les données combinées des essais ABC et AVB, environ 49 % des shunts d’Ahmed et 37 % des shunts de Baerveldt échouent en 5 ans. Le shunt rétrobulbaire évite ce problème d’encapsulement car il ne nécessite pas la formation d’une bulle de filtration.
Les principales indications du shunt rétrobulbaire sont les suivantes :
Les dispositifs de drainage glaucomateux conventionnels sont indiqués en cas d’échec de la trabéculectomie ou de glaucome néovasculaire, glaucome uvéitique, etc., où le succès de la chirurgie filtrante est peu probable 1)2)3). Le shunt rétrobulbaire est considéré comme un traitement de sauvetage pour les cas où ces dispositifs de drainage glaucomateux ont également échoué.
La principale différence réside dans la destination du drainage de l’humeur aqueuse. Les dispositifs de drainage glaucomateux conventionnels (Ahmed, Baerveldt, etc.) dirigent l’humeur aqueuse vers une plaque sous-conjonctivale ou sous la capsule de Tenon, où elle est absorbée à travers une capsule qui se forme autour de la plaque 2)3). Le shunt rétrobulbaire n’a pas de plaque et draine directement l’humeur aqueuse dans le tissu adipeux rétrobulbaire. Le tissu adipeux rétrobulbaire est moins sujet à la fibrose que le tissu sous la capsule de Tenon, ce qui réduit le risque d’échec chirurgical par encapsulement. De plus, comme aucune bulle de filtration n’est nécessaire, les risques de fuite, d’exposition et de strabisme sont minimisés.
Structure à 3 segments
Partie antérieure : placée dans la chambre antérieure. Diamètre 0,3 mm, identique aux implants Ahmed, Baerveldt et Molteno.
Partie de renforcement : comprend une bride (aileron) pour fixer le tube au niveau du sillon scléral. Dimensions 6 × 1,6 mm.
Partie postérieure : introduite dans l’espace rétrobulbaire (tissu adipeux). Diamètre 1,02 mm, avec fenestrations pour l’écoulement de l’humeur aqueuse.
Caractéristiques de conception
Pas de plaque : contrairement aux dispositifs de drainage du glaucome traditionnels, il n’a pas de plaque, ce qui réduit le risque de strabisme et de diplopie.
Pas de valve : ne possède pas de mécanisme valvulaire, mais l’injection de substance viscoélastique dans la chambre antérieure prévient l’hypotonie postopératoire.
Chirurgie simplifiée : le temps opératoire est environ la moitié de celui d’une mise en place standard de shunt.
Greffon scléral : l’utilisation d’un greffon scléral est recommandée pour protéger le tube.
Réalisée sous anesthésie rétrobulbaire ou sous-capsulaire de Tenon. Les principales étapes sont les suivantes :
Pour prévenir l’hypotonie postopératoire, injecter suffisamment de substance viscoélastique dans la chambre antérieure après la mise en place du dispositif.
Administrer des gouttes ophtalmiques de stéroïdes (prednisolone acétate) et d’antibiotiques (moxifloxacine) en diminution progressive sur 4 semaines.
Dans une étude portant sur 19 yeux atteints de glaucome réfractaire pour lesquels toutes les chirurgies antérieures du glaucome avaient échoué, la pression intraoculaire a diminué de 35,3 ± 2,3 mmHg en préopératoire à 18,5 ± 1,1 mmHg à 6 mois (réduction de 16,8 mmHg, −47 %, p < 0,0001). Le nombre de médicaments antiglaucomateux est passé de 2,4 ± 0,3 en préopératoire à moins de 0,3. 79 % des cas avaient déjà eu un échec de chirurgie de drainage par tube.
| Paramètre | Préopératoire | 6 mois postopératoire |
|---|---|---|
| Pression intraoculaire (mmHg) | 35,3 ± 2,3 | 18,5 ± 1,1 |
| Nombre de médicaments | 2,4±0,3 | <0,3 |
Dans une étude portant sur 19 yeux où une plaque de dispositif de drainage du glaucome conventionnel défaillante a été mise en communication avec l’espace rétrobulbaire, la pression intraoculaire a diminué de 33,3±2,1 mmHg au départ à 16,0±1,6 mmHg à 24 mois (p<0,00001). Dans les résultats à long terme de 35 yeux, la pression intraoculaire a diminué de 30,94±1,62 mmHg à 13,4±1,23 mmHg à 5 ans (p<0,0001).
Comparé aux essais AVB et ABC, le shunt rétrobulbaire a montré une plus grande réduction de la pression intraoculaire que le shunt Ahmed primaire et a atteint une réduction équivalente à celle du shunt Baerveldt primaire. La réduction du nombre de médicaments était également plus importante que pour le shunt Ahmed primaire et équivalente à celle du shunt Baerveldt primaire. Avec les dispositifs de drainage du glaucome conventionnels, 49 % des Ahmed et 37 % des Baerveldt échouent dans les 5 ans 1), mais le shunt rétrobulbaire est supérieur en raison de son faible risque d’encapsulation.
Dans les études rapportées, aucun patient n’a présenté de complications, de baisse de l’acuité visuelle, de fuite du shunt, d’infection ou d’œdème cornéen. Le principal événement était une hypotonie transitoire (<5 mmHg) le premier jour postopératoire, résolue par le remplissage de la chambre antérieure avec un matériau viscoélastique.
La chirurgie du shunt rétrobulbaire peut être réalisée en environ la moitié du temps d’une mise en place standard d’un shunt tubulaire. Les dispositifs de drainage du glaucome conventionnels nécessitent de nombreuses étapes telles qu’une large dissection conjonctivale, la mise en place et la suture de la plaque, et la couverture par un matériau de patch, alors que le shunt rétrobulbaire simplifie la procédure car la mise en place de la plaque n’est pas nécessaire. Cependant, l’utilisation d’un greffon scléral pour protéger le tube est recommandée.
Le mécanisme d’action du shunt rétrobulbaire repose sur la dérivation de l’humeur aqueuse vers le tissu adipeux de l’espace rétrobulbaire. Le tissu adipeux rétrobulbaire a la propriété de former moins de cicatrices que le tissu sous-ténonien. L’humeur aqueuse atteint le périoste hydrophile de l’orbite par les microcanaux entre les adipocytes, réalisant une circulation aqueuse continue.
Dans les études animales, aucune trace de fibrose n’a été observée autour du shunt, ce qui indique que les propriétés intrinsèques de l’espace rétrobulbaire limitent le risque d’encapsulation fibreuse.
Dans les dispositifs de drainage du glaucome conventionnels (Ahmed, Baerveldt, etc.), l’humeur aqueuse est drainée de la chambre antérieure vers une plaque sous-ténonienne via un tube en silicone 2)3). L’humeur aqueuse est absorbée à travers la capsule de tissu conjonctif formée autour de la plaque, mais une fibrose excessive due aux fibroblastes de l’épisclère, de la capsule de Tenon et de la conjonctive provoque une encapsulation. L’encapsulation réduit la capacité d’absorption de l’humeur aqueuse autour de la plaque, entraînant une remontée de la pression intraoculaire et un échec chirurgical.
Le shunt rétrobulbaire évite fondamentalement ce problème d’encapsulation fibreuse en déplaçant le site de drainage de l’humeur aqueuse de l’espace sous-ténonien vers l’espace rétrobulbaire.
Le shunt rétrobulbaire montre des résultats prometteurs en tant que thérapie de sauvetage pour le glaucome réfractaire. La technique de restauration de la fonction en connectant la plaque d’un dispositif de drainage du glaucome conventionnel dysfonctionnel en raison de l’encapsulation à l’espace rétrobulbaire permet une réduction plus importante de la pression intraoculaire par rapport à l’ajout séquentiel de dispositifs de drainage du glaucome.
Les défis futurs sont les suivants :
Oui, ils peuvent être utilisés. Le shunt rétrobulbaire a initialement été étudié cliniquement comme une méthode pour reconnecter la plaque encapsulée et fibrosée d’un dispositif de drainage glaucomateux conventionnel défaillant à l’espace rétrobulbaire, restaurant ainsi sa fonction normale. Dans une étude portant sur 19 yeux, la pression intraoculaire a diminué de 33,3 à 16,0 mmHg à 24 mois, et dans une étude à long terme portant sur 35 yeux, une baisse de 30,94 à 13,4 mmHg a été obtenue à 5 ans. Une réduction plus importante de la pression intraoculaire a été rapportée par rapport à la mise en place séquentielle d’un nouveau dispositif de drainage glaucomateux.
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- American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern®. 2020.
