ورم ملتحمه COVID یکی از علائم چشمی همراه با عفونت ویروس کرونا ۲ سندرم حاد تنفسی شدید (SARS-CoV-2) است. همهگیری COVID-19 در دسامبر ۲۰۱۹ در ووهان چین آغاز شد. در بیماریهای قبلی مرتبط با کروناویروس مانند SARS و MERS، ورم ملتحمه گزارش نشده بود، اما در SARS-CoV-2 بروز ورم ملتحمه تأیید شده است.
SARS-CoV-2 یک بتاکروناویروس از خانواده کروناویروسها است. این ویروس دارای پوشش و RNA تکرشتهای است و برای ورود به سلول از گیرنده آنزیم مبدل آنژیوتانسین ۲ (ACE2) استفاده میکند. گیرنده ACE2 در ملتحمه و قرنیه نیز بیان میشود، اما تراکم آن در بافت چشم نسبتاً کم است. تشخیص ویروس در اشک و ترشحات ملتحمه گزارش شده است و احتمال عفونت از طریق چشم مطرح است 1). با این حال، برخی گزارشها خطر عفونت از طریق ترشحات چشم را پایین میدانند 1).
مواردی گزارش شده است که ورم ملتحمه تنها علامت COVID-19 بوده است. گاهی ورم ملتحمه قبل از علائم تنفسی یا تب ظاهر میشود و به ویژه در زمان همهگیری، لازم بود در بیماران مبتلا به ورم ملتحمه احتمال COVID-19 در نظر گرفته شود. با این حال، تحقیقات اخیر نشان میدهد که ورم ملتحمه مرتبط با SARS-CoV-2 در بیمارانی که فقط ورم ملتحمه دارند ممکن است شایع نباشد.
اشکریزش، احساس جسم خارجی و قرمزی چشم از علائم اصلی ذهنی هستند. ممکن است بدون علامت باشد. مواردی گزارش شده که ورم ملتحمه تنها علامت COVID-19 بوده است. همچنین ممکن است ورم ملتحمه در طول دوره بستری پس از ابتلا ایجاد شود.
یافتههای چشمی
ملتحمه: مانند سایر ورم ملتحمه ویروسی، با قرمزی یک طرفه همراه با واکنش فولیکولی در ملتحمه پلک پایین شروع میشود
یافتههای قرنیه: ممکن است کراتیت اپیتلیال خشن ایجاد شود
نوع شدید: ممکن است به ورم ملتحمه غشایی کاذب، ورم ملتحمه هموراژیک دوطرفه و کراتیت شبهدندریتیک پیشرفت کند
غدد لنفاوی: ممکن است با لنفادنوپاتی پیشگوشی همراه با درد همراه باشد
یافتههای سیستمیک
علائم تنفسی: تب، سرفه و تنگی نفس یافتههای شایع هستند
علائم گوارشی: اسهال، تهوع و استفراغ نیز گزارش شده است
علائم عصبی: از دست دادن جدید حس بویایی و چشایی مشخصه است
سایر: همراه با درد عضلانی، سردرد، درد قفسه سینه و گلودرد
در مطالعات حیوانی، یووئیت قدامی، رتینیت، واسکولیت و نوریت اپتیک نیز نشان داده شده است. در انسان، ناهنجاریهای میکروواسکولار خفیف در لایه سلولهای گانگلیونی و لایه پلکسیفرم داخلی شبکیه توصیف شده است.
راه اصلی انتقال SARS-CoV-2 از طریق قطرات تنفسی و تماس مستقیم با غشاهای مخاطی است. سه مسیر احتمالی برای عفونت ملتحمه شامل تلقیح مستقیم بافت چشم توسط قطرات فرد آلوده، انتشار از نازوفارنکس از طریق مجرای اشکی-بینی و عفونت از غده اشکی است. گزارش شده است که سلولهای سطح چشم به عفونت SARS-CoV-2 حساس هستند1).
عوامل خطر برای شدت COVID-19 شامل سن بالا، بیماری مزمن ریوی، نقص ایمنی، دیابت، چاقی، بیماری مزمن کلیوی و بیماری کبدی است. کارکنان مراقبتهای بهداشتی به دلیل مواجهه شغلی در معرض خطر بالای عفونت هستند. معاینات چشم پزشکی در فاصله نزدیک با بیمار انجام میشود، بنابراین چشمپزشکان باید به ویژه مراقب باشند1).
دوره نهفتگی COVID-19 به طور متوسط 5 تا 7 روز است. حدود 97٪ از بیماران علائم را در عرض 11.5 روز پس از مواجهه نشان میدهند که مبنای توصیه قرنطینه 14 روزه است. میانگین مدت دفع ویروس 20 روز است و مواردی تا 37 روز گزارش شده است.
تشخیص قطعی با آزمایش RT-PCR روی سواب ملتحمه انجام میشود. با این حال، RT-PCR اختصاصیت بالایی دارد اما حساسیت آن پایین است. بسته به زمان نمونهبرداری، نتایج منفی کاذب شایع هستند و استفاده از بیحسکنندههای موضعی نیز میتواند بر نتیجه تأثیر بگذارد. برای تأیید ایمنی بیمار، دو نتیجه منفی متوالی RT-PCR لازم است.
آزمایش آنتیبادی SARS-CoV-2 در سرم نیز برای تشخیص مفید است. IgM مثبت و IgG منفی نشاندهنده عفونت فعال است. مثبت بودن هر دو IgM و IgG نشاندهنده عفونت اخیر است. IgM منفی و IgG مثبت نشاندهنده عفونت قبلی است. با این حال، IgG مثبت به تنهایی به معنای ایمنی نیست.
| بیماری افتراقی | نکات افتراقی |
|---|---|
| ملتحمه آدنوویروسی | کراتوکونژنکتیویت اپیدمیک. نفوذهای زیراپیتلیال قرنیه مشخصه آن است |
| ملتحمه باکتریایی | ترشحات چرکی. شناسایی با رنگآمیزی گرم و کشت |
| ملتحمه آلرژیک | خارش علامت اصلی است. واکنش پاپیلاری غالب است |
سایر تشخیصهای افتراقی شامل کراتیت هرپس سیمپلکس، یووئیت قدامی، سندرم خشکی چشم و کراتوپاتی ناشی از قرار گرفتن در معرض هوا است. از آنجایی که برخی موارد ورم ملتحمه COVID بدون علائم سیستمیک وجود دارد، در زمان همهگیری لازم بود در تمام بیماران با قرمزی چشم، احتمال COVID-19 در نظر گرفته شود.
ورم ملتحمه COVID خودمحدودشونده است و مانند سایر ورمهای ملتحمه ویروسی با درمان علامتی مدیریت میشود.
دارودرمانی
اشک مصنوعی: برای مرطوبسازی سطح چشم و کاهش احساس جسم خارجی استفاده میشود
کمپرس سرد: برای کاهش قرمزی و ناراحتی مؤثر است
قطرههای آنتیبیوتیک چشمی: گاهی برای پیشگیری از عفونت باکتریایی ثانویه تجویز میشود
عوارض قرنیه: در صورت درگیری قرنیه، درمان اضافی در نظر گرفته میشود
اقدامات پیشگیری از عفونت
آموزش بیمار: بهداشت دست، اجتناب از تماس با چشم و استفاده از ماسک توصیه میشود
قرنطینه: بیماران مبتلا به COVID-19 برای کنترل عفونت نیاز به اقدامات قرنطینه مناسب دارند
محیط درمانی: استفاده از محافظ لامپ شکاف، ضدعفونی ابزار و پوشیدن تجهیزات حفاظت فردی ضروری است1)
پزشکی از راه دور: در صورت امکان، استفاده از پزشکی از راه دور توصیه شد1)
ورم ملتحمه COVID معمولاً خودبهخود بهبود مییابد، اما عوارض زیر ممکن است رخ دهند: کراتیت نقطهای سطحی با نفوذهای زیراپیتلیال، عفونت ثانویه باکتریایی، اسکار ملتحمه، چسبندگی پلک به کره چشم، خشکی شدید چشم، زخم قرنیه و اسکار قرنیه گزارش شده است.
ورم ملتحمه COVID معمولاً بدون عارضه بهبود مییابد. تاکنون هیچ عارضه طولانیمدت چشمی خاصی گزارش نشده است. با این حال، در صورت پیشرفت به ورم ملتحمه کاذب غشایی یا کراتیت، خطر اسکار ملتحمه و کدورت قرنیه وجود دارد و پیگیری لازم است.
پاتوفیزیولوژی ورم ملتحمه مرتبط با COVID-19 به طور کامل شناخته نشده است. بر اساس مدل SARS-CoV، تصور میشود بیماری از سه مرحله تکثیر ویروس، بیشفعالی ایمنی و تخریب بافت عبور کند.
SARS-CoV-2 از طریق گیرنده ACE2 وارد سلولهای اپیتلیال ملتحمه میشود. مشابه بافت ریه، سلولهای ملتحمه در اثر لیز ویروسی یا واکنش ایمنی از بین میروند. در نتیجه مرگ سلولی، ویروس در اشک آزاد میشود.
چگالی کم گیرندهها در چشم یکی از دلایل احتمالی شیوع کمتر ورم ملتحمه در مقایسه با شیوع کلی COVID-19 است. آنالیز فیلوژنتیک دو نوع مختلف SARS-CoV-2 به نامهای L و S را نشان داده و بیش از ۱۰۰ سویه شناسایی شده است. ناحیه اتصال گیرنده مشابه SARS-CoV است.
تجربه پاندمی COVID-19 اهمیت اقدامات پیشگیری از عفونت در ورم ملتحمه ویروسی را دوباره تأکید کرد. درک مسیرهای انتقال ویروسهای تنفسی از طریق سطح چشم انتظار میرود در آینده عمیقتر شود.
