Au cours des dix dernières années, l’utilisation des dispositifs de drainage du glaucome (GDD) dans la prise en charge du glaucome a considérablement augmenté1). Les dispositifs de drainage du glaucome sont constitués d’un tube synthétique et d’une plaque ; le tube conduit l’humeur aqueuse vers la région autour de la plaque située en arrière de l’équateur, abaissant ainsi la pression intraoculaire1). On parle également de « chirurgie tubulaire ».
Les deux dispositifs de drainage du glaucome les plus utilisés sont la valve d’Ahmed pour glaucome (AGV, 184 mm²) et l’implant de Baerveldt pour glaucome (BGI, 350 mm²). Au Japon, les deux sont disponibles dans le cadre de l’assurance maladie. Plusieurs grands essais randomisés (étude ABC, étude AVB) ont comparé ces deux types ; le BGI est supérieur pour la baisse de la pression intraoculaire mais présente plus de complications postopératoires, tandis que l’AGV a moins de complications mais une baisse de pression moindre2).
L’implant de Paul pour glaucome (PGI, Advanced Ophthalmic Innovations, Singapour) est un nouveau dispositif de drainage sans valve conçu pour surmonter ces inconvénients. Il se caractérise par un diamètre de tube réduit pour protéger l’endothélium cornéen et une forme de plaque conçue pour réduire le risque de strabisme. Cependant, la littérature évaluant son efficacité et sa sécurité est encore limitée.
QEn quoi le PGI diffère-t-il de l'Ahmed ou du Baerveldt ?
A
Le PGI est un dispositif de drainage du glaucome sans valve, dont le diamètre interne (0,127 mm) et externe (0,467 mm) du tube est nettement inférieur à celui des implants Ahmed et Baerveldt. Cela réduit la surface de contact avec l’endothélium cornéen, diminuant théoriquement le risque de lésions endothéliales. La largeur réduite de la plaque d’extrémité diminue la surface sous les muscles droits, réduisant également le risque de diplopie. La surface de la plaque (342,1 mm²) est légèrement inférieure à celle du Baerveldt (350 mm²) mais nettement supérieure à celle de l’Ahmed (184 mm²).
4. Structure du dispositif et technique chirurgicale
Matériau : Silicone de qualité médicale. Très flexible et facile à implanter.
Diamètre du tube : Diamètre interne 0,127 mm, externe 0,467 mm, nettement inférieur à ceux des Ahmed et Baerveldt. La réduction de la surface de contact avec l’endothélium cornéen devrait diminuer le risque de lésions des cellules endothéliales.
Occlusion : La lumière du tube peut être facilement occluse avec un stent 6/0 ou 7/0. Le Baerveldt nécessite un stent en polypropylène 3/0.
Risque d’exposition : La partie extraoculaire étant plus petite, le risque d’exposition et d’érosion du tube est réduit.
Caractéristiques de la plaque d'extrémité
Dimensions : Largeur 21,9 mm × longueur 16,11 mm.
Surface : 342,1 mm². Légèrement inférieure à celle du Baerveldt (350 mm²) mais nettement supérieure à celle de l’Ahmed (184 mm²).
Forme : Le diamètre antéropostérieur est plus grand que celui du Baerveldt, permettant à la plaque d’atteindre une position plus postérieure. La largeur (envergure) est plus courte, réduisant la surface sous les muscles droits.
Risque de strabisme : La réduction de la largeur diminue théoriquement le risque de strabisme et de diplopie postopératoires.
La technique de base de la chirurgie du dispositif de drainage du glaucome est similaire à celle du Baerveldt. Une incision conjonctivale d’au moins un quadrant est réalisée et une anesthésie sous la capsule de Tenon est effectuée. La plaque est fixée à la sclère à 1 mm en arrière de l’insertion du muscle extraoculaire. Un matériau viscoélastique est injecté dans la chambre antérieure, un trajet de ponction est créé avec une aiguille 23G à 1,5-2 mm en arrière du limbe, et le tube est inséré dans la chambre antérieure. Le tube est suturé et fixé à la sclère, puis recouvert de sclère conservée.
Comme le PGI n’a pas de valve, un stent est inséré à la base du tube pour l’occlure temporairement afin de prévenir une filtration excessive en postopératoire précoce.
Bryan Chin Hou Ang; Sheng Yang Lim; Bjorn Kaijun Betzler; et al. Recent Advancements in Glaucoma Surgery-A Review. Bioengineering. 2023 Sep 19. Figure 3. PMCID: PMC10525614. License: CC BY.
Photo peropératoire montrant la mise en place de l’implant Paul glaucoma. Elle illustre la position relative de la plaque et du tube placés sous la conjonctive supérieure.
Résultats chez l'adulte glaucomateux
Koh et al. (étude prospective multicentrique, 74 yeux, 12 mois) : Taux d’échec 5,4 %. Pression intraoculaire moyenne de 23,1 à 13,2 mmHg. Nombre de collyres réduit de 3,3 à 0,3. Principales complications : chambre antérieure peu profonde (11 yeux), hypotonie nécessitant un traitement (7 yeux), occlusion du tube (5 yeux).
Vallabh et al. (rétrospective, 99 yeux, 6 mois) : Taux d’échec 9,3 %. Pression intraoculaire moyenne de 28,1 à 13,6 mmHg. Principales complications : hémorragie de la chambre antérieure (4 yeux), hypotonie (2 yeux).
Jose et al. (rétrospective, 24 yeux, 12 mois) : Taux de succès complet 33 %, taux de succès limité 75 %. Pression intraoculaire moyenne de 31,4 à 12,5 mmHg. Aucune hypotonie nécessitant un traitement.
Tan et al. (rétrospective, 45 yeux, 24 mois) : Pression intraoculaire moyenne de 19,8 à 13,9 mmHg. Nombre de collyres réduit de 3,2 à 0,29. Chambre antérieure peu profonde (10 yeux), hypotonie cliniquement significative (4 yeux).
Résultats chez l'enfant glaucomateux
Elhusseiny et al. (série de cas, 3 yeux, 9 mois) : Pression intraoculaire postopératoire inférieure à 15 mmHg dans les 3 yeux. Aucune complication peropératoire ou postopératoire majeure.
Vallabh et al. (rétrospective, 25 yeux, 24 mois) : Pression intraoculaire moyenne de 30,9 à 13,2 mmHg (12 mois) puis 11,8 mmHg (24 mois). Taux de succès limité de 84 % au dernier suivi. 11 yeux (48 %) ont réussi sans collyre.
QLe PGI peut-il être utilisé pour le glaucome pédiatrique ?
A
De petites études ont rapporté une efficacité dans le glaucome pédiatrique. Dans l’étude de Vallabh et al. portant sur 25 yeux, le taux de succès limité était de 84 %, et 48 % ont réussi sans collyre. Cependant, le nombre de cas est limité et les données de sécurité à long terme sont insuffisantes. Chez les enfants, l’utilisation de la valve de glaucome d’Ahmed (modèle pédiatrique de 96 mm²) est plus documentée.
QQuel est le risque d'hypotonie postopératoire ?
A
Étant donné que le PGI n’a pas de valve, il existe théoriquement un risque d’hypotonie postopératoire précoce. Dans l’étude de Koh et al., une hypotonie nécessitant un traitement est survenue dans 7 yeux sur 82 (8,5 %). Cependant, dans l’étude de Jose et al. portant sur 24 yeux, aucune hypotonie nécessitant un traitement n’a été observée. L’obstruction du stent à la base du tube permet de contrôler la filtration excessive en début de période postopératoire, mais une hypertension oculaire peut survenir jusqu’à la dissolution du stent.
Le PGI est un dispositif relativement nouveau, et il n’existe pas encore d’essai contrôlé randomisé le comparant directement à d’autres dispositifs de drainage du glaucome (Ahmed, Baerveldt). Les preuves existantes se limitent principalement à des études monobras et rétrospectives 1).
Les défis futurs sont les suivants :
Essai contrôlé randomisé de comparaison directe avec les dispositifs de drainage du glaucome existants
Évaluation à long terme du taux de diminution des cellules endothéliales cornéennes
Vérification de l’incidence du strabisme et de la diplopie postopératoires
Accumulation de données de sécurité à long terme dans le glaucome pédiatrique
Les dispositifs de drainage du glaucome sont une option importante pour le glaucome réfractaire lorsque la trabéculectomie est inefficace 3). L’étude TVT a montré que le BGI avait un taux de succès à 5 ans plus élevé dans les yeux ayant échoué à la trabéculectomie ou avec implant de cristallin artificiel2). La contribution du PGI à ces preuves dépendra des recherches futures.
