A infecção pelo vírus Zika é uma infecção causada pelo vírus Zika (ZIKV), um vírus de RNA de fita simples pertencente à família Flaviviridae, gênero Flavivirus. Foi isolado pela primeira vez em 1947 de um macaco rhesus em Uganda 1).
O vírus Zika é transmitido principalmente aos humanos pela picada dos mosquitos Aedes aegypti e A. albopictus. Humanos e primatas não humanos são considerados os principais hospedeiros do vírus. Além da transmissão por mosquitos, a infecção também pode ocorrer por contato sexual, transfusão sanguínea e transmissão transplacentária da gestante para o feto1).
A transmissão por mosquitos foi confirmada em mais de 86 países. O surto centrado no Brasil em 2015-2016 revelou sua associação com malformações congênitas cerebrais e oculares. Vários surtos foram relatados na Índia, incluindo o surto de Kanpur em 20211).
Cerca de 10% dos fetos de mães infectadas pelo vírus Zika no período perinatal desenvolvem a síndrome congênita da Zika (SCZ)1).
QO que acontece se um adulto for infectado pelo vírus Zika?
A
A infecção em adultos é frequentemente assintomática. Quando os sintomas aparecem, são leves, como febre, dor articular, erupção cutânea e conjuntivite não purulenta, e desaparecem espontaneamente em cerca de uma semana. No entanto, foi relatado que cerca de 1 em cada 4.000 pessoas desenvolve síndrome de Guillain-Barré (SGB), podendo ser necessário monitoramento de neurite óptica.
Os achados oftalmológicos da infecção pelo vírus Zika diferem significativamente entre congênita (SCZ) e não congênita (lactentes, crianças e adultos).
Lactentes com SCZ apresentam deficiência visual devido à atrofia coriorretiniana e anormalidades do nervo óptico. A deficiência visual cortical é a principal causa da baixa acuidade visual, mas o dano estrutural à retina e ao nervo óptico piora ainda mais a visão 2). Nistagmo e estrabismo também podem ser observados em lactentes com deficiência visual.
Outros: Coloboma de íris, catarata, subluxação do cristalino, calcificação intraocular, estrabismo, nistagmo e outros também foram relatados.
A fotografia colorida do fundo de olho com alta ampliação (lente de 80°) é útil para detectar alterações maculares sutis que não são detectadas com lente grande angular (130°)2). No estudo de Ventura et al. com 4 lactentes com síndrome congênita da Zika, em todos os casos com achados unilaterais na lente de 130°, novas alterações maculares sutis no olho contralateral foram detectadas com a lente de alta ampliação e confirmadas por angiografia fluoresceínica do fundo2).
QPor que os bebês com SCZ precisam de exame oftalmológico?
A
Cerca de 42% das crianças com SCZ podem não apresentar sintomas neurológicos como microcefalia, e anormalidades oculares podem existir mesmo com achados neurológicos normais. Como os achados oftalmológicos também contribuem para a deficiência visual cortical, recomenda-se um exame oftalmológico abrangente dentro de 1 mês após o nascimento, independentemente dos achados neurológicos.
O vírus Zika tem afinidade por células progenitoras neurais. Quanto ao mecanismo de infecção ocular e cerebral fetal, estudos em animais mostram que o vírus atravessa a barreira hematorretiniana e a barreira hematoencefálica, infectando células da coroide e camadas da retina, causando reação inflamatória e morte celular.
As células epiteliais pigmentares da íris humana têm sensibilidade moderada ao ZIKV e exibem uma forte resposta antiviral (IFN-β) após a infecção.
Infecção materna no primeiro trimestre de gestação: Alto risco de achados oftalmológicos
Microcefalia mais grave: Maior proporção de achados oftalmológicos
Anormalidades infratentoriais: Propensas a atrofia coriorretiniana macular e anormalidades do nervo óptico
Em fetos nascidos de mulheres infectadas pelo vírus Zika no primeiro trimestre, anormalidades neurológicas (microcefalia, ventriculomegalia, calcificações subcorticais, disgenesia giro) podem se manifestar no terceiro trimestre1). A vigilância ultrassonográfica regular é importante.
A suspeita clínica baseia-se nos fatores de risco maternos (histórico de viagem para áreas endêmicas, relação sexual com parceiro com risco de infecção) e nos sinais e sintomas clínicos. O diagnóstico definitivo requer exames laboratoriais.
Teste de amplificação de ácido nucleico de RNA (NAT)
Soro, urina, LCR
RT-PCR
Teste de anticorpos IgM
Soro
ELISA
Teste de anticorpos neutralizantes
Soro
PRNT
Como a viremia por Zika dura menos de uma semana após o início dos sintomas, o RT-PCR pode ser ineficaz. A confirmação de IgM positivo por PRNT é um método diagnóstico mais específico. O exame histopatológico e a imuno-histoquímica da placenta e do cordão umbilical também são úteis.
Com lente grande angular (130°) apenas, alterações maculares sutis podem ser negligenciadas. A fotografia colorida de fundo de olho com lente de alta ampliação de 80° pode detectar alterações maculares sutis confirmadas por FA de forma não invasiva em todos os casos 2). A angiografia fluoresceínica (FA) é o padrão-ouro para confirmar alterações sutis do epitélio pigmentar como defeito em janela, mas requer sedação em crianças. A fotografia de fundo de olho de alta ampliação é uma alternativa menos invasiva e de menor custo em relação à FA2).
O diagnóstico baseia-se no histórico de viagem ou exposição a áreas endêmicas e nos sintomas clínicos. Os sintomas característicos são febre aguda com erupção maculopapular, artralgia e conjuntivite que duram de alguns dias a uma semana.
QA fotografia de fundo de olho de ângulo amplo é suficiente na CZS?
A
Pode não ser suficiente. No estudo de Ventura, em todos os olhos contralaterais sem achados com lente de ângulo amplo de 130°, alterações maculares sutis foram detectadas com lente de alta ampliação de 80°. Essas alterações foram confirmadas por AF, e a adição de fotografia de alta ampliação pode evitar a omissão.
Atualmente, não há terapia estabelecida para prevenir ou reduzir a infecção congênita pelo vírus Zika. O manejo é baseado em cuidados de suporte de acordo com as diretrizes provisórias do CDC.
Manejo de deficiência visual: O encaminhamento precoce a um especialista em baixa visão e a intervenção precoce em serviços de apoio ao desenvolvimento são importantes.
Glaucoma congênito: O manejo começa com colírios hipotensores oculares, mas muitas vezes a cirurgia é necessária. Não há relatos de lesões inflamatórias congênitas ativas.
Não existe medicamento antiviral específico. O tratamento é baseado em terapia sintomática, incluindo repouso, hidratação, analgésicos e antipiréticos.
Para lesões oculares, as seguintes abordagens foram relatadas.
Conjuntivite e uveíte anterior: Na maioria dos casos, há resolução espontânea ou tratamento com colírios de corticosteroide tópico.
Controle da pressão intraocular: Na uveíte anterior com hipertensão ocular aguda, utilizam-se medicamentos hipotensores oculares.
6. Fisiopatologia e mecanismo detalhado de ocorrência
O vírus Zika tem afinidade por células progenitoras neurais e induz apoptose das células infectadas1). Em relação ao olho fetal, acredita-se que o vírus que atravessa a barreira hematorretiniana infecta diretamente as células da coroide e da retina, causando reação inflamatória e morte celular.
Na histopatologia ocular de quatro fetos que morreram devido à SCZ, foram confirmados os seguintes achados:
Retina: Camada nuclear indiferenciada e camada de fotorreceptores fina
Epitélio Pigmentar da Retina (EPR): Perda de pigmento e afinamento
Coroide: Afinamento e infiltrado inflamatório perivascular
Nervo Óptico: Atrofia
Segmento anterior: Membrana pupilar, ângulo da câmara anterior imaturo
A imuno-histoquímica confirmou a expressão do antígeno do ZIKV na íris, retina neural, coroide e nervo óptico.
Em estudos com camundongos infectados pelo ZIKV, os vasos retinianos desenvolveram-se apenas na camada superficial, com densidade vascular drasticamente reduzida. A coloração com anticorpo CD45 revelou infiltração abundante de células inflamatórias. Esses achados sugerem que o ZIKV suprime o crescimento vascular retiniano e potencializa a resposta inflamatória.
Deficiência Visual Cortical (CVI): A causa principal é dano ao córtex visual ou radiações ópticas. A redução da acuidade visual pode ocorrer mesmo em casos sem achados fundoscópicos.
Dano estrutural da retina e mácula : A atrofia coriorretiniana e as alterações pigmentares em placas são fatores diretos de redução da acuidade visual.
Olhos com achados de fundo de olho apresentam diminuição significativa da acuidade visual em comparação com olhos sem achados.
Ventura et al., em um estudo com 119 crianças com SCZ, mostraram que a maioria das crianças apresenta deficiência visual, independentemente da presença ou não de achados de fundo de olho 2). Isso apoia que a IVC é o principal fator.
Mecanismo das lesões oculares em infecções não congênitas
Na infecção em adultos, acredita-se que o vírus entre no olho (humor aquoso e vítreo) e cause uveíte. Como o vírus Zika causa anormalidades neurológicas como a síndrome de Guillain-Barré, o monitoramento da neurite óptica também é importante.
7. Pesquisas mais recentes e perspectivas futuras (relatórios em fase de pesquisa)
Ventura et al. (2021) mostraram em 4 lactentes com CZS que a fotografia colorida do fundo de olho com lente de alta ampliação de 80° pode detectar não invasivamente todas as alterações maculares finas confirmadas por AF 2). Alterações finas no olho contralateral não detectadas com lente grande angular convencional (130°) foram visualizadas com alta ampliação. Estudos anteriores relataram achados de fundo em 55%, mas a fotografia de alta ampliação sugere que a prevalência real pode ser maior.
Atualmente, não há vacina disponível comercialmente contra o vírus Zika. Pesquisas estão em andamento em várias plataformas, incluindo vacinas de mRNA, mas nenhuma atingiu o estágio de aplicação clínica.
Protocolo de Monitoramento por Ultrassom Durante a Gravidez
Em casos de infecção no primeiro trimestre, os achados ultrassonográficos podem ser normais nas semanas 12, 16 e 20, mas anormalidades podem se manifestar pela primeira vez após a semana 281). Relatos de casos enfatizam a importância da vigilância ultrassonográfica regular ao longo da gestação, e há necessidade de estabelecer um protocolo de monitoramento mais preciso.
Singh D, Kaur L. Maternal Zika virus infection in the first trimester and fetal stigmata in the third trimester. Indian J Radiol Imaging. 2023;33:400-402.
Ventura CV, Aragão I, Ventura LO. Color fundus imaging using a high-magnification lens for detecting subtle macular changes in infants with congenital Zika syndrome. J VitreoRetinal Dis. 2021;5(5):425-430.
Labib BA, Chigbu DI. Pathogenesis and Manifestations of Zika Virus-Associated Ocular Diseases. Trop Med Infect Dis. 2022;7(6). PMID: 35736984.
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