Lo shunt retrobulbare (Retrobulbar Shunt) è un dispositivo di drenaggio per il glaucoma in silicone che convoglia l’umore acqueo dalla camera anteriore allo spazio retrobulbare. Mentre i dispositivi di drenaggio tradizionali (Baerveldt, Ahmed, Molteno, ecc.) drenano l’umore acqueo verso una placca sottocongiuntivale o sotto la capsula di Tenone, lo shunt retrobulbare dirige l’umore acqueo nel tessuto adiposo retrobulbare.
| Elemento | Shunt retrobulbare | Dispositivi di drenaggio tradizionali |
|---|---|---|
| Sede di drenaggio | Spazio retrobulbare (tessuto adiposo) | Placca sotto la capsula di Tenone |
| Bolla filtrante / placca | Non necessaria | Necessaria |
Nei dispositivi di drenaggio per glaucoma tradizionali, la fibrosi da parte dei fibroblasti dell’episclera, della capsula di Tenon e della congiuntiva causa l’incapsulamento attorno alla placca, portando al fallimento chirurgico 1)2)3). Secondo i dati combinati degli studi ABC e AVB, circa il 49% degli shunt di Ahmed e il 37% degli shunt di Baerveldt falliscono entro 5 anni. Lo shunt retrobulbare evita questo problema di incapsulamento perché non richiede la formazione di una bolla filtrante.
Le principali indicazioni per lo shunt retrobulbare sono le seguenti:
I dispositivi di drenaggio per glaucoma tradizionali sono indicati in occhi con fallimento della trabeculectomia o in casi di glaucoma neovascolare, glaucoma uveitico, ecc., dove il successo della chirurgia filtrante è improbabile 1)2)3). Lo shunt retrobulbare è considerato una terapia di salvataggio per i casi in cui anche questi dispositivi di drenaggio per glaucoma hanno fallito.
La differenza principale è la destinazione del drenaggio dell’umore acqueo. I dispositivi di drenaggio per glaucoma tradizionali (Ahmed, Baerveldt, ecc.) convogliano l’umore acqueo verso una placca sottocongiuntivale o sotto la capsula di Tenon, dove viene assorbito attraverso una capsula che si forma attorno alla placca 2)3). Lo shunt retrobulbare non ha una placca e drena l’umore acqueo direttamente nel tessuto adiposo retrobulbare. Il tessuto adiposo retrobulbare è meno soggetto a fibrosi rispetto al tessuto sotto la capsula di Tenon, quindi il rischio di fallimento chirurgico per incapsulamento è inferiore. Inoltre, poiché non è necessaria una bolla filtrante, i rischi di perdita, esposizione e strabismo sono ridotti al minimo.
Struttura a 3 segmenti
Porzione anteriore (Anterior portion) : posizionata nella camera anteriore. Diametro 0,3 mm, identico agli impianti Ahmed, Baerveldt e Molteno.
Porzione di rinforzo (Reinforcement portion) : include una flangia (parte alare) per fissare il tubo a livello del solco sclerale. Dimensioni 6×1,6 mm.
Porzione posteriore (Posterior portion) : introdotta nello spazio retrobulbare (tessuto adiposo). Diametro 1,02 mm, con fenestrazioni per il deflusso dell’umore acqueo.
Caratteristiche di progettazione
Senza placca : a differenza dei tradizionali dispositivi di drenaggio per glaucoma, non ha una placca, riducendo il rischio di strabismo e diplopia.
Senza valvola : non è dotato di meccanismo valvolare, ma l’iniezione di sostanza viscoelastica in camera anteriore previene l’ipotonia postoperatoria.
Chirurgia semplice : il tempo operatorio è circa la metà di un posizionamento standard di shunt.
Innesto sclerale : si raccomanda l’uso di un innesto sclerale per proteggere il tubo.
Eseguita in anestesia retrobulbare o sottocapsulare di Tenone. I passaggi principali sono:
Per prevenire l’ipotonia postoperatoria, iniettare una quantità sufficiente di sostanza viscoelastica nella camera anteriore dopo il posizionamento del dispositivo.
Somministrare colliri steroidei (prednisolone acetato) e antibiotici (moxifloxacina) in riduzione graduale per 4 settimane.
In uno studio su 19 occhi con glaucoma refrattario in cui tutti i precedenti interventi chirurgici per glaucoma erano falliti, la pressione intraoculare a 6 mesi è diminuita da 35,3 ± 2,3 mmHg a 18,5 ± 1,1 mmHg (riduzione di 16,8 mmHg, −47%, p < 0,0001). Il numero di farmaci antiglaucoma è diminuito da 2,4 ± 0,3 a meno di 0,3. Il 79% dei casi aveva avuto un precedente fallimento di intervento di shunt tubulare.
| Parametro | Preoperatorio | 6 mesi postoperatorio |
|---|---|---|
| Pressione intraoculare (mmHg) | 35,3 ± 2,3 | 18,5 ± 1,1 |
| Numero di farmaci | 2,4±0,3 | <0,3 |
In uno studio su 19 occhi in cui una placca di un dispositivo di drenaggio per glaucoma convenzionale non funzionante è stata collegata allo spazio retrobulbare, la pressione intraoculare è diminuita da 33,3±2,1 mmHg al basale a 16,0±1,6 mmHg a 24 mesi (p<0,00001). Nei risultati a lungo termine di 35 occhi, la pressione intraoculare è diminuita da 30,94±1,62 mmHg a 13,4±1,23 mmHg a 5 anni (p<0,0001).
Rispetto agli studi AVB e ABC, lo shunt retrobulbare ha mostrato una maggiore riduzione della pressione intraoculare rispetto allo shunt Ahmed primario e ha raggiunto una riduzione equivalente allo shunt Baerveldt primario. Anche la riduzione dei farmaci è stata maggiore rispetto allo shunt Ahmed primario ed equivalente allo shunt Baerveldt primario. Con i dispositivi di drenaggio per glaucoma convenzionali, entro 5 anni falliscono il 49% degli Ahmed e il 37% dei Baerveldt 1), ma lo shunt retrobulbare è superiore grazie al basso rischio di incapsulamento.
Negli studi riportati, nessun paziente ha presentato complicanze, calo visivo, perdita dello shunt, infezione o edema corneale. L’evento principale è stata l’ipotonia transitoria (<5 mmHg) il primo giorno postoperatorio, risolta con il riempimento della camera anteriore con materiale viscoelastico.
L’intervento di shunt retrobulbare può essere eseguito in circa la metà del tempo di un posizionamento standard di shunt tubulare. I dispositivi di drenaggio per glaucoma convenzionali richiedono molti passaggi come un’ampia dissezione congiuntivale, il posizionamento e la sutura della placca e la copertura con materiale di patch, mentre lo shunt retrobulbare semplifica la procedura poiché non è necessario posizionare la placca. Tuttavia, si raccomanda l’uso di un innesto sclerale per proteggere il tubo.
Il meccanismo d’azione dello shunt retrobulbare si basa sulla deviazione dell’umore acqueo nel tessuto adiposo dello spazio retrobulbare. Il tessuto adiposo retrobulbare ha la proprietà di formare meno cicatrici rispetto al tessuto sottotenoniano. Attraverso i microcanali tra gli adipociti, l’umore acqueo raggiunge il periostio idrofilo dell’orbita, realizzando una circolazione continua dell’umore acqueo.
Negli esperimenti animali non sono state osservate tracce di fibrosi intorno allo shunt, indicando che le proprietà intrinseche dello spazio retrobulbare limitano il rischio di incapsulamento fibroso.
Nei dispositivi di drenaggio per glaucoma convenzionali (Ahmed, Baerveldt, ecc.), l’umore acqueo viene drenato dalla camera anteriore a una placca sottotenoniana attraverso un tubo di silicone 2)3). L’umore acqueo viene assorbito attraverso la capsula di tessuto connettivo che si forma attorno alla placca, ma una fibrosi eccessiva da parte dei fibroblasti dell’episclera, della capsula di Tenon e della congiuntiva provoca l’incapsulamento. L’incapsulamento riduce la capacità di assorbimento dell’umore acqueo attorno alla placca, portando a un nuovo aumento della pressione intraoculare e all’insuccesso chirurgico.
Lo shunt retrobulbare evita fondamentalmente questo problema di incapsulamento fibroso spostando il sito di drenaggio dell’umore acqueo dallo spazio sottotenoniano allo spazio retrobulbare.
Lo shunt retrobulbare mostra risultati promettenti come terapia di salvataggio per il glaucoma refrattario. La tecnica di ripristino della funzione di una placca di un dispositivo di drenaggio per glaucoma convenzionale divenuta non funzionale a causa dell’incapsulamento, collegandola allo spazio retrobulbare, ottiene una maggiore riduzione della pressione intraoculare rispetto all’aggiunta sequenziale di dispositivi di drenaggio per glaucoma.
Le sfide future includono:
Sì, possono essere utilizzati. Lo shunt retrobulbare è stato inizialmente studiato clinicamente come metodo per ricollegare la placca fibrotica e incapsulata di un dispositivo di drenaggio per glaucoma convenzionale non funzionante allo spazio retrobulbare, ripristinandone la funzione normale. In uno studio su 19 occhi, la pressione intraoculare è diminuita da 33,3 a 16,0 mmHg a 24 mesi, e in uno studio a lungo termine su 35 occhi è stata ottenuta una riduzione da 30,94 a 13,4 mmHg a 5 anni. È stata riportata una riduzione della pressione intraoculare maggiore rispetto al posizionamento sequenziale di un nuovo dispositivo di drenaggio per glaucoma.
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- European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.
- American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern®. 2020.
