O Shunt Retrobulbar (Retrobulbar Shunt) é um dispositivo de drenagem para glaucoma de silicone que direciona o humor aquoso da câmara anterior para o espaço retrobulbar. Enquanto os dispositivos de drenagem para glaucoma convencionais (como Baerveldt, Ahmed, Molteno) drenam o humor aquoso para uma placa sob a conjuntiva e cápsula de Tenon, o Shunt Retrobulbar direciona o humor aquoso para o tecido adiposo retrobulbar.
| Item | Shunt Retrobulbar | Dispositivos de Drenagem para Glaucoma Convencionais |
|---|---|---|
| Local de drenagem | Espaço retrobulbar (tecido adiposo) | Placa sob a cápsula de Tenon |
| Bolha/Placa | Não necessária | Necessária |
Nos dispositivos de drenagem para glaucoma convencionais, a fibrose por fibroblastos na esclera superficial, cápsula de Tenon e conjuntiva causa encapsulamento ao redor da placa, levando à falha cirúrgica 1)2)3). De acordo com dados combinados dos estudos ABC e AVB, cerca de 49% dos shunts de Ahmed e cerca de 37% dos shunts de Baerveldt falham em 5 anos. O shunt retrobulbar não requer a formação de bolha, evitando assim esse problema de encapsulamento.
As principais indicações para o shunt retrobulbar são as seguintes:
Os dispositivos de drenagem para glaucoma convencionais são indicados para olhos com falha de trabeculectomia e para casos onde a cirurgia filtrante não é esperada ter sucesso, como glaucoma neovascular e glaucoma uveítico 1)2)3). O shunt retrobulbar é posicionado como terapia de resgate para casos onde esses dispositivos de drenagem também falharam.
A maior diferença é o local de drenagem do humor aquoso. Os dispositivos de drenagem convencionais (Ahmed, Baerveldt, etc.) direcionam o humor aquoso para uma placa sob a conjuntiva e cápsula de Tenon, onde é absorvido através da membrana formada ao redor da placa 2)3). O shunt retrobulbar não possui placa, drenando o humor aquoso diretamente para o tecido adiposo retrobulbar. O tecido adiposo retrobulbar tem menor probabilidade de fibrose do que o tecido sub-Tenon, portanto o risco de falha cirúrgica por encapsulamento é menor. Além disso, como não requer bolha, os riscos de vazamento, exposição e estrabismo são minimizados.
Estrutura de 3 segmentos
Porção anterior (Anterior portion): Colocada na câmara anterior. Diâmetro de 0,3 mm, mesmo tamanho dos implantes Ahmed, Baerveldt e Molteno.
Porção de reforço (Reinforcement portion): Contém uma flange (asa) para fixar o tubo ao nível do sulco escleral. Tamanho 6×1,6 mm.
Porção posterior (Posterior portion): Introduzida no espaço retrobulbar (tecido adiposo). Diâmetro de 1,02 mm, com fenestrações para drenagem do humor aquoso.
Características do design
Sem placa: Diferente dos dispositivos de drenagem para glaucoma convencionais, não possui placa, reduzindo o risco de estrabismo e diplopia.
Sem válvula: Não possui mecanismo de válvula, mas a injeção de viscoelástico na câmara anterior previne hipotonia pós-operatória.
Cirurgia simples: O tempo cirúrgico é cerca da metade do implante de shunt padrão.
Enxerto escleral: Recomenda-se o uso de enxerto escleral para proteger o tubo.
Realizada sob anestesia retrobulbar ou sub-Tenon. Os principais passos são os seguintes:
Para prevenir hipotonia pós-operatória, injete material viscoelástico suficiente na câmara anterior após o posicionamento do dispositivo.
Colírios de esteroide (prednisolona acetato) e antibiótico (moxifloxacino) devem ser reduzidos gradualmente ao longo de 4 semanas.
Em um estudo de 19 olhos com glaucoma refratário nos quais todas as cirurgias de glaucoma anteriores falharam, a pressão intraocular diminuiu de 35,3±2,3 mmHg no início para 18,5±1,1 mmHg em 6 meses (redução de 16,8 mmHg, 47%, p<0,0001). O número de medicamentos para glaucoma também diminuiu de 2,4±0,3 no início para menos de 0,3. 79% dos casos tinham histórico de falha prévia de cirurgia de derivação tubular.
| Indicador | Pré-operatório | 6 meses pós-operatório |
|---|---|---|
| Pressão intraocular (mmHg) | 35,3±2,3 | 18,5±1,1 |
| Número de medicamentos | 2.4±0.3 | <0.3 |
Em um estudo de 19 olhos que conectaram a placa do dispositivo de drenagem de glaucoma convencional falido ao espaço retrobulbar, a pressão intraocular diminuiu de 33,3±2,1 mmHg no início para 16,0±1,6 mmHg em 24 meses (p<0,00001). Em resultados de longo prazo de 35 olhos, a pressão intraocular diminuiu de 30,94±1,62 mmHg para 13,4±1,23 mmHg em 5 anos (p<0,0001).
Comparado aos ensaios AVB e ABC, o shunt retrobulbar mostrou uma redução maior da pressão intraocular do que o shunt Ahmed primário, e alcançou uma redução equivalente ao shunt Baerveldt primário. A redução no número de medicamentos também foi maior do que o shunt Ahmed primário, e equivalente ao shunt Baerveldt primário. Em dispositivos de drenagem de glaucoma convencionais, 49% dos shunts Ahmed e 37% dos shunts Baerveldt falham em 5 anos 1), mas o shunt retrobulbar é superior por ter menor risco de encapsulamento.
Nos estudos relatados, nenhum paciente experimentou complicações, perda de visão, vazamento do shunt, infecção ou edema de córnea. O principal evento foi hipotensão transitória (<5 mmHg) no primeiro dia pós-operatório, resolvida com o reenchimento da câmara anterior com material viscoelástico.
A cirurgia de shunt retrobulbar pode ser realizada em cerca de metade do tempo da colocação padrão de shunt tubular. Os dispositivos de drenagem de glaucoma convencionais requerem muitas etapas, como dissecção conjuntival extensa, colocação e sutura da placa e cobertura com material de enxerto, enquanto o shunt retrobulbar não requer colocação de placa, simplificando o procedimento. No entanto, recomenda-se o uso de enxerto escleral para proteger o tubo.
O mecanismo de ação do shunt retrobulbar baseia-se na condução do humor aquoso para o tecido adiposo no espaço retrobulbar. O tecido adiposo retrobulbar tem a característica de ser menos propenso à formação de cicatrizes em comparação com o tecido sub-Tenon. Através de microcanais entre as células adiposas, o humor aquoso atinge o periósteo hidrofílico da órbita, realizando uma circulação contínua do humor aquoso.
Em experimentos animais, nenhum vestígio de fibrose foi observado ao redor do shunt, indicando que as características intrínsecas do espaço retrobulbar limitam o risco de encapsulamento fibroso.
Em dispositivos de drenagem de glaucoma convencionais (como Ahmed e Baerveldt), o humor aquoso é drenado da câmara anterior através de um tubo de silicone para uma placa sob a cápsula de Tenon2)3). O humor aquoso é absorvido através de uma cápsula de tecido conjuntivo formada ao redor da placa, mas a fibrose excessiva por fibroblastos na esclera superficial, cápsula de Tenon e conjuntiva causa encapsulamento. O encapsulamento reduz a capacidade de absorção do humor aquoso ao redor da placa, levando a um novo aumento da pressão intraocular e falha cirúrgica.
O shunt retrobulbar evita fundamentalmente esse problema de encapsulamento fibroso ao alterar o local de drenagem do humor aquoso de sob a cápsula de Tenon para o espaço retrobulbar.
O shunt retrobulbar tem mostrado resultados promissores como terapia de resgate para glaucoma refratário. A técnica de conectar a placa de um dispositivo de drenagem de glaucoma convencional que se tornou disfuncional devido ao encapsulamento ao espaço retrobulbar para restaurar sua função alcança uma redução maior da pressão intraocular em comparação com a adição sequencial de dispositivos de drenagem de glaucoma.
Os desafios futuros incluem:
Sim, é possível. O shunt retrobular foi inicialmente estudado clinicamente como um método para restaurar a função normal ao conectar a placa fibrosada e encapsulada do dispositivo de drenagem de glaucoma convencional ao espaço retrobular. Em um estudo com 19 olhos, a pressão intraocular diminuiu de 33,3 para 16,0 mmHg em 24 meses, e em um estudo de longo prazo com 35 olhos, uma redução de 30,94 para 13,4 mmHg foi alcançada em 5 anos. Uma redução maior da pressão intraocular foi relatada em comparação com a colocação sequencial de um novo dispositivo de drenagem de glaucoma.
- 日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン（第5版）. 日眼会誌. 2022;126:85-177.
- European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.
- American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern®. 2020.
