За последние десять лет использование дренажных устройств для глаукомы (GDD) в лечении глаукомы значительно возросло1). Дренажные устройства для глаукомы состоят из синтетической трубки и пластины; трубка отводит водянистую влагу в область вокруг пластины за экватором, снижая внутриглазное давление1). Их также называют «трубчатой хирургией».
Наиболее широко используемыми дренажными устройствами для глаукомы являются клапан Ахмеда для глаукомы (AGV, 184 мм²) и имплантат Бэрвельдта для глаукомы (BGI, 350 мм²). В Японии оба доступны в рамках медицинского страхования. В нескольких крупных рандомизированных контролируемых исследованиях (исследование ABC, исследование AVB) сравнивались эти два типа; BGI превосходит по снижению внутриглазного давления, но имеет больше послеоперационных осложнений, в то время как AGV имеет меньше осложнений, но хуже снижает давление2).
Имплантат Пола для глаукомы (PGI, Advanced Ophthalmic Innovations, Сингапур) — это новое бесклапанное дренажное устройство, разработанное для преодоления этих недостатков. Его особенности: уменьшенный диаметр трубки для защиты эндотелия роговицы и улучшенная форма пластины для снижения риска косоглазия. Однако литература, оценивающая его эффективность и безопасность, все еще ограничена.
QЧем PGI отличается от Ahmed или Baerveldt?
A
PGI — это бесклапанное дренажное устройство для глаукомы, внутренний диаметр (0,127 мм) и внешний диаметр (0,467 мм) трубки которого значительно меньше, чем у Ahmed и Baerveldt. Это уменьшает площадь контакта с эндотелием роговицы, теоретически снижая риск повреждения эндотелия. Меньшая ширина концевой пластины уменьшает площадь под прямыми мышцами, что также снижает риск диплопии. Площадь пластины (342,1 мм²) немного меньше, чем у Baerveldt (350 мм²), но значительно больше, чем у Ahmed (184 мм²).
Материал : Медицинский силикон. Очень гибкий и легко имплантируется.
Диаметр трубки : Внутренний диаметр 0,127 мм, внешний 0,467 мм, значительно меньше, чем у Ahmed и Baerveldt. Уменьшение площади контакта с эндотелием роговицы должно снизить риск повреждения эндотелиальных клеток.
Окклюзия : Просвет трубки можно легко перекрыть стентом 6/0 или 7/0. Baerveldt требует стента из полипропилена 3/0.
Риск экспозиции : Поскольку внеглазная часть меньше, риск экспозиции и эрозии трубки снижается.
Характеристики концевой пластины
Размеры : Ширина 21,9 мм × длина 16,11 мм.
Площадь поверхности : 342,1 мм². Немного меньше, чем у Baerveldt (350 мм²), но значительно больше, чем у Ahmed (184 мм²).
Форма : Передне-задний диаметр больше, чем у Baerveldt, что позволяет разместить пластину более кзади. Ширина (размах) меньше, что уменьшает площадь под прямыми мышцами.
Риск косоглазия : Уменьшение ширины теоретически снижает риск послеоперационного косоглазия и диплопии.
Основная техника операции по установке дренажного устройства для глаукомы аналогична таковой при импланте Baerveldt. Выполняется разрез конъюнктивы более чем на один квадрант, проводится анестезия под тенонову капсулу. Пластина фиксируется к склере на 1 мм кзади от места прикрепления экстраокулярной мышцы. В переднюю камеру вводится вискоэластик, создается пункционный канал иглой 23G на 1,5–2 мм кзади от лимба роговицы, и трубка вводится в переднюю камеру. Трубка фиксируется швом к склере и покрывается консервированной склерой.
Поскольку PGI не имеет клапана, в основание трубки вводится стент для временной окклюзии с целью предотвращения избыточной фильтрации в раннем послеоперационном периоде.
Bryan Chin Hou Ang; Sheng Yang Lim; Bjorn Kaijun Betzler; et al. Recent Advancements in Glaucoma Surgery-A Review. Bioengineering. 2023 Sep 19. Figure 3. PMCID: PMC10525614. License: CC BY.
Интраоперационное фото установки импланта Paul glaucoma. Показано взаиморасположение пластины и трубки, размещенных под верхней конъюнктивой.
Результаты при глаукоме у взрослых
Koh и соавт. (многоцентровое проспективное исследование, 74 глаза, 12 мес.) : Частота неудач 5,4%. Среднее внутриглазное давление 23,1→13,2 мм рт. ст. Количество капель снизилось с 3,3 до 0,3. Основные осложнения: мелкая передняя камера (11 глаз), гипотония, потребовавшая лечения (7 глаз), окклюзия трубки (5 глаз).
Vallabh и соавт. (ретроспективное, 99 глаз, 6 мес.) : Частота неудач 9,3%. Среднее внутриглазное давление 28,1→13,6 мм рт. ст. Основные осложнения: кровоизлияние в переднюю камеру (4 глаза), гипотония (2 глаза).
Jose и соавт. (ретроспективное, 24 глаза, 12 мес.) : Полный успех 33%, ограниченный успех 75%. Среднее внутриглазное давление 31,4→12,5 мм рт. ст. Гипотонии, потребовавшей лечения, не было.
Tan и соавт. (ретроспективное, 45 глаз, 24 мес.) : Среднее внутриглазное давление 19,8→13,9 мм рт. ст. Количество капель снизилось с 3,2 до 0,29. Мелкая передняя камера (10 глаз), клинически значимая гипотония (4 глаза).
Результаты при детской глаукоме
Elhusseiny и соавт. (серия случаев, 3 глаза, 9 мес.) : Послеоперационное внутриглазное давление ниже 15 мм рт. ст. во всех 3 глазах. Интра- и послеоперационных серьезных осложнений не было.
Vallabh и соавт. (ретроспективное, 25 глаз, 24 мес.) : Среднее внутриглазное давление 30,9→13,2 мм рт. ст. (12 мес.) → 11,8 мм рт. ст. (24 мес.). Ограниченный успех при последнем наблюдении 84%. 11 глаз (48%) достигли успеха без капель.
QМожно ли использовать PGI при детской глаукоме?
A
Небольшие исследования сообщили об эффективности при детской глаукоме. В исследовании Vallabh и соавт. на 25 глазах ограниченная частота успеха составила 84%, причем 48% были успешны без глазных капель. Однако количество случаев ограничено, а долгосрочные данные по безопасности недостаточны. У детей более широко документировано использование клапана Ахмеда для глаукомы (педиатрическая модель 96 мм²).
QКаков риск послеоперационной гипотонии?
A
Поскольку PGI не имеет клапана, теоретически существует риск ранней послеоперационной гипотонии. В исследовании Koh и соавт. гипотония, потребовавшая лечения, возникла в 7 из 82 глаз (8,5%). Однако в исследовании Jose и соавт. на 24 глазах гипотонии, требующей лечения, не было. Окклюзия стента у основания трубки контролирует раннюю послеоперационную гиперфильтрацию, но до растворения стента может наблюдаться повышенное внутриглазное давление.
7. Последние исследования и перспективы на будущее
PGI является относительно новым устройством, и рандомизированных контролируемых исследований, напрямую сравнивающих его с другими дренажными устройствами для глаукомы (Ahmed, Baerveldt), пока не существует. Имеющиеся данные в основном ограничены однорукавными и ретроспективными исследованиями 1).
Будущие задачи включают:
Рандомизированное контролируемое исследование прямого сравнения с существующими дренажными устройствами для глаукомы
Долгосрочная оценка скорости потери эндотелиальных клеток роговицы
Проверка частоты послеоперационного косоглазия и диплопии
Накопление долгосрочных данных по безопасности при детской глаукоме
Дренажные устройства для глаукомы являются важным вариантом для рефрактерной глаукомы, когда трабекулэктомия неэффективна 3). Исследование TVT показало, что BGI имел более высокую 5-летнюю частоту успеха в глазах с неудачной трабекулэктомией или с имплантацией ИОЛ 2). Как PGI внесет вклад в эти данные, зависит от будущих исследований.
