Argon Lazer (en yaygın)
Spot boyutu: 50-200 μm
Güç: 100-300 mW (konjonktiva ince ise düşük güç)1)
Işınlama süresi: 0.1-0.2 saniye1)
Işınlama sayısı: 1-2 atışta kesilebilir
Trabekülektomi Sonrası Lazer Sütür Lizisi (Laser Suture Lysis)
1. Lazer Sütür Lizisi Nedir?
Section titled “1. Lazer Sütür Lizisi Nedir?”Lazer sütür lizisi (LSL), trabekülektomi sonrası konjonktiva yoluyla lazer uygulanarak skleral flebin naylon sütürlerinin kesilmesi işlemidir1). Lieberman, Hoskins ve Migliazzo tarafından bildirilen teknikte, sütürleri görünür kılmak için bir kompresyon kontakt lensi kullanılır ve lazerle kesilir.
Trabekülektomide erken postoperatif aşırı filtrasyonu ve hipotansiyonu önlemek için skleral flep sıkıca dikilir. Daha sonra postoperatif göz içi basıncına göre LSL ile filtrasyon miktarı kademeli olarak artırılarak hedef göz içi basıncına ulaşılır1). Mitomisin C (MMC) ve 5-florourasil (5-FU) kullanımı cerrahi başarı oranını artırmış olsa da postoperatif hipotansiyon insidansını da artırmıştır, bu nedenle LSL’yi öngören sıkı dikiş daha da önemli hale gelmiştir.
2. Endikasyonlar ve Kontrendikasyonlar
Section titled “2. Endikasyonlar ve Kontrendikasyonlar”Endikasyonlar
Section titled “Endikasyonlar”LSL, aköz hümör filtrasyonunun yetersiz olduğu düşünüldüğünde uygulanır1). Spesifik durumlar şunlardır:
- Göz küresi masajına rağmen göz içi basıncının yeterince düşmemesi
- Filtrasyon blebinin düşük, işlevsiz veya yetersiz olması
- Erken postoperatif dönemde aköz çıkışının artırılması gerekliliği2)
Kontrendikasyonlar
Section titled “Kontrendikasyonlar”Mutlak kontrendikasyon yoktur, ancak aşağıdaki durumlarda kaçınılması tercih edilir:
- Tenon kapsülü kalınlaşmış ve iltihaplanmışsa
- Trabekülektomi bölgesinde subkonjonktival kanama varsa
- Konjonktiva floresein ile boyanmışsa (argon lazer geçişini kısıtlar ve konjonktival yanık riski oluşturur)
Q
Lazer sütür kesme işlemi hangi durumlarda yapılır?
A
Trabekülektomi sonrası göz içi basıncı hedef değerin üzerinde olduğunda ve göz masajı ile yeterli düşüş sağlanamadığında yapılır. Skleral flep sütürleri tek tek kesilerek aköz hümör çıkışı kademeli olarak artırılır ve göz içi basıncı hedef aralığa ayarlanır. Damla anestezisi altında ayaktan uygulanabilen basit bir işlemdir.
3. Kullanılan Lensler ve Teknik
Section titled “3. Kullanılan Lensler ve Teknik”Kullanılan Lensler
Section titled “Kullanılan Lensler”Tüm lensler, konjonktivayı sıkıştırarak iskemi oluşturmak ve sütürlerin görünürlüğünü artırmak amacıyla kullanılır.
| Lens Adı | Özellikler |
|---|---|
| Hoskins | En yaygın. Büyütme 1.2x |
| Blumenthal | Çıkıntı ile hedefli basınç. Büyütme 2-3x |
| Mandell Korn | Büyütme 1.32x |
Konjonktiva ince ise Hoskins lensi ile yüzeyel basınç uygulayın. Tenon kapsülü kalın ve görülmesi zorsa, Blumenthal lensi ile lokal basınç uygulayarak görünür hale getirin.
Teknik
Section titled “Teknik”- Damla anestezisi uygulayın
- Konjonktival hiperemi varsa %2.5 fenilefrin ile vazokonstriksiyon sağlayın
- Hastaya aşağı baktırın ve üst göz kapağını kaldırın
- Kesme lensini sütürün hemen üzerine yerleştirip konjonktivayı sıkıştırın ve iskemik hale getirin
- Sütürü görünür hale getirin ve lazer uygulayın
- Her seferinde yalnızca bir sütür kesin. Limbusa en yakın sütürden başlayın ve en uzaktakini sona bırakın
Kesim sonrası göz içi basıncı ölçümü ve bleb değerlendirmesi yapın1). Yetersiz etki varsa aynı lensle göz masajı ekleyin.
Lazer Ayarları
Section titled “Lazer Ayarları”Diğer lazerler
Nd:YAG lazer: 1064 nm veya 532 nm
Diyot lazer: 840 nm
Konjonktival yanıktan kaçınma: Kırmızı lazer kullanımı tercih edilir1)
Çok nokta yöntemi: 50μm×5 nokta ile 250μm’lik bir “lazer hattı” oluşturma tekniği de rapor edilmiştir
4. Uygulama zamanı
Section titled “4. Uygulama zamanı”Pencere dönemi
Section titled “Pencere dönemi”Ameliyattan sonraki 48 saat aşırı filtrasyon ve düşük göz içi basıncı riski nedeniyle beklenir. Hoskins ve Migliazzo, ameliyat sonrası 1-3 hafta arasındaki LSL’nin etkili olduğunu bildirmiştir.
Antimetabolit kullanılmadığında LSL için izin verilen süre ameliyattan sonraki 2 hafta içidir (4 gün ila 3 hafta). Mitomisin C kullanımı yara iyileşmesini belirgin şekilde geciktirdiğinden, LSL’nin uygulanabileceği süre uzar.
Ancak ameliyat sonrası geçen süreyle birlikte skleral flep çevresinde skarlaşma ilerler ve LSL’nin etkisi azalır1). Mitomisin C ile birlikte kullanılan vakalarda bile dikiş kesme etkisi ameliyattan 3 hafta ila 1 ay sonra azalır ve LSL’ye kadar geçen süre ne kadar uzunsa uzun dönem göz içi basıncı o kadar yüksek olma eğilimindedir1). Genel olarak, ameliyattan 1 ay sonra skleral flep skarlaşması tamamlanır ve neredeyse hiç etki elde edilemez.
5. Komplikasyonlar
Section titled “5. Komplikasyonlar”Erken komplikasyonlar
Section titled “Erken komplikasyonlar”Konjonktival yara ayrışması: Konjonktivanın aşırı manipülasyonu sonucu oluşur ve cerrahi onarım gerektirebilir. Konjonktival perforasyon: Kanama bölgesi üzerine lazer uygulanmasıyla oluşur. Küçükse 24 saat içinde iyileşir.
Erken dönem komplikasyonları
Section titled “Erken dönem komplikasyonları”Hipotoni: En sık görülen komplikasyon olup insidansı %18-35’tir. Lazerden hemen sonra aşırı masajdan kaçının. Genellikle kendiliğinden düzelir.
Sığ ön kamara veya ön kamara kaybı: Sikloplejik ilaçlar, aköz hümör üretimini baskılayan ilaçlar ve basınçlı bandaj ile yönetilir.
İris inkarserasyonu: Periferik iridektomi bölgesi küçükse, ani basınç düşüşü irisin fistüle sıkışmasına neden olur. Cerrahi onarım gerektirir.
Malign glokom: Sütür kesimi sonrası ani basınç düşüşüne bağlı nadir bir komplikasyondur. Ameliyattan sonraki 48 saat içinde ortaya çıkar. Açı kapanması ile birlikte yüksek göz içi basıncı risk faktörüdür.
Geç dönem komplikasyonları
Section titled “Geç dönem komplikasyonları”Progresif lens opasifikasyonu: %18 olarak bildirilmiştir. Dev filtrasyon blebi: Dellen (korneal kuru çöküntü) oluşumu eşlik edebilir.
Q
Lazer sütür kesimi kaç kez yapılabilir?
A
Genellikle ameliyat sırasında skleral flep 2-5 adet sütür ile sabitlenir ve kesilebilecek maksimum sayı bu kadardır. Sütürleri birer birer kesin ve her seferinde göz içi basıncı ile filtrasyon blebini değerlendirerek bir sonraki kesimin gerekip gerekmediğine karar verin. Tüm sütürler kesildikten sonra göz içi basıncı yeterince düşmezse iğneleme veya ek cerrahi düşünülür.
6. Etki mekanizması
Section titled “6. Etki mekanizması”Filtrasyon miktarının ayarlanması prensibi
Section titled “Filtrasyon miktarının ayarlanması prensibi”Transkonjonktival olarak uygulanan lazer enerjisi sütürü eritir ve keser. Bu, skleral kapak seviyesindeki yapışma basıncını serbest bırakır ve aköz hümörün subkonjonktival boşluğa çıkışını kolaylaştırır.
Trabekülektomide postoperatif göz içi basıncı, aköz hümör üretimi ile skleral kapaktan blebe çıkış arasındaki denge ile belirlenir 1). Cerrahi başarı, erken postoperatif dönemde filtrasyonun ayarlanmasına ve uzun dönemde subkonjonktival skar oluşumunun baskılanmasına bağlıdır; bu nedenle LSL, cerrahi teknik kadar önemli bir postoperatif yönetim unsurudur 1).
Erken postoperatif yönetim algoritması
Section titled “Erken postoperatif yönetim algoritması”LSL’den önce önce skleral masaj denenir 1). Masaj yeterli filtrasyonu sağlamazsa LSL uygulanır. Yüksek göz içi basıncında arka sütürler kesilerek bleb fornikse doğru genişletilir. Öte yandan, aşırı filtrasyona bağlı düşük göz içi basıncında atropin damla, transkonjonktival skleral kapak sütürü ve oto kan enjeksiyonu düşünülür 1).
7. Güncel araştırmalar ve gelecek perspektifleri
Section titled “7. Güncel araştırmalar ve gelecek perspektifleri”Erken LSL’nin etkinliği
Section titled “Erken LSL’nin etkinliği”Mano ve arkadaşlarının çalışmasında, postoperatif 8. günden 12. haftaya kadar erken LSL’nin etkinliği vurgulanmıştır. Göz içi basıncı 10 mmHg’nin üzerinde olan vakalara uygulanmış ve özellikle ilk LSL’den sonra etkili bir basınç düşüşü gözlenmiş, komplikasyon oranında artış saptanmamıştır.
Yeni lazer teknolojileri
Section titled “Yeni lazer teknolojileri”Çok noktalı lazer sistemi kullanan bir yöntem bildirilmiştir. Yeşil lazer (532 nm) ile 50 μm çapında 5 nokta birleştirilerek 250 μm’lik bir ‘lazer hattı’ oluşturulur. Bu yöntem, hasta uyumunun zor olduğu veya cerrahın yeterli deneyime sahip olmadığı durumlarda faydalıdır.
Çıkarılabilir sütürlerle karşılaştırma
Section titled “Çıkarılabilir sütürlerle karşılaştırma”LSL’ye alternatif yöntemler arasında çıkarılabilir sütürler (releasable sutures) ve ayarlanabilir sütürler (adjustable sutures) bulunur 3). Çıkarılabilir sütürler postoperatif dönemde çekilerek benzer etki sağlar, ancak LSL poliklinikte noninvaziv olarak uygulanabilme ve kesme zamanlamasında daha fazla esneklik avantajına sahiptir 2).
8. Kaynaklar
Section titled “8. Kaynaklar”
日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン(第5版). 日眼会誌. 2022;126:85-177.
American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern. 2020.
European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. PubliComm; 2025.