La loase est une infection causée par le nématode filaire Loa loa qui parasite les tissus sous-cutanés et sous-muqueux chez l’homme. On l’appelle aussi « ver oculaire africain » car les vers adultes peuvent être observés à l’œil nu lorsqu’ils migrent sous la conjonctive bulbaire.
Loa loa n’infecte que les humains et les primates1). Les mâles mesurent environ 3 cm, les femelles 5 à 7 cm de long, avec un diamètre de 0,4 à 0,5 mm1). Les adultes peuvent survivre plus de 20 ans, et les femelles matures produisent 12 000 à 39 000 microfilaires par jour.
Le vecteur est le taon hématophage du genre Chrysops. Son habitat est les forêts et les marécages d’Afrique équatoriale occidentale et centrale1), et les zones d’endémie comprennent l’Angola, le Cameroun, la République centrafricaine, le Congo, le Gabon, le Nigeria, etc. Plus de 10 millions de personnes sont infectées et plus de 14 millions vivent dans des zones à haut risque.
Traditionnellement considérée comme une maladie bénigne, des études récentes rapportent une fraction attribuable de la mortalité liée à la microfilarémie de 14,5 %, remettant en question cette opinion.
Chez les résidents permanents des zones d’endémie, de nombreuses infections sont asymptomatiques. En revanche, chez les voyageurs ou les séjourneurs de courte durée, un « syndrome d’hypersensibilité » se manifeste souvent par une éosinophilie, un œdème angioneurotique, un prurit généralisé et une élévation des IgE. Les symptômes oculaires les plus fréquemment rapportés sont une sensation de corps étranger et une gêne. En cas d’invasion intraoculaire du ver, une douleur et une photophobie apparaissent.
Migration sous-conjonctivale du ver : Le ver adulte migrant sous la conjonctive bulbaire est visible à l’œil nu. C’est un signe pathognomonique de la maladie. Il n’entraîne généralement pas de lésion tissulaire permanente.
Œdème palpébral : Un œdème survient lors de la migration du ver adulte autour de l’œil.
Conjonctivite palpébrale : Accompagnée d’un larmoiement et d’une photophobie accrus1).
Filariose intraoculaire (rare) : Le ver pénètre dans la chambre antérieure ou le vitré. On observe une formation de membrane fibrineuse, des cellules/flare dans la chambre antérieure et des dépôts rétrocornéens. L’acuité visuelle peut diminuer de 6/24 à la perception lumineuse.
Signes généraux
Œdème de Calabar : Survient chez 50 % des patients1). Il s’agit d’un œdème sous-cutané non érythémateux de 5 à 20 cm, touchant de préférence les membres, qui régresse spontanément en quelques heures à 2-4 jours1). Dû à une réaction d’hypersensibilité à la migration sous-cutanée du ver adulte.
Autres : Arthralgies (dépôts de complexes immuns)1), lymphadénite1), rarement méningo-encéphalite1), neuropathie périphérique1), fibrose myocardique1).
QQue faire si je vois un ver dans mon œil ?
A
Si vous voyez un ver migrant sous la conjonctive, consultez rapidement un ophtalmologiste car il peut disparaître rapidement. Le ver sous-conjonctival peut généralement être retiré par une petite incision conjonctivale sous anesthésie locale. Cependant, comme les microfilaires persistent dans tout l’organisme, un traitement antiparasitaire systémique est nécessaire après le retrait du ver.
La loase est causée par l’infection par Loa loa, transmise par la femelle du taon du genre Chrysops1). Les taons sont les plus actifs entre 10 h et 14 h, présentant un schéma diurne. Leur habitat est forestier et marécageux, avec une prévalence maximale pendant la saison des pluies 1).
Voie d’infection :
Les larves de stade 3 (L3) pénètrent par la peau lors de la piqûre du taon
Les larves atteignent le derme et mettent 150 à 170 jours pour devenir adultes
La période d’incubation est de 3 à 15 mois, mais peut aller jusqu’à 3 à 4 ans 1)
Périodicité diurne des microfilaires : Les microfilaires sont gainées et présentent une périodicité diurne avec un pic à midi 1). Cette périodicité coïncide avec l’activité des taons.
Facteurs de risque :
Voyage en zone d’endémie (risque accru après plus d’un mois d’exposition)
Activités en forêt ou dans les marécages
Les symptômes sont plus marqués chez les voyageurs de courte durée que chez les résidents de longue durée
QLes voyageurs peuvent-ils aussi être infectés ?
A
Oui, les voyageurs se rendant dans les zones d’endémie peuvent également être infectés. Le risque d’infection augmente particulièrement pour les séjours de plus d’un mois. Les voyageurs ont tendance à présenter des symptômes plus marqués que les résidents des zones d’endémie et sont plus susceptibles de développer un « syndrome d’hypersensibilité » caractérisé par une éosinophilie marquée, un œdème de Quincke et un prurit généralisé.
Le diagnostic de certitude repose sur l’identification des microfilaires ou la confirmation directe des vers adultes.
Méthodes de diagnostic de certitude :
Observation directe et extraction du ver sous la conjonctive pour identification de l’espèce
Détection des microfilaires sur frottis sanguin (prélèvement à midi, en raison de leur apparition diurne) 1)
Le taux de détection des microfilaires n’est pas toujours élevé. Chez les personnes originaires de zones non endémiques, il est souvent négatif 1). Les microfilaires étant libérées de manière irrégulière dans le sang périphérique, plusieurs prélèvements à des jours différents peuvent être nécessaires 1).
Examens sérologiques et biologiques moléculaires :
Test antigénique recombinant LISXP-1 IgG4 : spécificité élevée
Méthode LAMP (amplification isotherme médiée par boucle) : haute sensibilité, utile pour identifier les personnes à risque d’effets secondaires médicamenteux
Test ELISA anticorps : spécificité faible, réactions croisées avec d’autres filaires
La co-infection avec O. volvulus est cliniquement importante. Un diagnostic différentiel par des tests spécifiques à Loa loa est indispensable car il influence directement le choix du traitement.
Le traitement médicamenteux est le traitement de base de la loase ; l’extraction du ver seule ne peut éradiquer les microfilaires dans tout l’organisme.
Traitement médicamenteux
Diéthylcarbamazine (DEC) : Médicament de première intention. Administré à raison de 8 à 10 mg/kg 3 fois par jour pendant 3 semaines. Efficace à la fois contre les vers adultes et les microfilaires. Peut également être utilisé en prophylaxie. Contre-indiqué en cas de microfilarémie ≥ 2 500 mf/mL en raison du risque d’encéphalopathie.
Albendazole : Utilisé comme prétraitement en cas de microfilarémie élevée. Cible les vers adultes et réduit lentement les microfilaires sanguines. Moins d’effets secondaires que la DEC.
Ivermectine : Une dose unique réduit les microfilaires pendant plus d’un an, mais n’a pas d’activité contre les vers adultes. Risque d’encéphalopathie chez les patients à forte charge parasitaire. Des cas de guérison ont été rapportés avec ivermectine 200 μg/kg/semaine pendant 3 semaines + albendazole 800 mg/jour pendant 1 mois1).
Traitement chirurgical
Extraction sous-conjonctivale du ver : Saisir le ver avec une pince lors de son apparition, anesthésier et paralyser par injection sous-conjonctivale de lidocaïne avec épinéphrine, puis extraire par une incision conjonctivale de moins de 5 mm.
Lavage de la chambre antérieure : Effectuer un lavage de la chambre antérieure pour les vers dans la chambre antérieure, puis ajouter une injection sous-conjonctivale de stéroïdes et d’antibiotiques. Une excision est nécessaire en cas de membrane fibrineuse.
Vitrectomie : Réalisée pour les vers dans le vitré, mais c’est une indication extrêmement rare.
QLes médicaments ont-ils des effets secondaires ?
A
La principale préoccupation des traitements est l’encéphalopathie et l’hémorragie rétinienne dues à la destruction rapide des microfilaires dans le sang. Chez les patients à faible charge microfilaire (< 2 500 mf/mL), la sécurité du DEC est relativement élevée. En cas de charge élevée, un prétraitement par albendazole est effectué avant de passer au DEC ou à l’ivermectine. Des rapports de cas montrent que des patients avec microfilarémie négative traités par ivermectine + albendazole ont guéri sans effets secondaires autres qu’un léger prurit1).
Le cycle de vie de Loa loa se déroule entre les taons (Chrysops) et l’hôte humain.
Cycle d’infection :
Lors de la piqûre du taon, les larves de stade 3 (L3) pénètrent par la peau
Les larves atteignent le derme et maturent en adultes en 150 à 170 jours
Les adultes vivent dans le derme et se déplacent activement1)
Les femelles matures produisent des microfilaires dans le tissu conjonctif
Les microfilaires migrent dans le sang périphérique avec un pic à midi (périodicité diurne)1)
Le taon ingère les microfilaires lors de la piqûre, qui se développent en L3 dans le taon et infectent le prochain hôte
Mécanisme de l’œdème de Calabar : Lorsque les adultes migrent sous la peau, le système immunitaire de l’hôte réagit, provoquant une réaction d’hypersensibilité médiée par les IgE. Cela se manifeste par un œdème local transitoire qui régresse spontanément en quelques heures à quelques jours1).
Mécanisme des lésions oculaires : Les adultes migrent à travers les tissus périoculaires jusqu’à la conjonctive1). Le passage sous-conjonctival du ver n’entraîne généralement pas de lésions tissulaires permanentes. Cependant, si le ver pénètre dans la chambre antérieure ou le vitré, une forte réaction inflammatoire (formation de membrane fibrineuse, uvéite) peut entraîner une perte de vision.
Microfilarémie et atteintes organiques : On suppose que les processus obstructifs et inflammatoires des microfilaires dans le système circulatoire provoquent des lésions vasculaires rétiniennes (rétinopathie à Loa loa) et d’autres atteintes organiques. Ce mécanisme est proposé comme hypothèse expliquant l’augmentation du risque de décès (fraction attribuable dans la population de 14,5 %).
Les recherches sur la loase progressent principalement vers l’amélioration des méthodes de diagnostic et l’établissement de stratégies thérapeutiques sûres.
Développement de nouvelles méthodes de diagnostic : Un test immunochromatographique utilisant l’antigène LISXP-1 a été développé, atteignant une sensibilité de 94 % et une spécificité de 100 % par rapport au groupe témoin. La technique LAMP est très sensible et utile pour identifier les personnes à risque d’effets secondaires après un traitement à l’ivermectine. Ces tests pourraient améliorer la sécurité des programmes de traitement de masse dans les zones d’endémie.
Défis du traitement de masse : Les programmes de traitement de masse à l’ivermectine contre l’onchocercose sont limités dans les zones de co-infection avec Loa loa en raison du risque d’effets secondaires graves. Le développement de méthodes d’évaluation rapide de la charge microfilaire est en cours, dans l’espoir de permettre un traitement de masse sûr.
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