La sclerectomia profonda non perforante (SPNP) è un intervento chirurgico per il glaucoma descritto da Kozlov e Fyodorov nel 19891). Dopo la resezione del lembo sclerale profondo e la rimozione della parete esterna (tetto) del canale di Schlemm, si disseca il trabecolato iuxtacanalicolare per favorire la filtrazione dell’umore acqueo attraverso la finestra trabecolo-descemetica (TDM)1)2).
La caratteristica principale della SPNP è che non penetra nella camera anteriore1). Il trabecolato iuxtacanalicolare è il sito di maggiore resistenza al deflusso dell’umore acqueo; la sua rimozione aumenta il deflusso e riduce la pressione intraoculare. Evitando una decompressione improvvisa della camera anteriore, si riduce il rischio di gravi complicanze associate alla chirurgia perforante, come ipotonia, distacco coroidale e collasso della camera anteriore1)4).
La storia della chirurgia filtrante non perforante risale alla sinusotomia di Kasnov e Walker nel 1964. Nei decenni successivi è stata perfezionata e si è affermata come SPNP. In Europa è ampiamente diffusa come opzione chirurgica principale per il glaucoma, ma a causa della difficoltà tecnica e della lunga curva di apprendimento, negli Stati Uniti viene eseguita meno frequentemente1).
Vantaggi della trabeculectomia
Riduzione pressoria a lungo termine: può raggiungere una pressione intraoculare postoperatoria più bassa rispetto alla SPNP1)
Numero di farmaci postoperatori: tendenza a un minor uso di farmaci ipotensivi dopo l’intervento rispetto alla SPNP1)
Facilità tecnica : La curva di apprendimento è più breve rispetto alla NPDS1)
Vantaggi della NPDS
Riduzione delle complicanze da ipotonia : Il rischio di ipotonia e distacco coroidale è basso1)
Rallentamento della progressione della cataratta : Il tasso di formazione della cataratta tende a essere inferiore rispetto alla trabeculectomia1)
Alleggerimento della gestione postoperatoria : Il carico di gestione della bolla filtrante è minore1)
La NPDS è una tecnica che filtra l’umore acqueo attraverso il TDM senza penetrare nella camera anteriore, mentre la trabeculectomia drena l’umore acqueo perforando a tutto spessore la camera anteriore. La NPDS presenta meno complicanze postoperatorie gravi come ipotonia e distacco coroidale, ma l’effetto di riduzione della pressione intraoculare a lungo termine tende a essere leggermente inferiore rispetto alla trabeculectomia. Alcune meta-analisi riportano effetti ipotensivi equivalenti tra le due tecniche, ma la trabeculectomia tende a richiedere un minor numero di farmaci postoperatori.
La NPDS è indicata nel glaucoma primario e secondario ad angolo aperto1)2). I principali candidati sono i pazienti in cui la pressione intraoculare non è controllabile con la terapia farmacologica massima tollerata o con il trattamento laser. La sua utilità è stata riportata anche nel glaucoma congenito4).
Nel glaucoma secondario a uveite, la NPDS può essere vantaggiosa perché riduce l’infiammazione postoperatoria rispetto alla chirurgia perforante. Gli occhi con lunghezza assiale lunga presentano un alto rischio di ipotonia dopo chirurgia filtrante perforante, pertanto si dovrebbe considerare l’indicazione alla NPDS.
| Classificazione | Malattie interessate |
|---|---|
| Indicazioni | Glaucoma primario e secondario ad angolo aperto |
| Controindicazioni assolute | Glaucoma ad angolo chiuso, glaucoma neovascolare |
| Controindicazione relativa | Angolo stretto, glaucoma traumatico |
Il glaucoma ad angolo chiuso e il glaucoma neovascolare sono controindicazioni assolute poiché non è possibile attendersi un deflusso dell’umor acqueo attraverso il TDM. Nel glaucoma ad angolo stretto, un intervento combinato di ricostruzione del cristallino può aprire l’angolo e rendere possibile l’intervento in alcuni casi.
L’incisione congiuntivale viene eseguita con approccio limbare o fornicale. Non vi è differenza nell’effetto ipotensivo tra i due metodi. Per ridurre il rischio di fibrosi, un antimetabolita (MMC o 5-FU) viene applicato il più ampiamente possibile e posteriormente 2).
Il lembo sclerale superficiale viene creato di forma triangolare, rettangolare o trapezoidale. Il suo spessore è di 1/3–1/2 della sclera, la lunghezza di 3–5 mm. Questo lembo funge da tetto della camera di decompressione 2).
La dissezione inizia posteriormente in profondità vicino allo spazio sopracoroideale e procede anteriormente per identificare lo sperone sclerale e il canale di Schlemm 2). Il tetto del canale di Schlemm viene rimosso, e il trabecolato cribriforme e la parete interna del canale vengono delicatamente dissecati con una pinza per capsulorressi. In questo passaggio è importante evitare la compressione del bulbo oculare e prevenire la perforazione del TDM.
Una puntura della camera anteriore prima della dissezione del lembo profondo riduce il rigonfiamento del trabecolato e diminuisce il rischio di perforazione. In caso di perforazione, si procede con una microiridectomia.
Per mantenere lo spazio sclerale postoperatorio (lago sclerale), può essere utilizzato un dispositivo di mantenimento dello spazio 2).
Impianto non riassorbibile
T-flux® : impianto acrilico altamente idrofilo in poly-Megma®. Il braccio a forma di T viene inserito nell’apertura del canale di Schlemm.
Esnoper® : nuovo impianto in polimero acrilico non riassorbibile.
Impianto riassorbibile e altri
Aquaflow® : impianto di collagene cilindrico. Dopo il posizionamento, assorbe acqua triplicando il volume e si degrada in 6-9 mesi.
SK-gel® : a base di acido ialuronico reticolato. Healon GV (sostanza viscoelastica) viene utilizzato anche per mantenere lo spazio.
Il sistema di scansione laser CO2 (IOPtiMate) è efficace per la vaporizzazione del tessuto secco, consentendo un controllo preciso dell’assottigliamento sclerale e un trattamento accurato del canale di Schlemm e della finestra TDM. Il laser CO2 a infrarossi viene assorbito e bloccato dall’umore acqueo, fornendo un’autoregolazione che previene la perforazione intraoculare. Rispetto alla NPDS convenzionale, la curva di apprendimento è più breve e il tempo operatorio è ridotto.
Dopo NPDS, la resistenza al deflusso dell’umore acqueo attraverso la TDM può aumentare nel tempo, portando a un innalzamento della pressione intraoculare5). In questo caso, la goniopuntura con laser Nd:YAG (LGP) crea un foro a tutto spessore nella TDM per ridurre la resistenza al deflusso.
| Parametro | Impostazione |
|---|---|
| Laser | Nd:YAG (Q-switch) |
| Energia iniziale | 2 mJ |
| Endpoint | Comparsa di microbolla filtrante |
Prima dell’intervento si somministrano pilocarpina al 2% e anestesia locale. Si irradia il bordo anteriore del TDM osservando l’angolo con una lente a contatto. La LGP entro 3 mesi dall’intervento non è raccomandata a causa del rischio di ipotonia o incarceramento dell’iride. La complicanza più frequente dopo LGP è il prolasso o l’incarceramento dell’iride (fino al 17,6%).
La morfologia della bolla filtrante dopo goniopuntura può essere influenzata dalla congiuntivocalasi 5). Negli occhi con congiuntivocalasi, l’improvviso aumento del deflusso dell’umore acqueo dovuto alla LGP può utilizzare la congiuntiva lassa come via a bassa resistenza, causando un’estensione anomala della bolla verso il basso. Questo fenomeno spesso regredisce spontaneamente, ma è importante verificare la presenza di congiuntivocalasi prima dell’intervento e tenerne conto nella gestione postoperatoria 5).
La goniopuntura è una procedura laser Nd:YAG eseguita dopo NPDS quando la pressione intraoculare aumenta a causa dell’ispessimento del TDM. Sotto gonioscopia, si crea un foro a tutto spessore nel TDM per ridurre la resistenza al deflusso dell’umore acqueo nello spazio sottocongiuntivale. Si irradia con un’energia iniziale di circa 2 mJ e la comparsa di una microbolla filtrante costituisce l’endpoint. L’esecuzione entro 3 mesi dall’intervento non è raccomandata a causa dell’alto rischio di ipotonia. La complicanza più frequente è l’incarceramento dell’iride (fino al 17,6%).
Sono state riportate diverse meta-analisi che confrontano NPDS e trabeculectomia 1)3). L’effetto ipotensivo a lungo termine tende ad essere superiore con la trabeculectomia, ma alcuni studi randomizzati controllati riportano un’efficacia equivalente tra le due tecniche 2). Il numero di farmaci ipotensivi postoperatori tende ad essere maggiore con NPDS 1).
D’altra parte, NPDS presenta significativamente meno complicanze legate all’ipotonia e un tasso di progressione della cataratta tendenzialmente inferiore 1). La riduzione del carico di gestione postoperatoria è anche un vantaggio clinico.
La NPDS ha generalmente un buon profilo di sicurezza, ma esistono complicanze specifiche1)4).
Le complicanze intraoperatorie più comuni sono la mancata identificazione del canale di Schlemm e la perforazione del TDM. La perforazione del TDM è riportata fino al 30% dei casi e una perforazione ampia può portare a incarceramento dell’iride, richiedendo la conversione in trabeculectomia7).
Tra le complicanze postoperatorie, l’ipotonia è frequente in fase precoce, ma di solito non richiede trattamento se non accompagnata da camera anteriore bassa o maculopatia. Il distacco della membrana di Descemet può verificarsi da settimane a mesi dopo l’intervento.
Come complicanza rara, è stato riportato il caso di un uomo di 16 anni che ha sviluppato un enorme strappo retinico di 160 gradi due settimane dopo NPDS per glaucoma congenito4). Il paziente presentava occhio bovino miope e la precoce liquefazione del vitreo dovuta alla miopia è stata considerata un fattore di rischio per lo strappo retinico4). La gestione è stata effettuata con vitrectomia e tamponamento con olio di silicone.
In un caso di NPDS eseguita su un occhio dopo DSAEK, una perforazione durante la manipolazione del TDM ha portato a una lussazione completa del graft endoteliale, ma dopo quattro settimane si è osservato un riattacco spontaneo6). Un graft di grande diametro può ostruire le strutture dell’angolo e compromettere il successo della NPDS6).
Le complicanze intraoperatorie più comuni sono la perforazione del TDM (fino al 30%) e la mancata identificazione del canale di Schlemm; una perforazione ampia richiede la conversione in trabeculectomia. L’ipotonia postoperatoria precoce è frequente ma di solito si risolve spontaneamente. Sono state riportate complicanze rare come l’enorme strappo retinico e il distacco della membrana di Descemet. È necessario prestare attenzione anche all’incarceramento dell’iride dopo goniopuntura (fino al 17,6%). Rispetto alla trabeculectomia, complicanze gravi come maculopatia ipotonica, distacco coroidale e infezione della bolla filtrante sono significativamente meno frequenti.
La XEN-DS (XEN-augmented deep sclerectomy), che combina lo stent in gel XEN con la NPDS, è stata riportata come una nuova tecnica chirurgica7). In questa procedura, si crea un lembo sclerale superficiale 2 mm più posteriormente rispetto alla NPDS convenzionale, e lo stent in gel XEN viene inserito nella camera anteriore dalla parete anteriore della sclerectomia profonda7).
In un paziente di 96 anni con glaucoma pseudoesfoliativo sottoposto a XEN-DS, la pressione intraoculare postoperatoria si è stabilizzata tra 5 e 8 mmHg per sei mesi e il MD del campo visivo è migliorato da -9,6 dB a -1,5 dB7). Non si sono verificate complicanze perioperatorie o postoperatorie e non sono stati necessari interventi aggiuntivi come il needling7).
La XEN-DS è una tecnica chirurgica che combina i vantaggi del drenaggio sottosclerale attraverso il lago sclerale della NPDS e il controllo standardizzato dell’umore acqueo con la buona morfologia della bolla filtrante dello stent XEN 7). Potrebbe eliminare la necessità della goniopuntura, rendendola adatta a pazienti con difficoltà a recarsi alle visite di follow-up. Sono in corso studi clinici per valutarne l’efficacia e la sicurezza a lungo termine 7).
Sono stati riportati casi di estensione inferiore della bolla filtrante dopo goniopuntura in occhi con lassità congiuntivale 5). La lassità congiuntivale è sempre più riconosciuta come fattore anatomico che influenza la dinamica postoperatoria dell’umore acqueo, sottolineando l’importanza di valutare lo stato della congiuntiva nella pianificazione preoperatoria degli interventi filtranti 5).
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- Salam A. Deep sclerectomy after DSAEK: A cautionary tale. BMJ Case Rep. 2021;14:e237541.
- Niegowski LJ, Gillmann K, Baumgartner JM. XEN-Augmented Deep Sclerectomy: Step-by-step Description of a Novel Surgical Technique for the Management of Open-angle Glaucoma. J Curr Glaucoma Pract. 2021;15(3):144-148.
