Siliyer cisim yıkım prosedürleri (cyclodestructive procedures), siliyer epitelin fiziksel olarak tahrip edilmesiyle aköz hümör üretimini azaltarak göz içi basıncını düşüren cerrahi işlemlerin genel adıdır1)2). Vogt’un 1933’te siliyer cismin diyatermi koagülasyonunu bildirmesinden bu yana kriyoterapi, ultrason ve lazer gibi çeşitli enerji kaynakları denenmiştir. Günümüzde 810 nm diyot lazer kullanan yöntemler baskındır1)2).
Başlıca yöntemler aşağıdaki gibi sınıflandırılır1)2)3):
Geleneksel olarak, silier destruksiyon diğer tedavilerle göz içi basıncı kontrol edilemeyen dirençli glokomda ve görme prognozu kötü olan ağrılı glokomlu gözlerde son çare olarak kabul edilmiştir1)2)3). Ancak MP-CPC’nin minimal doku hasarı ve HIFU-UCCC’nin yüksek hedef seçiciliği nedeniyle daha erken evrelerde kullanımı da değerlendirilmektedir1).
Başlıca beş türü vardır. (1) Transskleral Silier Fotokoagülasyon (TS-CPC), skleranın dışından sürekli dalga lazer ışınlaması yöntemidir. (2) Yavaş Koagülasyon Sürekli Dalga TSCPC (SC-TSCPC), düşük güç ve uzun süreli ışınlama ile çevre doku hasarını azaltan bir yöntemdir. (3) Mikropuls Transskleral Silier Fotokoagülasyon (MP-CPC), puls ışınlaması ile doku hasarını azaltan geliştirilmiş bir yöntemdir. (4) Endoskopik Silier Fotokoagülasyon (ECP), endoskop ile göz içinden direkt görüş altında silier cismi koagüle eden yöntemdir. (5) Yüksek Yoğunluklu Odaklanmış Ultrason Dairesel Silier Koagülasyon (HIFU-UCCC), ultrason ile silier cismi seçici olarak koagüle eden yöntemdir. Hepsi aköz hümör üretimini azaltarak göz içi basıncını düşürür.
Silier destruksiyonun başlıca endikasyonları aşağıdaki gibidir1)2)3).
ECP, katarakt cerrahisi ile eş zamanlı olarak yapılabilir ve bazen faki glokomda lens rekonstrüksiyonu + ECP kombine cerrahisi olarak uygulanır1)3).
Özel bir endikasyon olarak, Boston KPro tip II implante edilmiş gözlerde dirençli glokom için TS-CPC rapor edilmiştir 12). Yapay kornea implante edilmiş gözlerde geleneksel filtrasyon cerrahisi zordur ve TS-CPC yararlı bir göz içi basınç yönetim yöntemi olabilir 12). Ayrıca, siliyer melanomaya sekonder glokomda, tümör bölgesinden kaçınan sınırlı TS-CPC ile göz içi basınç kontrolü sağlandığı bildirilmiştir 13).
MP-CPC, güvenlik profilinin iyileşmesiyle endikasyonları genişletmiştir. Görme prognozu iyi olan gözlerde de kullanılabilir ve damla tedavisine ek olarak erken evre vakalarda endikedir, ancak rolü yeterince araştırılmamıştır. Aşağıdaki hastalık tiplerinde güvenli ve etkili olduğu gösterilmiştir:
| Endikasyon Hastalık Tipi | Açıklama |
|---|---|
| Primer açık açılı glokom | En sık endikasyon |
| Neovasküler glokom | Yüksek yeniden tedavi oranı |
| Kapalı açılı glokom | Kronik vakalarda endikedir |
Ayrıca psödoeksfoliyasyon glokomu, normal basınçlı glokom ve üveitik glokomda da uygulanır. Trabekülektomi veya tüp şant cerrahisi öyküsü olan gözlerde de kullanılabilir.
HIFU-UCCC, geleneksel siliyer cisim yıkım yöntemleri gibi dirençli glokomda endikedir 1)2). Son klinik çalışmalarda, filtrasyon cerrahisi öyküsü olmayan erken evre glokom hastalarında da etkinliği bildirilmiştir. Hem açık açılı hem de kapalı açılı tiplerde uygulanabilir, ancak nanophthalmos ve megalophthalmos prob boyutu kısıtlamaları nedeniyle endike değildir.
810 nm diyot lazer ve G probu kullanılır1)2). G probunun ucu, sklera yüzeyine uyum sağlayacak şekilde tasarlanmıştır ve limbusun 1.5 mm gerisine yerleştirildiğinde siliyer cisme odaklanır2).
Standart ışınlama koşulları 1500-2000 mW güç ve 2000 ms süredir2). 270°‘lik alan ışınlanır ve saat 3 ile 9 yönlerinden (uzun arka siliyer arter ve sinirlerin geçtiği bölge) kaçınılır2). Işınlama sırasında “pop” sesi duyulursa aşırı koagülasyon belirtisidir ve güç 250 mW azaltılır2).
SC-TSCPC, sabit düşük diyot lazer enerjisi (1250 mW) ile uzun süre (4 saniye) ışınlama yaparak kontrollü siliyer cisim koagülasyonu sağlayan bir yöntemdir6). Geleneksel pop tekniğine (1750-2000 mW, 2 saniye) kıyasla düşük güç ve uzun süreli ışınlama, çevre doku hasarını ve inflamasyonu en aza indirerek komplikasyon oranlarını azaltmayı hedefler.
| Parametre | SC-TSCPC | Geleneksel Pop Tekniği |
|---|---|---|
| Lazer Gücü | 1250 mW (sabit) | 1750-2000 mW (değişken) |
| Işınlama Süresi | 4 saniye | 2 saniye |
Retrobulber veya tenon altı anestezi ile uygulanır. Prob skleraya dik olarak yerleştirilir; dikeyden 10 dereceden fazla sapma enerji iletimini %20’den fazla değiştirir. Saat 3 ve 9 yönlerinden kaçınılarak ışınlama yapılır ve ışınlama sayısı göz içi basınç artışının derecesine, ilaç sayısına, hasta geçmişine ve cerrahi öyküye göre belirlenir.
Nevasküler glokomda hemen hemen tam çevresel periferik ön sineşi olan vakalarda etkinlik bildirilmiştir; 8 vakanın 5’inde (%63) ek tüp şant cerrahisi gerektirmeden göz içi basınç kontrolü sağlanmıştır6).
Ameliyat sonrası tenon altı triamsinolon enjeksiyonu, subkonjonktival deksametazon enjeksiyonu, prednizolon damla ve ketorolak damla birlikte kullanılır. Steroid damlalar 2-3 haftada bir azaltılır. Ani kesilme rebound iritis riski taşır.
Sürekli dalga ile aynı 810 nm diyot lazer kullanılır, ancak 0.5 ms açık, 1.1 ms kapalı (görev döngüsü %31.3) olacak şekilde pulse ışınlama yapılır2).
Lazer Ayarları
Dalga boyu: 810 nm (yarı iletken diyot)
Güç: 2000 mW2)
Görev döngüsü: %31.3 (açık 0.5 ms / kapalı 1.1 ms)
Işınlama süresi: Üst yarıküre 80 saniye + alt yarıküre 80 saniye = toplam 160 saniye
Cihaz: Cyclo G6 + MicroPulse P3 prob (IRIDEX)
Işınlama Tekniği
Prob pozisyonu: Limbustan 3 mm geriye (pars plana) içbükey yüzü limbusa bakacak şekilde dik olarak yerleştirilir
Tarama yöntemi: Üst yarıkürede 4 gidiş-dönüş (her yön 10 saniye) ve alt yarıkürede 4 gidiş-dönüş ile ışınlama yapılır
Kaçınılacak bölgeler: Saat 3 ve 9 yönlerinden (uzun arka siliyer arterler ve siliyer sinirler) kaçınılır
Temas basıncı: Prob konjonktiva/skleraya bastırılırken limbus boyunca kaydırılarak sürekli ışınlama yapılır.
Kapalı dönemde doku soğuduğu için, sürekli dalgaya kıyasla siliyer cisimde geri dönüşümsüz hasar azalır2)14). Histolojik olarak da MP-CPC’de siliyer epitelde kısmi ve sınırlı nekroz görülürken, sürekli dalga TS-CPC’de siliyer epitel ve stromada yaygın koagülasyon nekrozu oluştuğu doğrulanmıştır14).
Retrobulber anestezi (2 mL lidokain %5) veya Tenon kapsülü altı anestezisi (3-5 mL lidokain %2) ile uygulanır. Işınlama öncesinde hidroksietil selüloz damlatılarak konjonktiva ve prob ucu yeterince nemlendirilir. Ameliyat sonrası göz bandı takılır, steroid ve antibiyotikli göz damlaları günde 4 kez 1-2 hafta süreyle verilir ve uygun şekilde azaltılır. Glokom damlaları ertesi gün göz içi basıncı kontrol edildikten sonra azaltma veya kesme açısından değerlendirilir.
810 nm diyot lazer, ışık kaynağı ve video kamerayı birleştiren bir endoskopik prob, ön kamara veya vitreus boşluğundan sokulur ve siliyer çıkıntılar doğrudan görüş altında koagüle edilir1)3). Beyazlaşma ve büzülme koagülasyonun bitiş noktalarıdır ve aşırı koagülasyondan (patlama/yırtılma) kaçınılmalıdır3).
ECP, melanin pigmentine daha az bağımlıdır ve doğrudan görüş altında ışınlama dozu ayarlanabildiğinden, aşırı koagülasyon riski sürekli dalga TS-CPC’ye göre daha düşüktür1)3). Öte yandan, göz içi manipülasyon gerektirdiğinden invazivliği TS-CPC’den daha yüksektir.
Yüksek yoğunluklu odaklanmış ultrason (HIFU), siliyer cisim tahribatına uygulanması açısından erken dönemde araştırılmıştır. O dönemdeki cihazlar büyüktü ve işlem 2 saat sürüyordu; düşük frekans (5 MHz) ve geniş odak alanı nedeniyle ciddi komplikasyonlar görülmüş ve 1990’larda klinik kullanımı durdurulmuştur.
Küçültülmüş dönüştürücüye sahip yeni bir HIFU sistemi (EyeOP1 cihazı) geliştirilmiş ve ‘Ultrasonik Dairesel Siliyer Koagülasyon (UCCC/UC3)’ olarak klinik uygulamaya girmiştir. 21 MHz yüksek frekansta çalışır ve odak alanı 0.1×1 mm gibi küçük olduğundan, siliyer cismi seçici olarak koagüle ederken komşu dokulara termal hasarı en aza indirir.
EyeOP1 Cihazının Yapısı
Dairesel prob: 30 mm çapında ve 15 mm yüksekliğinde bir halka üzerine eşit aralıklarla yerleştirilmiş 6 piezoseramik dönüştürücü. Üstteki 3 ve alttaki 3 ultrason ışını ile siliyer cismin maksimum %45’i tedavi edilebilir.
Prob boyutu: 11, 12 ve 13 mm olmak üzere 3 tip. Ameliyat öncesinde ultrasonik biyomikroskopi biyometri verilerine dayanarak belirlenir.
Çalışma parametreleri: Frekans 21 MHz, akustik güç 2.0-2.45 W. Her dönüştürücünün çalışma süresi 4, 6 veya 8 saniye arasından seçilir.
Cerrahi Adımlar
Retrobulber (veya peribulber) anestezi altında uygulanır. Kuplaj konisi doğrudan göz yüzeyine temas ettirilir ve düşük vakum (70 mmHg) ile tutulur. Akustik iletimi sağlamak için yaklaşık 4 mL salin enjekte edilir.
Transdüser, üst sektörden başlayarak saat yönünde sırayla aktive edilir. Her sektör arasında 20 saniye ara verilir. Sektörler arası geçiş tamamen otomatiktir.
Ameliyat sonrası flurbiprofen veya deksametazon-tobramisin kombinasyonu günde dört kez bir ay süreyle damlatılır.
| Yöntem | Güç | Işınlama süresi |
|---|---|---|
| TS-CPC | 1500–2000 mW | 2000 ms/atış |
| SC-TSCPC | 1250 mW | 4000 ms/atış |
| MP-CPC | 2000 mW | 80–100 saniye/yarım tur |
| ECP | 200–300 mW | Doğrudan görüş altında ayarlama |
| HIFU-UCCC | 2.0–2.45 W (akustik) | 4–8 saniye/sektör |
TS-CPC / MP-CPC / SC-TSCPC
Yaklaşım: Transskleral (dışarıdan ışınlama)
Anestezi: Retrobulber anestezi veya Tenon kapsülü altı anestezi2)
Işınlama aralığı: 270° (saat 3 ve 9’dan kaçınılır)2)
Özellik (TS-CPC): İşlem basittir. Geniş doku hasarı riski vardır14)
Özellik (SC-TSCPC): Düşük güçte, uzun süreli ışınlama ile çevre doku hasarı azaltılır. Pop sesi önlenir6)
Özellik (MP-CPC): Pulse ışınlama ile doku hasarı azaltılır. Tekrarlanması nispeten kolaydır2)
ECP / HIFU-UCCC
ECP: Göz içinden endoskopik direkt ışınlama. Katarakt cerrahisi ile eş zamanlı uygulanabilir1). Aşırı koagülasyon görsel olarak önlenebilir
HIFU-UCCC: Ultrason ile siliyer cismin seçici koagülasyonu. Otomatik, bilgisayar destekli bir işlemdir ve cerraha bağımlılığı düşüktür. 0.1×1 mm odak ile hedef seçiciliği yüksektir.
En büyük fark ışınlama yöntemidir. Geleneksel TS-CPC sürekli dalga ile ışınlama yaparak siliyer cisimde yaygın koagülasyon nekrozuna neden olurken, MP-CPC açık/kapalı tekrarlayan darbe ışınlaması kullanır ve kapalı dönemde doku soğuduğu için hasar sınırlı kalır. Histolojik çalışmalar da MP-CPC’de hasarın sadece siliyer epitelde kısmi nekrozla sınırlı kaldığını doğrulamıştır. Bu nedenle hipotoni ve fitizis bulbi riski düşüktür ve tekrarlanması nispeten güvenli kabul edilir.
En büyük fark lazer ışınlama yöntemidir. Geleneksel pop tekniği 1750-2000 mW gibi yüksek güçle başlar ve doku yıkımına bağlı pop sesine göre enerji ayarlanır. SC-TSCPC ise 1250 mW sabit düşük güçle 4 saniye ışınlama yapar. SC-TSCPC çevre dokulara daha az hasar verir ve postoperatif inflamasyon ile komplikasyon sıklığı daha düşüktür. Göz içi basıncı düşürücü etkinin her iki yöntemde de benzer olduğu bildirilmiştir.
Primer açık açılı glokom (POAG) PPP’sine göre, TS-CPC’nin başarı oranı %34 ile %94 arasında değişmektedir 3). Postoperatif göz içi basıncının 21 mmHg veya altında kaldığı olgular %54 ile %93 arasında bildirilmiştir.
| Konu | Başarı Oranı | GİB Değişimi |
|---|---|---|
| Birincil cerrahi (yüksek GİB grubu) | %58.3 (1 yıl) | 30.6 → düşüş |
| Psödofakik glokom | %60.6 (1 yıl) | 27.5→15.8 |
| Neovasküler glokom | %64.2 (2 yıl) | 40.7→18.4 |
| Vitrektomi (PPV) ve silikon yağı enjeksiyonu sonrası | %72.2 (12 ay) | 29.7→14.6 |
| Kornea nakli sonrası glokom | %68.1 (1 yıl) | — |
| Afakik glokom | %63.4 (1 yıl) | 29.6→19.0 |
Primer cerrahi olarak SC-TSCPC’de, yüksek başlangıç göz içi basıncı grubunda (ortalama 30.6 mmHg) 1 yıllık başarı oranı %58.3 iken, düşük başlangıç basıncı grubunda (ortalama 16.2 mmHg) bu oran %28.1’de kalmıştır. Kornea nakli sonrası glokomda, kornea nakli yöntemi (PKP/DSAEK) başarı oranını anlamlı şekilde etkilememiştir.
MP-CPC ile altı ay boyunca yaklaşık %50 göz içi basıncı düşüşü elde edilir ve ilaç sayısı da yaklaşık bir ilaç azaltılabilir. Yetersiz basınç düşüşü durumunda, ameliyattan en az bir ay sonra ek ışınlama yapılabilir.
Literatürün sistematik incelemesinde, tedaviden 18 ay sonra MP-CPC grubunun %52’si 6-21 mmHg arasında göz içi basıncını korumayı başarırken, CW-TSCPC grubunda bu oran %30 idi. Yeniden tedavi oranı hastalık tipine göre değişmektedir: primer açık açılı glokomda %12, psödoeksfoliyasyon glokomunda %16 ve sekonder glokomda %41.2 olarak bildirilmiştir.
| Parametre | MP-CPC | CW-TSCPC |
|---|---|---|
| 18 aylık başarı oranı | %52 | %30 |
| Ciddi komplikasyonlar | Nadir | Nispeten sık |
| Yeniden tedavi gereksinimi | Fazla | Az |
| Çalışma | Takip | Göz içi basınç düşüş oranı | Başarı oranı |
|---|---|---|---|
| Aptel Pilot | 3 ay | %35.7 | %83.3 |
| EyeMUST1 | 12 ay | %36.0 | %57.1 |
| De Gregorio | 12 ay | %45.7 | %85 (ilaçsız) |
İlk pilot çalışmada, ortalama ameliyat öncesi göz içi basıncı 37.9 mmHg’den 3 ayda 26.3 mmHg’ye düştü. EyeMUST1 çalışmasında 12 ayda başarı oranı %57.1 idi, ancak primer açık açılı glokomda sekonder glokoma göre daha yüksek başarı oranı gösterdi (%78.6’ya karşı %45.0). İkinci nesil prob (8 saniye), birinci nesle (6 saniye) göre anlamlı olarak daha iyi göz içi basıncı düşüşü sağladı (%35’e karşı %25.6). Tekrarlayan tedavi protokolünde 12 ayda yüksek başarı oranı bildirilmiştir.
ECP’de %34-57 arasında göz içi basıncı düşüşü bildirilmiştir3).
Siliyer cisim yıkım prosedürlerinin ortak komplikasyonları arasında ağrı, konjonktival hiperemi, ön kamara inflamasyonu (fibrin reaksiyonu) ve geçici göz içi basıncı yükselmesi bulunur2)3). En ciddi komplikasyonlar hipotoni ve fizis bulbi olup, aşırı koagülasyon ana nedendir1)2)3). Sempatik oftalmi çok nadirdir ancak bildirilmiştir3).
Sürekli dalga TS-CPC’de skleral termal hasara bağlı skleral incelme ve perforasyon bildirilmiştir5). Primer açık açılı glokomlu 78 yaşındaki bir hastada TS-CPC sonrası skleral perforasyon meydana gelmiş ve lameller kornea yama grefti ile onarılmıştır5).
SC-TSCPC sonrası komplikasyonlar genellikle hafiftir. Postoperatif ön kamara inflamasyonu (iridosiklit) %9-17, kistoid makula ödemi %2.7-8.3, geçici hifema %2-6 ve katarakt progresyonu (fakik gözlerde %18.8) bildirilmiştir. Kalıcı hipotoni, fizis bulbi ve koroidal kanama oldukça nadirdir. Steroid damlalarının ani kesilmesine bağlı rebound iritise dikkat edilmeli ve 2-3 haftada bir kademeli azaltma önerilir.
MP-CPC’nin sürekli dalga TS-CPC’den daha az komplikasyona sahip olduğu düşünülse de, kendine özgü komplikasyonlar da bildirilmiştir. MP-CPC’den 5 hafta sonra GİL deplasmanı olan bir vaka bildirilmiş olup, mekanizma olarak zonüllere termal hasar olduğu tahmin edilmektedir9).
Neovasküler glokom için MP-CPC uygulanan 36 yaşında diyabetik bir hastada korneal halkasal infiltrasyon (nörotrofik keratopati) bildirilmiştir8). Bunun, trigeminal sinirin uzun siliyer sinirlerine termal hasar nedeniyle kornea duyusunda azalmaya bağlı olduğu düşünülmektedir8).
MP-CPC sonrası nadir bir komplikasyon olarak nörotrofik keratopati (neurotrophic keratopathy: NK) bildirilmiştir15). Marfan sendromlu 47 yaşında bir erkeğe MP-CPC uygulanan bir vakada, ameliyat sonrası 4. günde her iki gözde ağrısız kornea epitel defekti ortaya çıkmış ve kornea duyusunda azalma gözlenmiştir15). Sol göz 10 günde iyileşirken, sağ gözde iyileşme gecikmiş ve kornea skarı kalmıştır15). Marfan sendromunda sklera incelmesi lazer enerjisinin emilimini artırarak uzun arka siliyer sinirlerin hasar görmesine neden olmuş olabilir15).
ECP’de intraoküler manipülasyona bağlı komplikasyonlar vardır. 75 yaşında psödoeksfoliyasyon glokomu hastasında katarakt cerrahisi + ECP sonrası büllöz koroid dekolmanı gelişmiş ve cerrahi drenaj gerektirmiştir10).
Ayrıca, ECP öyküsü olan gözlerde trabekülektomi sırasında vitreus prolapsusu gelişen iki vaka bildirilmiştir11). ECP’nin zonül hasarına neden olduğu düşünülmekte olup, ECP öyküsü olan hastalarda intraoküler cerrahi sırasında vitreus prolapsusuna karşı hazırlıklı olunmalıdır11).
Küçültülmüş HIFU-UCCC iyi bir güvenlik profili gösterir. Konjonktival hiperemi (%100’e kadar), punktat yüzeyel keratit (%33-45), geçici ön kamara inflamasyonu, geçici kornea ödemi, geçici hipotoni (bazen koroid dekolmanı ile birlikte), geçici makula ödemi ve göz içi basınç yükselmesi bildirilmiştir. EyeMUST1 çalışmasında 12 hasta ikincil glokom cerrahisi gerektirmiştir. Hipotoni, fitizis bulbi ve kalıcı görme azalması gibi ciddi komplikasyonların sıklığı UCCC’de belirgin şekilde düşüktür.
TS-CPC / MP-CPC / SC-TSCPC komplikasyonları
Ağrı: Ameliyat sonrası birkaç gün sürebilir. Analjeziklerle kontrol edilir2)
Sklera perforasyonu: Sürekli dalga ile aşırı koagülasyon sonucu bildirilmiştir5)
IOL deplasmanı: MP-CPC’den 5 hafta sonra bildirilmiştir. Zonüllere termal hasar olası mekanizmadır9)
Korneal halkasal infiltrasyon: Uzun siliyer sinir hasarına bağlı nörotrofik keratopati8)
Nörotrofik keratopati: Marfan sendromlu hastalarda MP-CPC sonrası gelişir15)
Hipotoni ve fitizis bulbi: Aşırı koagülasyon nedeniyle. MP-CPC ve SC-TSCPC’de sıklığı düşüktür2)14)
ECP / HIFU-UCCC Komplikasyonları
Fibrin reaksiyonu: Ameliyat sonrası ön kamara inflamasyonu. Steroid damlalarla kontrol edilir3)
Büllöz koroid dekolmanı: Phaco-ECP sonrası bildirilmiştir. Cerrahi drenaj gerektirmiştir10)
Vitreus prolapsusu: ECP sonrası trabekülektomi sırasında oluşur. Zonüler hasar olası mekanizmadır11)
HIFU-UCCC: Konjonktival hiperemi ve punktat yüzeyel keratit sıktır. Ciddi komplikasyonlar belirgin şekilde düşüktür
| Komplikasyon raporu | Cerrahi yöntem | Mekanizma |
|---|---|---|
| Skleral perforasyon5) | TS-CPC | Termal skleral hasar |
| GİL deplasmanı9) | MP-CPC | Zonüler termal hasar |
| Nörotrofik keratopati15) | MP-CPC | Uzun siliyer sinir hasarı |
| Koroid dekolmanı10) | ECP | Siliyer cisim aşırı koagülasyonu |
Yaygın komplikasyonlar arasında ağrı, konjonktival hiperemi, ön kamara inflamasyonu ve geçici göz içi basınç yükselmesi bulunur. En ciddi olanı aşırı koagülasyona bağlı hipotoni ve fitizis bulbidir. TS-CPC’de skleral perforasyon, MP-CPC’de IOL deplasmanı ve korneal halkasal infiltrasyon/nörotrofik keratopati, ECP’de ise büllöz koroid dekolmanı ve sonraki cerrahide vitreus prolapsusu bildirilmiştir. SC-TSCPC ve MP-CPC, sürekli dalga TS-CPC’ye kıyasla daha az doku hasarına neden olur ve ciddi komplikasyon sıklığı daha düşüktür. HIFU-UCCC’de ciddi komplikasyon sıklığı belirgin şekilde düşüktür, ancak konjonktival hiperemi ve punktat yüzeyel keratit yüksek oranda görülür.
Diyot lazer (810 nm dalga boyu), siliyer cisim pigment epitelindeki melanin tarafından seçici olarak emilir ve ışık enerjisi ısıya dönüştürülür4). Bu ısı, siliyer epitelin koagülasyon nekrozuna neden olur ve aköz hümör üretimini azaltır.
Sürekli dalga TS-CPC ile MP-CPC arasındaki histolojik farklılıkları karşılaştıran bir çalışmada, sürekli dalga TS-CPC uygulanan gözlerde siliyer epitel ve stromada yaygın ve tam kat koagülasyon nekrozu görülürken, MP-CPC uygulanan gözlerde nekroz sınırlı ve kısmi olarak kalmıştır14). MP-CPC’de kapalı dönemde doku soğumasının, ışınlama alanı çevresine ısı yayılımını baskıladığı düşünülmektedir14).
SC-TSCPC’de düşük güç ve uzun süreli ışınlama ile siliyer cismin termal koagülasyonu daha yavaş ilerler, böylece çevredeki pigmentsiz dokulara ısı yayılımı ve hasar azalır.
TS-CPC’nin etkisinin melanine bağımlı olduğu, okülokütanöz albinizm tip 1A (OCA1A) hastalarında TS-CPC’nin etkisiz olduğu vakalarla kanıtlanmıştır7). OCA1A’da tirozinaz aktivitesi tamamen eksiktir ve melanin üretilmez, bu nedenle 810 nm lazer siliyer cisim tarafından emilmez ve göz içi basınç düşürücü etki elde edilemez7).
Öte yandan, ECP’de endoskop altında siliyer prosesler doğrudan görülerek ışınlama yapılır, bu nedenle melanin bağımlılığı TS-CPC’den daha düşüktür1).
MP-CPC’de açık dönemde (0.5 ms) melanin içeren pigmentli siliyer epitel seçici olarak enerjiyi emer. Kapalı dönemde (1.1 ms) çevre doku soğur, böylece pigmentsiz siliyer epitele termal hasar minimuma indirilir15).
MP-CPC’nin göz içi basıncını düşürme mekanizmasının CW-TSCPC’den farklı olduğu düşünülmektedir. Ana mekanizma, siliyer cismin düz kısmındaki hücreleri uyararak üveoskleral yoldan aköz hümör çıkışını artırmak olabilir. Aköz üretimini baskılamaktan ziyade çıkışı artırmaya dayandığı için hipotoni ve fitizis riskinin daha düşük olduğu düşünülmektedir.
UCCC’nin göz içi basıncını düşürücü etkisinde iki mekanizma rol oynar.
Siliyer cisim yıkımı yoluyla aköz üretiminin baskılanması: Ultrason, dokuda 80°C’ye kadar sıcaklık artışına neden olarak koagülasyon nekrozu oluşturur. Hayvan deneylerinde, siliyer çıkıntıların orta ve distal kısımlarındaki iki katmanlı epitel kaybolmuş, ödem ve vasküler konjesyon gözlenmiştir. Çıkıntıların bazal epiteli korunmuş, interstisyel fibrozis görülmemiştir. Tedavi edilen ve edilmeyen alanlar arasındaki sınır oldukça belirgindir.
Üveoskleral çıkış yolunun artması: Ultrasonik biyomikroskopi kullanılan insan in vivo çalışmalarında, tedavi edilen 12 gözün 8’inde suprakoroidal boşlukta sıvı birikimi oluşmuş ve bu, göz içi basıncı düşüşüyle ilişkilendirilmiştir. Ön segment OCT’si, sklerada yeni düşük reflektanslı boşlukların oluşumunu kaydetmiş olup, mekanizmanın ısıya bağlı skleral fibril tabakalarının ayrılması olduğu düşünülmektedir. In vivo konfokal mikroskopi, ışınlama bölgesinde konjonktival mikrokistlerde artış göstermiş olup, bu durum transskleral ve transkonjonktival aköz çıkışının kanıtı olarak kabul edilmektedir.
Siklodestrüksiyon sonrası göz içi basıncı düşüşü esas olarak aköz üretim miktarındaki azalmaya bağlıdır. Ancak bazı çalışmalar, üveoskleral çıkış yolunun artmasının da göz içi basıncı düşüşüne katkıda bulunabileceğini öne sürmektedir1). Prostaglandin salınımı aracılı bir mekanizma tahmin edilmekle birlikte, detaylar henüz aydınlatılamamıştır.
TS-CPC’de 810 nm diyot lazer, siliyer cisim pigment epitelindeki melanin tarafından emilerek ısıya dönüştürülür ve koagülasyon nekrozu oluşur. OCA1A tipi albinizmde tirozinaz aktivitesi tamamen eksiktir ve melanin üretilmez, bu nedenle lazer emilmez ve göz içi basıncı düşürücü etki elde edilemez. Gerçekten de OCA1A hastalarında TS-CPC’nin etkisiz olduğu vakalar bildirilmiş olup, melaninin bu yöntemin etkisi için gerekli olduğu kanıtlanmıştır.
MP-CPC’nin doku hasarının hafif olması nedeniyle, geleneksel “son çare” konumunun ötesinde, daha erken evre glokomda endikasyonlarının genişletilmesi tartışılmaktadır1). Tekrarlanabilirliğinin nispeten güvenli olması, aşamalı göz içi basıncı kontrolüne olanak tanır2). Pediatrik glokomda da uygulanması denenmiş olmakla birlikte, yetişkinlerde (%72 başarı) çocuklara (%22 başarı) kıyasla daha düşük etkinlik bildirilmiştir. Güç, ışınlama süresi, tedavi alanı ve tarama hızı gibi ayarlanabilir parametrelerin optimal değerleri henüz belirlenmemiştir.
MP-CPC öncesi korneal duyarlılık testi ile risk sınıflandırması önerilmektedir 15). Skleral incelme ile seyreden bağ dokusu hastalıkları (Marfan sendromu, Ehlers-Danlos sendromu gibi) ve diyabet hastalarında, lazer gücü ve süresinin ayarlanmasıyla nörotrofik keratopati riskinin azaltılabileceği belirtilmektedir 15).
SC-TSCPC ve MP-CPC’yi doğrudan karşılaştıran randomize kontrollü çalışmaların yapılması, optimal ışınlama parametrelerinin standardizasyonu, uzun dönem (5 yıl üzeri) verilerin toplanması ve birincil cerrahi olarak endikasyon kriterlerinin belirlenmesi gelecekteki zorluklar arasındadır. Düşük başlangıç göz içi basıncı grubunda (21 mmHg altı) başarı oranı daha düşük olduğundan, endikasyon kararında preoperatif göz içi basınç seviyesi dikkate alınmalıdır.
UCCC’nin erken evre glokomda kullanımı araştırılmaktadır. Filtrasyon cerrahisi öyküsü olmayan erken evre glokom ve kronik açı kapanması glokomu hastalarında yapılan çalışmalarda, göz içi basıncında düşüş ve koşullu başarı bildirilmiştir. Bildirilen en uzun takip süresi 12 aydır ve uzun dönem sonuçlar henüz belirlenmemiştir.
Boston KPro tip II yerleştirilmiş gözlerde standart glokom cerrahisi zordur ve TS-CPC yararlı bir alternatif olarak bildirilmiştir 12). Ayrıca, siliyer melanomaya sekonder glokomda, tümör bölgesinden kaçınan sınırlı TS-CPC ile göz içi basıncı başarıyla kontrol altına alınmıştır 13).
Neovasküler glokomda slow-burn CPC (1250 mW, 4000 ms), geleneksel TS-CPC’de sorun olan pop sesini (aşırı koagülasyon belirtisi) önlerken göz içi basıncını düşüren bir yöntemdir 6). Neredeyse tam çevresel periferik ön sineşiye sahip neovasküler glokom vakalarında %63 oranında tüp şant cerrahisinden kaçınılmıştır; bu nedenle özellikle neovasküler glokom yönetiminde yeni bir seçenek olabilir 6).
