Vorteile der Trabekulektomie
Nicht perforierende tiefe Sklerotomie (Deep Sclerectomy / NPDS)
1. Was ist die nicht perforierende tiefe Sklerotomie (NPDS)?
Abschnitt betitelt „1. Was ist die nicht perforierende tiefe Sklerotomie (NPDS)?“Die nicht perforierende tiefe Sklerotomie (NPDS) ist eine Glaukomoperation, die 1989 von Kozlov und Fyodorov beschrieben wurde1). Nach Resektion des tiefen Skleralappens und Entfernung der Außenwand (Dach) des Schlemm-Kanals wird das juxtakanalikuläre Trabekelwerk disseziert, um die Kammerwasserfiltration durch das trabekulo-descemetsche Fenster (TDM) zu fördern1)2).
Das Hauptmerkmal der NPDS ist, dass sie nicht in die Vorderkammer eindringt1). Das juxtakanalikuläre Trabekelwerk ist der Ort des größten Abflusswiderstands für das Kammerwasser; seine Entfernung erhöht den Abfluss und senkt den Augeninnendruck. Durch die Vermeidung einer plötzlichen Dekompression der Vorderkammer wird das Risiko schwerer Komplikationen perforierender Operationen wie Hypotonie, Aderhautablösung und Vorderkammerkollaps verringert1)4).
Die Geschichte der nicht perforierenden filtrierenden Chirurgie reicht zurück bis zur Sinusotomie von Kasnov und Walker im Jahr 1964. In den folgenden Jahrzehnten wurde sie weiterentwickelt und als NPDS etabliert. In Europa ist sie als wichtige Option für die Glaukomchirurgie weit verbreitet, aber aufgrund der technischen Schwierigkeit und der langen Lernkurve wird sie in den USA seltener durchgeführt1).
Vorteile der NPDS
Reduktion von Hypotonie-Komplikationen : Das Risiko für Hypotonie und Aderhautablösung ist gering1)
Verlangsamung des Kataraktfortschritts : Die Kataraktrate ist tendenziell niedriger als nach Trabekulektomie1)
Vereinfachte Nachsorge : Die Belastung durch das Sickerkissenmanagement ist geringer1)
Q
Was ist der Unterschied zwischen NPDS und Trabekulektomie?
A
Die NPDS ist ein Verfahren, bei dem Kammerwasser über das TDM gefiltert wird, ohne die Vorderkammer zu eröffnen, während bei der Trabekulektomie die Vorderkammer vollständig durchtrennt wird, um Kammerwasser abzuleiten. Die NPDS hat weniger schwere postoperative Komplikationen wie Hypotonie und Aderhautablösung, aber der langfristige drucksenkende Effekt ist tendenziell etwas geringer als bei der Trabekulektomie. Metaanalysen berichten teilweise von gleichwertigen drucksenkenden Effekten beider Verfahren, jedoch zeigt die Trabekulektomie tendenziell eine geringere Anzahl postoperativer Medikamente.
3. Indikationen und Kontraindikationen
Abschnitt betitelt „3. Indikationen und Kontraindikationen“Die NPDS ist indiziert bei primärem und sekundärem Offenwinkelglaukom1)2). Hauptsächlich kommen Patienten in Frage, bei denen der Augeninnendruck durch maximal verträgliche medikamentöse Therapie oder Laserbehandlung nicht kontrolliert werden kann. Auch beim kongenitalen Glaukom wurde ihre Nützlichkeit berichtet4).
Bei Uveitis-bedingtem sekundärem Glaukom kann die NPDS vorteilhaft sein, da sie im Vergleich zur perforierenden Chirurgie die postoperative Entzündung reduziert. Augen mit langer Achsenlänge haben ein hohes Risiko für Hypotonie nach perforierender Filtrationschirurgie, daher sollte die Indikation zur NPDS erwogen werden.
| Klassifikation | Betroffene Erkrankungen |
|---|---|
| Indikationen | Primäres und sekundäres Offenwinkelglaukom |
| Absolute Kontraindikationen | Winkelblock, Neovaskularisationsglaukom |
| Relative Kontraindikation | Engwinkelglaukom, traumatisches Glaukom |
Winkelblockglaukom und neovaskuläres Glaukom sind absolute Kontraindikationen, da kein Kammerwasserabfluss über das TDM erwartet werden kann. Bei Engwinkelglaukom kann eine kombinierte Linsenrekonstruktion den Winkel öffnen und den Eingriff in einigen Fällen ermöglichen.
4. Operationstechnik
Abschnitt betitelt „4. Operationstechnik“Bindehautschnitt und Antimetabolit
Abschnitt betitelt „Bindehautschnitt und Antimetabolit“Der Bindehautschnitt erfolgt entweder limbusbasiert oder fornixbasiert. Es gibt keinen Unterschied in der drucksenkenden Wirkung zwischen beiden Methoden. Zur Reduzierung des Fibroserisikos wird ein Antimetabolit (MMC oder 5-FU) möglichst großflächig und posterior aufgetragen 2).
Anlegen des oberflächlichen Skleralappens
Abschnitt betitelt „Anlegen des oberflächlichen Skleralappens“Der oberflächliche Skleralappen wird dreieckig, rechteckig oder trapezförmig angelegt. Seine Dicke beträgt 1/3 bis 1/2 der Sklera, die Länge 3 bis 5 mm. Dieser Lappen bildet das Dach der Dekompressionskammer 2).
Tiefer Skleralappen und Eröffnung des Schlemm-Kanals
Abschnitt betitelt „Tiefer Skleralappen und Eröffnung des Schlemm-Kanals“Die Präparation beginnt posterior in der Tiefe nahe dem suprachoroidalen Raum und wird nach vorne fortgesetzt, um den Skleralsporn und den Schlemm-Kanal zu identifizieren 2). Das Dach des Schlemm-Kanals wird entfernt, und das cribriforme Trabekelwerk sowie die Innenwand des Kanals werden vorsichtig mit einer Kapsulorhexis-Pinzette abgelöst. Bei diesem Schritt ist es wichtig, Druck auf den Augapfel zu vermeiden und eine Perforation des TDM zu verhindern.
Eine Vorderkammerpunktion vor der tiefen Lappenpräparation reduziert die Vorwölbung des Trabekelwerks und verringert das Perforationsrisiko. Sollte dennoch eine Perforation auftreten, wird diese mit einer Mikroiridektomie behandelt.
Implantation des Implantats
Abschnitt betitelt „Implantation des Implantats“Zur Aufrechterhaltung des postoperativen Skleralraums (Skleralsee) kann ein raumhaltendes Implantat verwendet werden 2).
Nicht resorbierbares Implantat
T-flux® : Hochhydrophiles Acrylimplantat aus Poly-Megma®. Der T-förmige Arm wird in die Öffnung des Schlemm-Kanals eingeführt.
Esnoper® : Neues Implantat aus nicht resorbierbarem Acrylpolymer.
Resorbierbares Implantat und Sonstiges
Aquaflow® : Zylindrisches Kollagenimplantat. Nach der Implantation nimmt es Wasser auf, verdreifacht sein Volumen und wird innerhalb von 6–9 Monaten abgebaut.
SK-gel® : Aus vernetzter Hyaluronsäure. Healon GV (viskoelastische Substanz) wird ebenfalls zur Raumerhaltung verwendet.
CO2-Laser-assistierte Sklerotomie (CLASS)
Abschnitt betitelt „CO2-Laser-assistierte Sklerotomie (CLASS)“Das CO2-Laser-Scansystem (IOPtiMate) ist effektiv zur Verdampfung von trockenem Gewebe und ermöglicht eine kontrollierte Dünnung des Skleragewebes sowie eine präzise Behandlung des Schlemm-Kanals und des TDM-Fensters. Der infrarote CO2-Laser wird vom Kammerwasser absorbiert und blockiert, was eine Selbstregulierung zur Verhinderung einer intraokularen Perforation bietet. Im Vergleich zur konventionellen NPDS ist die Lernkurve kürzer und die Operationszeit geringer.
Goniopunktion
Abschnitt betitelt „Goniopunktion“Nach NPDS kann der Abflusswiderstand des Kammerwassers durch die TDM im Laufe der Zeit zunehmen und zu einem Anstieg des Augeninnendrucks führen5). In diesem Fall wird mittels Nd:YAG-Laser-Goniopunktion (LGP) ein vollständiges Loch in der TDM erzeugt, um den Abflusswiderstand zu verringern.
| Parameter | Einstellung |
|---|---|
| Laser | Nd:YAG (Q-switch) |
| Anfangsenergie | 2 mJ |
| Endpunkt | Auftreten eines Mikrofiltrationsbläschens |
Präoperativ werden 2% Pilocarpin und eine Lokalanästhesie verabreicht. Unter Beobachtung des Kammerwinkels mit einer Kontaktlinse wird der vordere Rand des TDM bestrahlt. Eine LGP innerhalb von 3 Monaten postoperativ wird aufgrund des Risikos einer Hypotonie oder Irisinkarzeration nicht empfohlen. Die häufigste Komplikation nach LGP ist ein Irisprolaps oder eine Irisinkarzeration (bis zu 17,6%).
Die Morphologie des Filterbläschens nach einer Goniopunktion kann durch eine Konjunktivochalasis beeinflusst werden 5). In Augen mit Konjunktivochalasis kann der durch die LGP verursachte plötzliche Anstieg des Kammerwasserabflusses die erschlaffte Bindehaut als niederresistenten Weg nutzen und zu einer abnormalen Ausdehnung des Filterbläschens nach unten führen. Dieses Phänomen bildet sich oft spontan zurück, aber es ist wichtig, vor der Operation das Vorliegen einer Konjunktivochalasis zu überprüfen und dies im postoperativen Management zu berücksichtigen 5).
Q
Was ist eine Goniopunktion?
A
Die Goniopunktion ist eine Nd:YAG-Laserbehandlung, die nach einer NPDS durchgeführt wird, wenn der Augeninnendruck aufgrund einer Verdickung des TDM ansteigt. Unter Gonioskopie wird eine vollständige Öffnung im TDM geschaffen, um den Abflusswiderstand des Kammerwassers in den subkonjunktivalen Raum zu verringern. Die Bestrahlung erfolgt mit einer Anfangsenergie von etwa 2 mJ, und das Auftreten eines Mikrofiltrationsbläschens ist der Endpunkt. Eine Durchführung innerhalb von 3 Monaten nach der Operation wird aufgrund des hohen Hypotonierisikos nicht empfohlen. Die häufigste Komplikation ist die Irisinkarzeration (bis zu 17,6%).
5. Behandlungsergebnisse und Komplikationen
Abschnitt betitelt „5. Behandlungsergebnisse und Komplikationen“
Sci Rep. 2020 Jul 30;10:12801. Figure 1. PMCID: PMC7393495. License: CC BY.
Intraoperatives Bild nach Eröffnung der Bindehaut und Anlegen eines oberflächlichen Skleralappens. Dies ist ein repräsentatives Foto, das die grundlegenden Schritte der Deep Sclerectomy zeigt.
Behandlungsergebnisse
Abschnitt betitelt „Behandlungsergebnisse“Es wurden mehrere Metaanalysen berichtet, die NPDS und Trabekulektomie vergleichen 1)3). Die langfristige drucksenkende Wirkung ist tendenziell bei der Trabekulektomie überlegen, aber einige randomisierte kontrollierte Studien berichten über eine gleichwertige Wirksamkeit beider Verfahren 2). Die Anzahl der postoperativ verwendeten drucksenkenden Medikamente ist bei NPDS tendenziell höher 1).
Andererseits zeigt die NPDS signifikant weniger hypotoniebedingte Komplikationen und eine tendenziell geringere Kataraktprogressionsrate 1). Die geringere Belastung durch das postoperative Management ist ebenfalls ein klinischer Vorteil.
Komplikationen
Abschnitt betitelt „Komplikationen“Die NPDS weist im Allgemeinen ein gutes Sicherheitsprofil auf, es gibt jedoch spezifische Komplikationen1)4).
Die häufigsten intraoperativen Komplikationen sind die Nichtidentifizierbarkeit des Schlemm-Kanals und die TDM-Perforation. Eine TDM-Perforation wird in bis zu 30 % der Fälle berichtet, und eine große Perforation kann zu einer Irisinkarzeration führen, die eine Konversion zur Trabekulektomie erforderlich macht7).
Zu den postoperativen Komplikationen gehört die Hypotonie, die früh häufig auftritt, aber in der Regel keiner Behandlung bedarf, wenn sie nicht mit einer flachen Vorderkammer oder einer Makulopathie einhergeht. Eine Descemet-Membran-Ablösung kann Wochen bis Monate nach der Operation auftreten.
Als seltene Komplikation wurde ein Fall eines 16-jährigen Mannes berichtet, der zwei Wochen nach NPDS wegen angeborenen Glaukoms einen 160-Grad-Riesenriss der Netzhaut entwickelte4). Der Patient hatte einen buphthalmen myopen Augapfel, und die frühe Verflüssigung des Glaskörpers aufgrund der Myopie wurde als Risikofaktor für den Netzhautriss angesehen4). Die Behandlung erfolgte mittels Vitrektomie und Silikonöltamponade.
In einem Fall einer NPDS an einem Auge nach DSAEK führte eine Perforation während der TDM-Manipulation zu einer vollständigen Luxation des Endotheltransplantats, aber nach vier Wochen wurde eine spontane Wiederanhaftung beobachtet6). Ein Transplantat mit großem Durchmesser kann die Kammerwinkelstrukturen verstopfen und den Erfolg der NPDS beeinträchtigen6).
Q
Welche Komplikationen gibt es bei der NPDS?
A
Zu den intraoperativen Komplikationen gehören am häufigsten die TDM-Perforation (bis zu 30 %) und die Nichtidentifizierbarkeit des Schlemm-Kanals; eine große Perforation erfordert eine Konversion zur Trabekulektomie. Eine frühe postoperative Hypotonie ist häufig, bessert sich aber in der Regel spontan. Seltene Komplikationen wie Riesenriss der Netzhaut oder Descemet-Membran-Ablösung wurden berichtet. Auch auf eine Irisinkarzeration nach Goniopunktion (bis zu 17,6 %) ist zu achten. Im Vergleich zur Trabekulektomie sind schwere Komplikationen wie Hypotonie-Makulopathie, Aderhautablösung und Filterkisseninfektion signifikant seltener.
7. Aktuelle Forschung und zukünftige Perspektiven
Abschnitt betitelt „7. Aktuelle Forschung und zukünftige Perspektiven“XEN-DS (XEN-verstärkte tiefe Sklerektomie)
Abschnitt betitelt „XEN-DS (XEN-verstärkte tiefe Sklerektomie)“Die XEN-DS (XEN-augmented deep sclerectomy), eine Kombination aus XEN-Gel-Stent und NPDS, wurde als neue Operationstechnik beschrieben7). Dabei wird ein oberflächlicher Skleralappen 2 mm weiter posterior als bei der konventionellen NPDS angelegt, und der XEN-Gel-Stent wird von der Vorderwand der tiefen Sklerektomie in die Vorderkammer eingeführt7).
Bei einem 96-jährigen Patienten mit Pseudoexfoliationsglaukom, der mit XEN-DS behandelt wurde, stabilisierte sich der postoperative Augeninnendruck für sechs Monate bei 5–8 mmHg, und der MD-Wert des Gesichtsfelds verbesserte sich von -9,6 dB auf -1,5 dB7). Es traten keine peri- oder postoperativen Komplikationen auf, und es waren keine zusätzlichen Eingriffe wie Needling erforderlich7).
Die XEN-DS ist eine Operationstechnik, die die Vorteile des subskleralen Abflusses über den Skleralsee der NPDS und die standardisierte Kammerwasserregulation sowie die gute Filterkissenmorphologie des XEN-Stents kombiniert 7). Sie könnte die Notwendigkeit einer Goniopunktion überflüssig machen und eignet sich daher für Patienten, die Schwierigkeiten mit Nachsorgeterminen haben. Derzeit laufen klinische Studien zur Bewertung der langfristigen Wirksamkeit und Sicherheit 7).
Auswirkungen von Bindehauterschlaffung und Filterkissenmorphologie
Abschnitt betitelt „Auswirkungen von Bindehauterschlaffung und Filterkissenmorphologie“Es wurden Fälle von inferiorer Ausdehnung des Filterkissens nach Goniopunktion bei Augen mit Bindehauterschlaffung berichtet 5). Die Bindehauterschlaffung wird zunehmend als anatomischer Faktor erkannt, der die postoperative Kammerwasserdynamik beeinflusst, was die Bedeutung der Beurteilung des Bindehautzustands bei der präoperativen Planung von Filteroperationen unterstreicht 5).
8. Literaturverzeichnis
Abschnitt betitelt „8. Literaturverzeichnis“
- European Glaucoma Society. European Glaucoma Society Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.
- American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern. 2025.
- 日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン（第5版）. 日眼会誌. 2022;126(2):85-177.
- Felemban MN, Alshehri M, Aljahdali FF, et al. Uncommon Complication Post-deep Sclerectomy: Giant Retinal Tear. Cureus. 2024;16(2):e53854.
- Alhazmi A, Alharthi F, Qedair J. Inferior extension filtering bleb formation after laser goniopuncture in a patient with conjunctivochalasis. Am J Ophthalmol Case Rep. 2026;41:102526.
- Salam A. Deep sclerectomy after DSAEK: A cautionary tale. BMJ Case Rep. 2021;14:e237541.
- Niegowski LJ, Gillmann K, Baumgartner JM. XEN-Augmented Deep Sclerectomy: Step-by-step Description of a Novel Surgical Technique for the Management of Open-angle Glaucoma. J Curr Glaucoma Pract. 2021;15(3):144-148.