لوآزیس (loiasis) یک عفونت انگلی است که در اثر انگلی شدن کرم لوا لوا (Loa loa) در بافت زیرجلدی و زیرمخاطی انسان ایجاد میشود. از آنجا که مهاجرت کرم بالغ زیر ملتحمه پیازی با چشم غیرمسلح قابل مشاهده است، به آن «کرم چشم آفریقایی» نیز میگویند.
کرم لوا لوا فقط انسان و نخستیها را آلوده میکند1). طول کرم نر حدود ۳ سانتیمتر و ماده ۵ تا ۷ سانتیمتر با قطر ۰.۴ تا ۰.۵ میلیمتر است1). کرمهای بالغ میتوانند بیش از ۲۰ سال زنده بمانند و ماده بالغ روزانه ۱۲,۰۰۰ تا ۳۹,۰۰۰ میکروفیلاریا تولید میکند.
ناقل بیماری مگسهای خونخوار جنس Chrysops هستند. زیستگاه آنها جنگلها و مردابهای آفریقای استوایی غربی و مرکزی است1) و مناطق بومی شامل آنگولا، کامرون، جمهوری آفریقای مرکزی، کنگو، گابن، نیجریه و غیره است. بیش از ۱۰ میلیون نفر مبتلا و بیش از ۱۴ میلیون نفر در مناطق پرخطر زندگی میکنند.
این بیماری قبلاً خوشخیم تلقی میشد. اما اخیراً گزارش شده است که نسبت خطر منتسب به جمعیت برای مرگهای مرتبط با میکروفیلارمی ۱۴.۵٪ است که این دیدگاه را به چالش میکشد.
در ساکنان دائمی مناطق بومی، بسیاری از عفونتها بدون علامت هستند. از سوی دیگر، در مسافران و اقامتکنندگان کوتاهمدت، «سندرم واکنش حساسیتی» با ائوزینوفیلی، ادم عروقی، خارش عمومی و افزایش IgE به طور قابل توجهی ظاهر میشود. علائم چشمی شامل احساس جسم خارجی و ناراحتی است. در صورت ورود کرم به داخل چشم، درد و فتوفوبیا رخ میدهد.
مهاجرت کرم زیر ملتحمه: حرکت کرم بالغ در زیر ملتحمه بولبار با چشم غیرمسلح قابل مشاهده است. این یک یافته پاتوگنومونیک برای این بیماری است. معمولاً با آسیب دائمی بافت همراه نیست.
ادم پلک: ادم به دنبال مهاجرت کرم بالغ در اطراف چشم ایجاد میشود.
کانژنکتیویت پلکی: همراه با افزایش اشکریزش و فتوفوبیا 1)
فیلاریازیس داخل چشمی (نادر): کرم به اتاق قدامی یا زجاجیه نفوذ میکند. تشکیل غشای فیبرینی، سلول/فلر در اتاق قدامی و رسوبات پشت قرنیه مشاهده میشود. حدت بینایی ممکن است از 6/24 تا درک نور کاهش یابد.
یافتههای سیستمیک
تورم کالابار: در 50٪ از بیماران رخ میدهد 1). ادم زیرجلدی غیرقرمز به اندازه 5-20 سانتیمتر که در اندامها شایع است و طی چند ساعت تا 2-4 روز خودبهخود پسرفت میکند 1). ناشی از واکنش حساسیتی به مهاجرت کرم بالغ در زیر پوست است.
ائوزینوفیلی: ائوزینوفیلی قابل توجه در خون محیطی مشاهده میشود 1)
سایر: آرترالژی (رسوب کمپلکسهای ایمنی) 1)، لنفادنیت 1)، به ندرت مننگوآنسفالیت 1)، نوروپاتی محیطی 1) و فیبروز میوکارد 1)
Qاگر کرمی در چشم دیدم چه کار کنم؟
A
اگر کرمی را در حال حرکت در زیر ملتحمه دیدید، فوراً به چشمپزشک مراجعه کنید زیرا ممکن است به سرعت ناپدید شود. کرم زیر ملتحمه معمولاً با بیحسی موضعی و برش کوچک ملتحمه قابل خارج کردن است. با این حال، از آنجایی که میکروفیلاریا در سراسر بدن باقی میماند، پس از خارج کردن کرم، درمان سیستمیک با داروهای ضد انگلی ضروری است.
علت لوآزیس عفونت با Loa loa است که توسط مگسهای ماده از جنس Chrysops (مگس گوزن) منتقل میشود 1). این مگسها بین ساعت 10 صبح تا 2 بعد از ظهر بیشترین فعالیت را دارند و الگوی روزانه نشان میدهند. زیستگاه آنها جنگلها و مناطق باتلاقی است و در فصل بارانی بیشتر دیده میشوند 1).
راه انتقال:
لارو مرحله سوم (L3) هنگام خونخواری مگس از طریق پوست وارد میشود
لاروها به درم میرسند و 150 تا 170 روز طول میکشد تا به کرم بالغ تبدیل شوند
دوره نهفتگی 3 تا 15 ماه است، اما ممکن است تا 3 تا 4 سال نیز طول بکشد 1)
ظهور روزانه میکروفیلاریا: میکروفیلاریا دارای غلاف هستند و الگوی ظهور روزانه (diurnal periodicity) با اوج در ظهر نشان میدهند 1). این دورهای بودن با زمان فعالیت مگس گوزن هماهنگ است.
عوامل خطر:
سفر به مناطق آندمیک (قرار گرفتن در معرض بیش از یک ماه خطر را افزایش میدهد)
فعالیت در جنگلها و مناطق باتلاقی
علائم در مسافران کوتاهمدت بیشتر از اقامتکنندگان طولانیمدت ظاهر میشود
Qآیا مسافران نیز مبتلا میشوند؟
A
بله، مسافران به مناطق همهگیر نیز مبتلا میشوند. بهویژه اقامت بیش از یک ماه خطر ابتلا را افزایش میدهد. مسافران نسبت به ساکنان دائمی مناطق همهگیر تمایل به بروز علائم شدیدتری دارند و بیشتر مستعد ابتلا به «سندرم واکنش حساسیتی» هستند که با ائوزینوفیلی قابل توجه، ادم عروقی و خارش عمومی بدن مشخص میشود.
تشخیص قطعی بر اساس شناسایی میکروفیلاریا یا مشاهده مستقیم کرم بالغ است.
روشهای تشخیص قطعی:
مشاهده مستقیم و خارج کردن کرم از زیر ملتحمه برای شناسایی گونه
تشخیص میکروفیلاریا در اسمیر خون (خونگیری در ظهر، به دلیل ظهور روزانه) 1)
نرخ تشخیص میکروفیلاریا همیشه بالا نیست. در افراد غیربومی مناطق همهگیر اغلب منفی است 1). از آنجایی که میکروفیلاریا به طور نامنظم در خون محیطی آزاد میشود، ممکن است نیاز به خونگیری مکرر در روزهای مختلف باشد 1).
آزمایشهای سرولوژیکی و مولکولی:
آزمایش آنتیژن نوترکیب LISXP-1 IgG4: اختصاصیت بالا
روش LAMP (تکثیر همدما با حلقه): حساسیت بالا و مفید برای شناسایی افراد در معرض خطر عوارض دارویی
آزمایش آنتیبادی ELISA: اختصاصیت پایین و واکنش متقاطع با سایر فیلاریاها
عفونت همزمان با کرم پیچ خورده (O. volvulus) از نظر بالینی مهم است. از آنجایی که مستقیماً به انتخاب دارو مرتبط است، تشخیص افتراقی با آزمایش اختصاصی کرم لوا ضروری است.
دارودرمانی درمان اساسی فیلاریوز لوا است و فقط خارج کردن کرم نمیتواند میکروفیلاریهای سراسر بدن را ریشهکن کند.
دارودرمانی
دیاتیلکاربامازین (DEC): داروی خط اول. با دوز 8-10 میلیگرم/کیلوگرم سه بار در روز به مدت 3 هفته تجویز میشود. هم علیه کرم بالغ و هم میکروفیلاری مؤثر است. همچنین میتوان از آن برای پیشگیری استفاده کرد. در صورت میکروفیلارمی ≥2500mf/mL به دلیل خطر انسفالوپاتی منع مصرف دارد.
آلبندازول: به عنوان درمان پیشگیرانه برای میکروفیلارمی بالا استفاده میشود. کرم بالغ را هدف قرار میدهد و به تدریج میکروفیلاری خون را کاهش میدهد. عوارض جانبی کمتری نسبت به DEC دارد.
ایورمکتین: با یک دوز واحد میکروفیلاری را برای بیش از یک سال کاهش میدهد، اما بر کرم بالغ اثری ندارد. در بیماران با بار بالا خطر انسفالوپاتی وجود دارد. در گزارشهای موردی، درمان با ایورمکتین 200 میکروگرم/کیلوگرم/هفته به مدت 3 هفته + آلبندازول 800 میلیگرم/روز به مدت 1 ماه گزارش شده است1).
درمان جراحی
خارج کردن کرم زیر ملتحمه: هنگام ظهور کرم، با فورسپس گرفته میشود و پس از بیحسی و فلج با تزریق زیر ملتحمه لیدوکائین حاوی اپینفرین، از طریق برش ملتحمه کمتر از 5 میلیمتر خارج میشود.
شستشوی اتاق قدامی: برای کرم داخل اتاق قدامی، شستشوی اتاق قدامی انجام میشود و تزریق زیر ملتحمهاستروئید و آنتیبیوتیک اضافه میشود. در صورت وجود غشای فیبرینی، برداشتن آن لازم است.
ویترکتومی: برای کرم داخل زجاجیه انجام میشود، اما اندیکاسیون بسیار نادری است.
Qآیا عوارض جانبی دارو خطرناک است؟
A
نگرانی اصلی در مورد داروهای درمانی، انسفالوپاتی و خونریزی شبکیه ناشی از مرگ سریع میکروفیلاریا در خون است. در بیماران با تعداد کم میکروفیلاریا (کمتر از 2500 mf/mL)، ایمنی DEC نسبتاً بالا است. در موارد بار بالا، ابتدا با آلبندازول پیشدرمانی کرده و سپس به DEC یا ایورمکتین تغییر میدهند. در گزارشهای موردی، بیماران با میکروفیلاریای منفی که ایورمکتین + آلبندازول دریافت کردند، بدون عوارض جانبی به جز خارش خفیف بهبود یافتند1).
چرخه زندگی لوا لوا بین مگسهای گزنده (Chrysops) و میزبان انسانی کامل میشود.
چرخه عفونت:
لارو مرحله سوم (L3) در هنگام خونخواری مگس گزنده از طریق پوست وارد میشود
لاروها به درم میرسند و طی 150-170 روز به کرم بالغ تبدیل میشوند
کرمهای بالغ در درم زندگی کرده و به طور فعال حرکت میکنند1)
کرمهای ماده بالغ در بافت همبند میکروفیلاریا تولید میکنند
میکروفیلاریا به خون محیطی مهاجرت کرده و الگوی روزانه با اوج در ظهر نشان میدهند1)
مگس گزنده هنگام خونخواری میکروفیلاریا را میگیرد و در بدن مگس تا مرحله L3 رشد کرده و میزبان بعدی را آلوده میکند
مکانیسم تورم کالابار: هنگام حرکت کرم بالغ در زیر پوست، سیستم ایمنی میزبان واکنش نشان داده و یک واکنش حساسیتی با واسطه IgE ایجاد میشود. این به صورت ادم موضعی گذرا ظاهر شده و طی چند ساعت تا چند روز خودبهخود پسرفت میکند1).
مکانیسم ضایعات چشمی: کرم بالغ از طریق بافتهای اطراف چشم به زیر ملتحمه مهاجرت میکند1). حرکت کرم زیر ملتحمه معمولاً آسیب بافتی دائمی ایجاد نمیکند. اما در صورت ورود به اتاق قدامی یا زجاجیه، واکنش التهابی شدید (تشکیل غشای فیبرینی، یووئیت) علیه کرم میتواند باعث از دست دادن بینایی شود.
میکروفیلارمی و آسیب اندام: فرض بر این است که فرآیندهای انسدادی و التهابی میکروفیلاریا در سیستم گردش خون باعث ایجاد ضایعات عروقی شبکیه (رتینوپاتی لوا) و آسیب سایر اندامها میشود. این مکانیسم به عنوان فرضیهای برای توضیح افزایش خطر مرگ (نسبت خطر قابل انتساب جمعیت ۱۴.۵٪) مطرح شده است.
تحقیقات در مورد لوا لوا عمدتاً بر بهبود روشهای تشخیصی و ایجاد استراتژیهای درمانی ایمن متمرکز است.
توسعه روشهای تشخیصی جدید: روش ایمونوکروماتوگرافی با استفاده از آنتیژن LISXP-1 توسعه یافته است که در گروه کنترل حساسیت ۹۴٪ و ویژگی ۱۰۰٪ را به دست آورده است. روش LAMP حساسیت بالایی دارد و برای شناسایی افراد در معرض خطر عوارض جانبی پس از درمان با ایورمکتین نیز مفید است. این روشهای آزمایشگاهی ممکن است به بهبود ایمنی برنامههای درمان دستهجمعی در مناطق بومی کمک کنند.
چالشهای درمان دستهجمعی: برنامههای درمان دستهجمعی با ایورمکتین برای انکوسرکیازیس در مناطق آلوده به لوا لوا به دلیل خطر عوارض جانبی شدید محدود شده است. توسعه روشهای ارزیابی سریع میزان میکروفیلاریا در حال انجام است و انتظار میرود که درمان دستهجمعی ایمن محقق شود.
Lunardon L, Romagnuolo M, Cusini M, Veraldi S. A Case of Possible Loiasis Contracted in Cameroon and Diagnosed in Milan, Italy, and Review of Cases Published in Dermatological Journals. Case Rep Dermatol. 2021;13:389-393.
Hasnaoui I, Hazil Z, Krichen MA, Hassina S, Akkenour Y, Serghini L, et al. [Ocular Loa loa filariasis]. J Fr Ophtalmol. 2024;47(4):104124. PMID: 38452599.
VAN BOGAERT L, DUBOIS A, JANSSENS PG, RADERMECKER J, TVERDY G, WANSON M. Encephalitis in loa-loa filariasis. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1955;18(2):103-19. PMID: 14381919.
متن مقاله را کپی کنید و در دستیار هوش مصنوعی دلخواه خود بچسبانید.
مقاله در کلیپبورد کپی شد
یکی از دستیارهای هوش مصنوعی زیر را باز کنید و متن کپیشده را در کادر گفتگو بچسبانید.
