眼部所见
COVID结膜炎
一目了然的要点
Section titled “一目了然的要点”1. 什么是COVID结膜炎？
Section titled “1. 什么是COVID结膜炎？”COVID结膜炎是严重急性呼吸综合征冠状病毒2（SARS-CoV-2）感染相关的眼部症状之一。COVID-19大流行始于2019年12月的中国武汉。以前的冠状病毒相关疾病如SARS和MERS没有结膜炎的报道，但SARS-CoV-2已确认可引起结膜炎。
SARS-CoV-2属于冠状病毒科的β冠状病毒。它是一种有包膜的单链RNA病毒，利用血管紧张素转换酶2（ACE2）受体进入细胞。ACE2受体在结膜和角膜中也有表达，但在眼组织中的密度相对较低。已有从泪液和结膜分泌物中检测到病毒的报道，提示可能通过眼部传播1)。但也有报道称通过眼分泌物传播的风险较低1)。
Q
COVID结膜炎能否成为COVID-19的首发症状？
2. 主要症状和临床所见
Section titled “2. 主要症状和临床所见”
Z, B. Conjunctivitis as sole symptom of COVID-19: A case report and review of literature. Eur J Ophthalmol. 2020 Jul 24:1120672120946287. Figure 1. PMCID: PMC7383095. License: CC BY.
上下穹窿部结膜有滤泡性改变，伴有轻度结膜水肿和浆液性分泌物。显示了COVID结膜炎中非特异性但临床可能遇到的结膜所见。
流泪、异物感、眼红是主要的自觉症状。也可能无症状。有病例报告结膜炎是COVID-19的唯一症状。住院期间也可能发生结膜炎。
全身表现
呼吸道症状：发热、咳嗽、气短是常见表现。
消化道症状：也有腹泻、恶心、呕吐的报道。
神经症状：新出现的味觉或嗅觉丧失具有特征性。
其他：伴有肌肉疼痛、头痛、胸痛、咽喉痛。
动物实验还显示前葡萄膜炎、视网膜炎、血管炎和视神经炎。在人类中，描述了视网膜神经节细胞层和内丛状层的轻微微血管异常。
3. 原因和风险因素
Section titled “3. 原因和风险因素”SARS-CoV-2的感染途径主要是飞沫传播和直接接触黏膜。结膜的感染途径推测有三种：感染者飞沫直接接种到眼组织、通过鼻泪管从鼻咽部扩散、以及通过泪腺感染。据报道，眼表细胞对SARS-CoV-2感染具有易感性1)。
COVID-19重症化的风险因素包括高龄、慢性肺病、免疫缺陷状态、糖尿病、肥胖、慢性肾病和肝病。医护人员因职业暴露而感染风险较高。眼科检查在近距离进行，因此眼科医生需要特别注意1)。
COVID-19的潜伏期平均为5至7天。约97%的患者在暴露后11.5天内出现症状，这是建议隔离14天的依据。病毒排出的中位时间为20天，有报道最长可达37天。
4. 诊断与检查方法
Section titled “4. 诊断与检查方法”确诊依赖于结膜拭子的RT-PCR检测。然而，RT-PCR特异性高但敏感性低。采集时机不当容易导致假阴性，局部麻醉药的使用也可能影响结果。确认患者安全需要连续两次RT-PCR阴性。
血清SARS-CoV-2抗体检测也有助于诊断。IgM阳性且IgG阴性表示活动性感染。IgM和IgG均阳性表示近期感染。IgM阴性且IgG阳性表示既往感染。但仅IgG阳性并不代表获得免疫力。
| 鉴别疾病 | 鉴别要点 |
|---|---|
| 腺病毒结膜炎 | 流行性角结膜炎。特征为角膜上皮下浸润 |
| 细菌性结膜炎 | 脓性分泌物。通过革兰染色和培养鉴定 |
| 过敏性结膜炎 | 瘙痒为主要症状。乳头反应占优势 |
其他鉴别诊断包括单纯疱疹性角膜炎、前葡萄膜炎、干眼症和暴露性角膜病变。由于部分COVID结膜炎病例不伴有全身症状，因此在疫情期间，所有出现充血的病人都需要考虑COVID-19的可能性。
5. 标准治疗方法
Section titled “5. 标准治疗方法”COVID结膜炎是自限性的，与其他病毒性结膜炎一样采用对症治疗进行管理。
药物治疗
感染预防措施
患者教育：指导手部卫生、避免接触眼睛、佩戴口罩
隔离：确诊COVID-19的患者需要适当的隔离措施以控制感染
诊疗环境：使用裂隙灯防护屏、消毒器械、穿戴个人防护装备1)
远程医疗：在可能的情况下，建议使用远程医疗1)
COVID结膜炎通常可自然缓解，但可能出现以下并发症：伴有上皮下浸润的点状表层角膜炎、细菌性继发感染、结膜瘢痕、睑球粘连、重度干眼、角膜溃疡、角膜瘢痕等已有报道。
Q
COVID结膜炎的预后如何？
A
COVID结膜炎可自然缓解，不留后遗症。目前尚无眼部特异性长期并发症的报道。但如果发展为假膜性结膜炎或角膜炎，则有结膜瘢痕和角膜混浊的风险，需要随访观察。
6. 病理生理学与详细发病机制
Section titled “6. 病理生理学与详细发病机制”COVID-19相关结膜炎的病理生理学尚未完全阐明。基于SARS-CoV模型，该疾病被认为经历病毒复制、免疫过度活跃和组织破坏三个阶段。
SARS-CoV-2通过ACE2受体进入结膜上皮细胞。与肺组织类似，结膜细胞因病毒介导的溶解或免疫反应而死亡。细胞死亡导致病毒释放到泪液中。
眼部受体密度较低被认为是结膜炎发病率低于COVID-19总体患病率的原因之一。系统发育分析显示SARS-CoV-2存在L型和S型两种不同类型，已确认100多种毒株。受体结合域与SARS-CoV相似。
7. 最新研究与未来展望
Section titled “7. 最新研究与未来展望”通过COVID-19大流行的经验，病毒性结膜炎感染预防措施的重要性得到重新认识。通过眼表传播呼吸道病毒的途径的理解预计将进一步深化。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- Liu A, et al. Clin Ophthalmol. 2023;17:2251-2262.