La infección por el virus del Zika es causada por el virus del Zika (ZIKV), un virus ARN monocatenario perteneciente al género Flavivirus de la familia Flaviviridae. Fue aislado por primera vez en 1947 de un mono rhesus en Uganda 1).
El virus del Zika se transmite principalmente a los humanos a través de la picadura de mosquitos Aedes aegypti y Aedes albopictus infectados. Se considera que los humanos y los primates no humanos son los principales huéspedes del virus. Además de la transmisión por mosquitos, la infección puede ocurrir a través de relaciones sexuales, transfusiones de sangre y transmisión transplacentaria de una mujer embarazada a su feto1).
Se ha confirmado la transmisión por mosquitos en más de 86 países. El brote de 2015-2016, centrado en Brasil, reveló una asociación con trastornos cerebrales y oculares congénitos. Se han reportado múltiples brotes en la India, incluido el brote de Kanpur de 20211).
Aproximadamente el 10% de los fetos de madres infectadas con el virus del Zika durante el período perinatal desarrollan el síndrome de Zika congénito (CZS)1).
Q¿Qué sucede cuando un adulto se infecta con el virus del Zika?
A
En adultos, la infección suele ser asintomática. Cuando aparecen síntomas, son leves, como fiebre, dolor articular, erupción cutánea y conjuntivitis no purulenta, y se resuelven espontáneamente en aproximadamente una semana. Sin embargo, se ha reportado que aproximadamente 1 de cada 4000 personas desarrolla el síndrome de Guillain-Barré (SGB), y puede ser necesario monitorear la neuritis óptica.
Los hallazgos oftalmológicos de la infección por el virus del Zika difieren significativamente entre los casos congénitos (SCZ) y no congénitos (lactantes, niños y adultos).
Los lactantes con SCZ presentan deterioro visual debido a atrofia coriorretiniana y anomalías del nervio óptico. La discapacidad visual cortical es la causa principal de la reducción de la visión, pero el daño estructural en la retina y el nervio óptico empeora aún más la visión 2). En los lactantes con discapacidad visual, también pueden observarse nistagmo y estrabismo.
Otros: También se han reportado coloboma de iris, catarata, subluxación del cristalino, calcificación intraocular, estrabismo y nistagmo.
La fotografía de fondo de ojo a color con alta magnificación (lente de 80°) es útil para detectar cambios maculares sutiles que no pueden detectarse con un lente gran angular (130°) 2). En un estudio de 4 lactantes con CZS realizado por Ventura et al., en todos los casos con hallazgos unilaterales con lente de 130°, el lente de alta magnificación detectó nuevos cambios maculares sutiles en el ojo contralateral, confirmados mediante angiografía fluoresceínica (FA) 2).
Neurorretinitis (con defecto pupilar aferente, edema de papila y mácula en estrella)
Maculopatía aguda (maculopatía en ojo de buey)
Q¿Por qué es necesario un examen oftalmológico en lactantes con CZS?
A
Aproximadamente el 42% de los niños con CZS pueden no presentar síntomas neurológicos como microcefalia, y pueden existir anomalías oculares incluso cuando los hallazgos neurológicos son normales. Dado que los hallazgos oculares también contribuyen a la discapacidad visual cortical, se recomienda un examen oftalmológico completo dentro del primer mes después del nacimiento, independientemente de los hallazgos neurológicos.
El virus del Zika tiene afinidad por las células progenitoras neurales. En cuanto al mecanismo de infección en el ojo y el cerebro fetal, estudios en animales han demostrado que el virus atraviesa la barrera hematorretiniana y la barrera hematoencefálica, infectando células en la coroides y las capas de la retina, lo que provoca respuestas inflamatorias y muerte celular.
Las células del epitelio pigmentario del iris humano tienen una susceptibilidad moderada al ZIKV y muestran una fuerte respuesta antiviral (IFN-β) después de la infección.
Infección materna en el primer trimestre: Alto riesgo de hallazgos oculares
Microcefalia más grave: Mayor proporción con hallazgos oculares
Anomalías infratentoriales: Propensas a atrofia coriorretiniana macular y anomalías del nervio óptico
En fetos nacidos de mujeres infectadas con el virus del Zika en el primer trimestre, las anomalías neurológicas (microcefalia, ventriculomegalia, calcificaciones subcorticales, anomalías de la circunvolución) pueden manifestarse en el tercer trimestre1). Es importante la vigilancia ecográfica periódica.
La sospecha clínica se basa en factores de riesgo maternos (viaje a áreas afectadas, contacto sexual con una pareja en riesgo) y signos y síntomas clínicos. Se requieren pruebas de laboratorio para el diagnóstico definitivo.
Prueba de amplificación de ácido nucleico (NAT) de ARN
Suero, orina, LCR
RT-PCR
Prueba de anticuerpos IgM
Suero
ELISA
Prueba de anticuerpos neutralizantes
Suero
PRNT
Dado que la viremia por Zika persiste menos de una semana después del inicio, la RT-PCR puede ser ineficaz. La confirmación de IgM positiva mediante PRNT es un método de diagnóstico más específico. También son útiles el examen histopatológico y la tinción inmunohistoquímica de la placenta y el cordón umbilical.
Las lentes gran angular (130°) por sí solas pueden pasar por alto lesiones maculares sutiles. La fotografía de fondo de ojo en color con una lente de alta magnificación de 80° puede detectar de forma no invasiva cambios maculares sutiles confirmados por AF en todos los casos 2). La angiografía fluoresceínica (AF) es el estándar de oro para confirmar cambios sutiles del epitelio pigmentario como defectos en ventana, pero requiere sedación en niños. La fotografía de fondo de ojo de alta magnificación es una alternativa menos invasiva y de menor costo que la AF 2).
El diagnóstico se basa en el historial de viajes, la exposición a áreas endémicas y los síntomas clínicos. Los síntomas característicos incluyen fiebre aguda con erupción maculopapular, artralgia y conjuntivitis que duran de varios días a una semana.
Q¿Es suficiente la fotografía de fondo de ojo de campo amplio para CZS?
A
Puede no ser suficiente. En un estudio de Ventura et al., se detectaron cambios maculares sutiles con lentes de alta magnificación de 80° en todos los ojos contralaterales que no tenían hallazgos con lentes de campo amplio de 130°. Estos fueron confirmados por AF, y agregar imágenes de alta magnificación puede prevenir la omisión.
Actualmente, no existe un tratamiento establecido para prevenir o reducir la infección congénita por el virus del Zika. El manejo se centra en cuidados de apoyo basados en la guía provisional de los CDC.
Manejo de la discapacidad visual: Es importante la derivación temprana a un especialista en baja visión y la intervención temprana con servicios de apoyo al desarrollo.
Glaucoma congénito: El tratamiento se inicia con gotas oftálmicas para reducir la presión intraocular, pero a menudo se requiere cirugía. No se han reportado lesiones inflamatorias activas congénitas.
El virus del Zika tiene afinidad por las células progenitoras neurales e induce la apoptosis de las células infectadas 1). En el ojo fetal, se cree que el virus atraviesa la barrera hematorretiniana e infecta directamente las células de la coroides y la retina, provocando una respuesta inflamatoria y muerte celular.
La histopatología ocular en cuatro fetos fallecidos por CZS confirmó lo siguiente:
Retina: Capas nucleares indiferenciadas y capa fotorreceptora delgada
Epitelio pigmentario de la retina (EPR): Pérdida de pigmento y adelgazamiento
Coroides: Adelgazamiento e infiltrado inflamatorio perivascular
En estudios con ratones infectados por ZIKV, solo se desarrollaron los vasos retinianos superficiales y la densidad vascular se redujo significativamente. La tinción con anticuerpos CD45 reveló una abundante infiltración de células inflamatorias. Estos hallazgos sugieren que el ZIKV suprime el crecimiento vascular retiniano y potencia la respuesta inflamatoria.
Estructura y función de la discapacidad visual en el SZC
La discapacidad visual en el SZC es multifactorial2).
Discapacidad visual cortical (CVI): El daño a la corteza visual y las radiaciones ópticas es la causa principal. Puede ocurrir disminución de la agudeza visual incluso sin hallazgos en el fondo de ojo.
Daño estructural de la retina y la mácula: La atrofia coriorretiniana y los cambios pigmentarios moteados son factores directos de pérdida de agudeza visual.
Los ojos con hallazgos en el fondo de ojo tienen una agudeza visual significativamente menor en comparación con los ojos sin dichos hallazgos.
Ventura y cols. estudiaron 119 niños con CZS y demostraron que la mayoría presentaba discapacidad visual independientemente de la presencia o ausencia de hallazgos en el fondo de ojo2). Esto respalda que la CVI es la causa principal.
Mecanismos de las lesiones oculares en la infección no congénita
En la infección en adultos, se cree que el virus ingresa al ojo (humor acuoso y vítreo) y causa uveítis. Dado que el virus Zika puede causar anomalías neurológicas como el síndrome de Guillain-Barré, también es importante monitorear la neuritis óptica.
7. Investigación más reciente y perspectivas futuras (informes en fase de investigación)
Ventura et al. (2021) demostraron que, en 4 lactantes con CZS, la fotografía de fondo de ojo en color con lente de alta magnificación de 80° detectó de forma no invasiva cambios maculares sutiles confirmados por AF en todos los casos2). Los cambios sutiles en el ojo contralateral, no detectables con lentes gran angular convencionales (130°), se visualizaron con alta magnificación. Estudios previos reportaron hallazgos de fondo de ojo en el 55% de los casos, pero la fotografía de alta magnificación sugiere que la prevalencia real podría ser mayor.
Actualmente, no se ha puesto en práctica ninguna vacuna contra el virus del Zika. Se están realizando investigaciones en múltiples plataformas, incluidas las vacunas de ARNm, pero ninguna ha alcanzado la etapa de aplicación clínica.
Protocolo de monitoreo ecográfico durante el embarazo
En casos de infección durante el primer trimestre, incluso si los hallazgos ecográficos son normales a las 12, 16 y 20 semanas de gestación, las anomalías pueden manifestarse por primera vez después de las 28 semanas 1). Los informes de casos han enfatizado la importancia de la vigilancia ecográfica regular durante todo el embarazo, y se necesita establecer protocolos de monitoreo más precisos.
Singh D, Kaur L. Maternal Zika virus infection in the first trimester and fetal stigmata in the third trimester. Indian J Radiol Imaging. 2023;33:400-402.
Ventura CV, Aragão I, Ventura LO. Color fundus imaging using a high-magnification lens for detecting subtle macular changes in infants with congenital Zika syndrome. J VitreoRetinal Dis. 2021;5(5):425-430.
Labib BA, Chigbu DI. Pathogenesis and Manifestations of Zika Virus-Associated Ocular Diseases. Trop Med Infect Dis. 2022;7(6). PMID: 35736984.
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