یافتههای بخش قدامی چشم
ملتحمه خونریزیدهنده حاد: همراه با پرخونی ملتحمه و خونریزیهای نقطهای.
یووئیت قدامی: التهاب گذرا با رسوبات غیرگرانولوماتوز پشت قرنیه (KP، +1 تا +3) و شراره اتاق قدامی. معمولاً طی ۲ تا ۳ هفته خودبهخود برطرف میشود.
ویژگیهای چشمی تب دره ریفت
نکات کلیدی در یک نگاه
Section titled “نکات کلیدی در یک نگاه”1. ویژگیهای چشمی تب دره ریفت
Section titled “1. ویژگیهای چشمی تب دره ریفت”ویروس تب دره ریفت (RVFV) یک آربوویروس RNA تکرشتهای سهبخشی از جنس فلبوویروس، خانواده فنیویروسها، راسته بونیاویروسها است3). RVFV عامل تب دره ریفت (RVF)، یک بیماری مشترک بین انسان و دام در حال ظهور است که توسط پشهها منتقل میشود و هم انسان و هم نشخوارکنندگان را آلوده میکند4).
RVF اولین بار در سال ۱۹۳۰ در دره ریفت کنیا گزارش شد5). سپس به شرق آفریقا، جنوب آفریقا، غرب آفریقا، مصر و ماداگاسکار گسترش یافت و در سال ۲۰۰۰ اولین شیوع بزرگ در شبهجزیره عربستان (عربستان سعودی و یمن) رخ داد4). در شیوع سال ۲۰۰۰ در عربستان سعودی، حدود ۸۸۳ مورد عفونت انسانی گزارش شد که ۱۲۴ مورد منجر به مرگ شد4).
اکثر افراد آلوده به RVF در انسان (۹۰-۹۸٪) بدون علامت یا با علائم خفیف هستند2). در موارد علامتدار، علائم اصلی شبیه آنفولانزا شامل تب، سردرد، درد عضلانی و درد مفاصل است1). موارد شدید در ۸-۱۰٪ از موارد علامتدار رخ میدهد و به سه نوع تب خونریزیدهنده، آنسفالیت و بیماری چشمی تقسیم میشود2). علائم چشمی در ۰.۵-۱۵٪ از موارد علامتدار ظاهر میشود، اما در شیوع سال ۲۰۰۰ عربستان سعودی، ۱۵٪ از افراد آلوده علائم بینایی داشتند4). میزان مرگومیر در موارد بستری ۲۱٪ (فاصله اطمینان ۹۵٪: ۱۴-۲۹) گزارش شده است1).
نسبت جنسی مرد به زن ۳.۵:۱ است و مردان بیشتر مبتلا میشوند. عوامل خطر شامل تماس مستقیم با حیوانات آلوده (کشاورزان و دامداران) و قرار گرفتن در معرض نیش پشه است.
Q
آیا احتمال ابتلا به تب دره ریفت در ژاپن وجود دارد؟
A
هیچ گزارشی از وقوع RVF در ژاپن وجود ندارد. با این حال، در صورت سفر به مناطق همهگیر RVF، باید پس از بازگشت مراقب بروز علائم بود. همچنین اشاره شده است که تغییرات اقلیمی ممکن است باعث گسترش دامنه پشههای ناقل شود5).
2. علائم اصلی و یافتههای بالینی
Section titled “2. علائم اصلی و یافتههای بالینی”علائم ذهنی
Section titled “علائم ذهنی”علائم چشمی RVF معمولاً ۵ تا ۱۴ روز پس از شروع علائم سیستمیک، به صورت یکطرفه یا دوطرفه ظاهر میشوند.
- فوتوفوبیا (حساسیت به نور): همراه با یووئیت قدامی مشاهده میشود.
- تاری دید و کاهش بینایی: با پیشرفت رتینیت تشدید میشود.
- نقطه کور: به دلیل رتینیت ماکولا، بیمار نقطه کور مرکزی را احساس میکند.
- مگسپران: به دلیل کدورت زجاجیه ظاهر میشود.
- درد چشم و پشت حدقه: ممکن است به عنوان بخشی از علائم سیستمیک دیده شود.
در مرور سیستماتیک، تاری دید یا نابینایی نسبی در ۲۴٪ (۹۵% فاصله اطمینان ۷ تا ۴۵؛ ۱۱ مطالعه، ۲۲۵ مورد) مشاهده شد1).
یافتههای بالینی (یافتههایی که پزشک در معاینه تأیید میکند)
Section titled “یافتههای بالینی (یافتههایی که پزشک در معاینه تأیید میکند)”یافتههای چشمی RVF در هر دو بخش قدامی و خلفی چشم ظاهر میشوند.
یافتههای بخش خلفی چشم
رتینیت ماکولا و اطراف ماکولا: مشخصترین و شایعترین یافته چشمی. به صورت ضایعه نکروتیک با مرز مشخص همراه با لکههای سفید شیری با مرز نامشخص در اطراف مشاهده میشود. همراه با خونریزی شبکیه است.
واسکولیت شبکیه: عمدتاً فلبیت. به ندرت آرتریت نیز دیده میشود. ممکن است با انسداد شریانی یا غلافدار شدن عروق (sheathing) همراه باشد.
کدورت زجاجیه: ناشی از نفوذ سلولهای زجاجیه.
ادم و رنگپریدگی دیسک بینایی: در موارد شدید مشاهده میشود.
در آنژیوگرافی فلورسئین (FA)، در مرحله فعال، هیپوفلورسانس اولیه در محل رتینیت، تأخیر در پر شدن ونولها و آرتریولها، و رنگپذیری (staining) دیررس عروق و ضایعات دیده میشود. در FA پیگیری، پس از چند ماه، انسداد عروق ماکولا، انسداد عروق، اسپاسم عروق و نقص پنجرهای ظاهر میشود.
3. علل و عوامل خطر
Section titled “3. علل و عوامل خطر”ناقلان اصلی RVFV پشههای جنس آئدس (Aedes) و کولکس (Culex) هستند3). گفته میشود 73 گونه پشه قابلیت انتقال RVFV را دارند5).
راههای انتقال به انسان به شرح زیر است.
- نیش پشه: پشههای جنس آئدس به عنوان ناقل اصلی عمل میکنند و پشههای جنس کولکس، آنوفل و مانسونیا به عنوان ناقل ثانویه هستند3).
- تماس با حیوانات آلوده: قرار گرفتن مستقیم در معرض مایعات بدن یا بافت دامهای آلوده (گوسفند، بز، گاو، شتر). کشتار و کار دامپزشکی خطر بالایی دارند4).
- انتقال عمودی: موارد نادری از انتقال عمودی در انسان گزارش شده است3).
در رویدادهای النینو-نوسان جنوبی (ENSO)، محلهای تکثیر پشه افزایش یافته و چرخههای همهگیری گسترده رخ میدهد.
4. تشخیص و روشهای آزمایش
Section titled “4. تشخیص و روشهای آزمایش”تشخیص سیستمیک
Section titled “تشخیص سیستمیک”برای تشخیص قطعی RVF طبق توصیه WHO از آزمایشهای زیر استفاده میشود5).
| روش آزمایش | هدف | توضیحات |
|---|---|---|
| RT-PCR | RNA ویروس | در مرحله ویرمی مؤثر است |
| ELISA (IgM/IgG) | آنتیبادی | برای تأیید سرولوژیک استفاده میشود |
| جداسازی ویروس | ویروس زنده | نیاز به تأسیسات BSL3 دارد |
RT-PCR نشانهگیری هر سه بخش L، S و M را انجام میدهد و برای RT-LAMP حساسیت تشخیصی 10 کپی/واکنش گزارش شده است 5). از آنجایی که دوره ویرمی موقتی است، تأیید موارد تنها با تشخیص مولکولی دشوار است و استفاده همزمان از آزمایشهای سرولوژیکی توصیه میشود 5).
برای تشخیص آنتیبادی خنثیکننده، آزمایش کاهش پلاک خنثیکننده (PRNT) استاندارد است 5).
تشخیص چشمی
Section titled “تشخیص چشمی”ارزیابی چشمی با آزمایشهای زیر انجام میشود:
- معاینه با لامپ شکافی: برای ارزیابی التهاب اتاق قدامی (KP و فلر) و کدورت زجاجیه استفاده میشود.
- معاینه فوندوس با افتالموسکوپ غیرمستقیم: برای تشخیص ضایعات رتینیت در ماکولا و اطراف ماکولا، خونریزی شبکیه و ادم دیسک بینایی ضروری است.
- آنژیوگرافی فلورسین (FA): برای ارزیابی وسعت و فعالیت واسکولیت شبکیه. یافتهها در مرحله فعال و مرحله اسکار متفاوت است.
تشخیص افتراقی
Section titled “تشخیص افتراقی”تشخیصهای افتراقی رتینیت RVF گسترده است. تشخیصهای افتراقی اصلی در بیماریهای عفونی شامل رتینیت سیتومگالوویروس، نکروز شبکیه هرپسی، رتینیت سیفلیسی، کوریورتینیت توکسوپلاسمایی و رتینیت ناشی از ویروس نیل غربی، ویروس دنگی و ویروس چیکونگونیا است. سابقه سفر به مناطق آندمیک یک سرنخ افتراقی مهم است.
Q
علائم چشمی RVF معمولاً چه زمانی ظاهر میشوند؟
A
علائم چشمی معمولاً ۵ تا ۱۴ روز پس از شروع علائم سیستمیک RVF ظاهر میشوند. گزارشهایی از ظهور ۴ تا ۲۰ روز پس از آن نیز وجود دارد. یووئیت قدامی معمولاً طی ۲ تا ۳ هفته خودبهخود برطرف میشود.
۵. درمان استاندارد
Section titled “۵. درمان استاندارد”در حال حاضر، هیچ داروی اختصاصی تایید شده توسط FDA برای تب دره ریفت وجود ندارد. درمان عمدتاً حمایتی است.
مدیریت سیستمیک
Section titled “مدیریت سیستمیک”- هیدراتاسیون و درمان حمایتی: مدیریت مایعات پایه و اساس درمان است.
- داروهای ممنوعه: برای کاهش خطر عوارض خونریزیدهنده، از مصرف آسپرین، NSAIDs و مسکنهای کبدی خودداری کنید.
- ریباویرین: اثربخشی in vivo ثابت نشده است و به دلیل افزایش خطر عوارض عصبی، در حال حاضر توصیه نمیشود.
مدیریت علائم چشمی
Section titled “مدیریت علائم چشمی”- قطرههای اشک مصنوعی: برای تسکین علائم سطح چشم استفاده میشود.
- قطرههای استروئیدی موضعی: برای کاهش التهاب در یووئیت قدامی استفاده میشود.
Q
آیا علائم چشمی RVF با درمان بهبود مییابند؟
A
یووئیت قدامی معمولاً طی ۲ تا ۳ هفته خودبهخود برطرف میشود. رتینیت فعال، خونریزی شبکیه و واکنش زجاجیه نیز اغلب طی ۱۰ تا ۱۲ هفته بهبود مییابند. با این حال، تشکیل اسکار ممکن است منجر به اختلال دائمی بینایی شود و در ۴۰ تا ۵۰ درصد موارد عوارض شبکیه، از دست دادن بینایی گزارش شده است.
6. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز بیماری
Section titled “6. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز بیماری”مکانیسم ایجاد عوارض چشمی در عفونت RVFV هنوز مشخص نیست که آیا ناشی از واکنشهای ایمنیمحور است یا سمیت مستقیم سلولی ویروس.
تمایل ویروس به بافت چشم
Section titled “تمایل ویروس به بافت چشم”در بررسیهای پس از مرگ، نکروز موضعی شبکیه همراه با تشکیل کاف دور عروقی (perivascular cuffing) و نفوذ سلولهای التهابی گرد و تحلیل اپیتلیوم رنگدانهای شبکیه (RPE) گزارش شده است. با این حال، وجود ویروس در بافت چشم اثبات نشده است.
در یک مطالعه تجربی با استفاده از موشهای صحرایی اسپراگ-داولی، ویروس پس از عفونت زیرجلدی از شبکیه، جسم مژگانی، مشیمیه و عصب بینایی جدا شد. این مطالعه نشان داد که RVFV تمایل (tropism) به بخش خلفی چشم دارد و افزایش سایتوکاینهای التهابی ناشی از ویروس و افزایش تعداد گلبولهای سفید را در بافت چشم اثبات کرد.
ویژگیهای ویروسشناسی
Section titled “ویژگیهای ویروسشناسی”ژنوم RVFV از سه بخش L (بزرگ)، M (متوسط) و S (کوچک) تشکیل شده است3). بخش S دارای قطبیت آمبیسنس است و پروتئین N (نوکلئوکپسید) و پروتئین NSs را کد میکند. بخش M پیشماده گلیکوپروتئین (Gn و Gc) و پروتئین NSm را کد میکند. بخش L پلیمراز وابسته به RNA را کد میکند3).
پروتئین NSs یک عامل بیماریزای اصلی است که به عنوان آنتاگونیست اینترفرون نوع I (IFN) عمل میکند6). NSs رونویسی mRNA IFN-β میزبان را سرکوب کرده و همچنین تجزیه پس از ترجمه PKR (پروتئین کیناز وابسته به dsRNA) را القا میکند و سنتز کارآمد پروتئین ویروسی را ممکن میسازد6). این مکانیسم فرار ایمنی یکی از دلایل شدت بیماری در نظر گرفته میشود.
پاسخ ایمنی میزبان
Section titled “پاسخ ایمنی میزبان”RVFV در مراحل اولیه عفونت سلولهای دندریتیک را هدف قرار میدهد و ممکن است بر بلوغ و مهاجرت آنها تأثیر بگذارد 4). سلولهای کبدی سلولهای هدف اصلی RVF حاد هستند. RVFV در بسیاری از گونههای میزبان نوروتروپیسم قوی نشان میدهد و در موشها، موشهای صحرایی، همسترها، نخستیهای غیرانسانی و انسان باعث آنسفالیت میشود 4).
آنتیبادیهای خنثیکننده گلیکوپروتئینهای Gn و Gc را هدف قرار میدهند و در عرض یک هفته پس از عفونت قابل تشخیص میشوند 5). RVFV یک سروتیپ منفرد دارد و محافظت متقاطع بین دودمانهای ژنتیکی مختلف برقرار است 4).
7. تحقیقات جدید و چشماندازهای آینده (گزارشهای مرحله تحقیقاتی)
Section titled “7. تحقیقات جدید و چشماندازهای آینده (گزارشهای مرحله تحقیقاتی)”توسعه واکسن
Section titled “توسعه واکسن”WHO RVFV را به عنوان یک بیماری اولویتدار با پتانسیل اپیدمی بالا تعیین کرده است، اما در حال حاضر هیچ واکسن تأیید شدهای برای انسان وجود ندارد 4). چندین واکسن دامی در کشورهای بومی مجوز گرفتهاند.
Alkan و همکاران (2023) در یک مرور جامع از توسعه واکسن RVF، نامزدهای واکسن زنده ضعیفشده نسل بعدی را مرور کردند 4). واکسنهای زنده ضعیفشده مبتنی بر سویه MP-12 و Clone 13، و واکسنهای ناقل ChAdOx به عنوان نامزدهای امیدوارکننده در حال بررسی هستند. واکسیناسیون با MP-12 یا arMP12-ΔNSm21/384 به کاهش بیش از 80% در پلاک در برابر سویههای مختلف RVFV دست یافته است.
Wichgers Schreur و همکاران (2023) چشمانداز واکسنهای زنده ضعیفشده نسل بعدی، از جمله واکسن RVFV با ژنوم چهاربخشی مبتنی بر فناوری BunyaVax را گزارش کردند 7). این واکسنها برای استفاده در حیوانات و انسان در حال توسعه هستند.
احتمال مکانیسم خودایمنی
Section titled “احتمال مکانیسم خودایمنی”Newman-Gerhardt و همکاران (2013) احتمال دخالت مکانیسم خودایمنی در ایجاد رتینیت RVF را گزارش کردند 1). شروع دیررس رتینیت نسبت به علائم سیستمیک و عدم اثبات ویروس در بافت چشم، دخالت مکانیسم ایمنی را نشان میدهد.
پیشرفتهای روشهای تشخیصی
Section titled “پیشرفتهای روشهای تشخیصی”لاپا و همکاران (2024) وضعیت فعلی روشهای تشخیصی ویروس تب دره ریفت (RVFV) را مرور کردند5). RT-LAMP حساسیت بالایی معادل 19 کپی RNA در هر واکنش نشان داد و به عنوان یک ابزار تشخیصی در محل مراقبت (POC) پتانسیل دارد. از آنجایی که دوره ویرمی کوتاه است، استفاده همزمان از تشخیص مولکولی و آزمایشهای سرولوژیکی توصیه میشود. همچنین کاربرد RT-qPCR چندگانه و توالییابی نسل جدید در حال بررسی است.
8. منابع
Section titled “8. منابع”- Anywaine Z, Lule SA, Hansen C, Warimwe G, Elliott A. Clinical manifestations of Rift Valley fever in humans: Systematic review and meta-analysis. PLoS Negl Trop Dis. 2022;16(3):e0010233.
- Connors KA, Hartman AL. Advances in understanding neuropathogenesis of Rift Valley fever virus. Annu Rev Virol. 2022;9(1):437-450.
- Oladipo EK, Jadimurthy R, et al. Rift Valley Fever Virus-Infection, Pathogenesis and Host Immune Responses. Pathogens. 2023;12(9):1174.
- Alkan C, Jurado-Cobena E, Ikegami T. Advancements in Rift Valley fever vaccines: a historical overview and prospects for next generation candidates. npj Vaccines. 2023;8:171.
- Lapa D, Pauciullo S, Ricci I, et al. Rift Valley Fever Virus: An Overview of the Current Status of Diagnostics. Biomedicines. 2024;12(3):540.
- Wang X, Yuan Y, Liu Y, Zhang L. Arm race between Rift Valley fever virus and host. Front Immunol. 2022;13:1084230.
- Wichgers Schreur PJ, Bird BH, Ikegami T, Bermúdez-Méndez E, Kortekaas J. Perspectives of Next-Generation Live-Attenuated Rift Valley Fever Vaccines for Animal and Human Use. Vaccines. 2023;11(3):707.