Находки переднего отрезка
Субконъюнктивальное кровоизлияние : наиболее частый признак в острой фазе
Эписклерит : воспалительная реакция
Передний увеит : наблюдается в острой фазе и до 5 месяцев после ремиссии. Может возникать и бессимптомно
Глазные заболевания, связанные с вирусом денге
Ключевые моменты с первого взгляда
Заголовок раздела «Ключевые моменты с первого взгляда»1. Что такое глазное заболевание, связанное с вирусом денге?
Заголовок раздела «1. Что такое глазное заболевание, связанное с вирусом денге?»Вирус денге (Dengue virus) — это РНК-вирус с положительной цепью из семейства Flaviviridae, имеющий как минимум четыре серотипа. Передается через укус инфицированных комаров Aedes aegypti или Ae. albopictus.
Ежегодно около 400 миллионов человек заражаются вирусом денге, 100 миллионов заболевают, а 22 000 умирают. Заболевание встречается более чем в 100 странах и широко распространено в Азии, Латинской Америке, странах Карибского бассейна, Африке и на Ближнем Востоке.
Инфекция одним серотипом обеспечивает иммунитет только к этому серотипу. Возможно повторное заражение другим серотипом, и при вторичной инфекции повышается риск развития геморрагической лихорадки денге.
:::tip Меры предосторожности перед поездкой в эндемичные районы Лучший способ предотвратить заражение вирусом денге — избегать укусов комаров. В эндемичных районах используйте репелленты днём и ночью, носите одежду с длинными рукавами и пользуйтесь москитными сетками. Вакцина Dengvaxia® одобрена в США для лиц 9–16 лет с подтверждённой историей инфекции денге, но вакцинация без предшествующей инфекции может повысить риск тяжёлого течения. :::
2. Основные симптомы и клинические признаки
Заголовок раздела «2. Основные симптомы и клинические признаки»Общие симптомы
Заголовок раздела «Общие симптомы»Общие симптомы лихорадки денге (острая фаза 2–7 дней) следующие.
- Высокая температура, головная боль, ретроорбитальная боль
- Боль в суставах и мышцах (также называется «лихорадка перелома костей»)
- Сыпь, тошнота, рвота
- Тяжелые случаи (около 5%): шок, склонность к кровотечениям, полиорганная недостаточность
Средняя летальность составляет 2,5%.
Субъективные глазные симптомы
Заголовок раздела «Субъективные глазные симптомы»- Покраснение глаз и светобоязнь (фотофобия)
- Снижение остроты зрения и скотома
- Плавающие помутнения (мушки перед глазами)
- Ретробульбарная боль
Клинические глазные признаки
Заголовок раздела «Клинические глазные признаки»Глазные осложнения лихорадки денге разнообразны, от переднего до заднего отрезка глаза.
Находки заднего отрезка
Денге-макулопатия : кровоизлияние в сетчатку, мягкие белые пятна, макулярный отек
Серозная отслойка сетчатки : тяжелое осложнение, приводящее к снижению зрения
Хориоидальная экссудация : может сопровождаться снижением внутриглазного давления
Васкулит и окклюзия сосудов : факторы риска плохого зрительного прогноза
Нейроретинит и оптический неврит : редко, но вирус денге может вызывать оптический неврит и ретинохориоидит
OCT-классификация денге-макулопатии
Заголовок раздела «OCT-классификация денге-макулопатии»Рабочая группа Института глаза по глазным осложнениям, связанным с денге, сообщила о следующих трех типах на основе данных ОКТ.
| Тип | Данные ОКТ | Примечание |
|---|---|---|
| Тип 1 | Диффузное утолщение сетчатки | Наиболее легкий |
| Тип 2 | кистозный макулярный отек | умеренное снижение зрения |
| Тип 3 | фовеолит | разрушение наружных слоев сетчатки. Восстановление зрения требует времени |
Agarwal и соавт. в ретроспективном исследовании 16 пациентов (32 глаза) сообщили о фовеите (разрушение наружных слоев сетчатки) в 75% глаз. ОКТ-ангиография выявила дефекты кровотока (flow voids) в поверхностной и глубокой капиллярных сетях, что предполагает как воспалительные, так и ишемические механизмы.
Q
Когда возникает передний увеит при лихорадке денге?
A
Сообщалось, что передний увеит может возникать не только в острой лихорадочной фазе, но и до 5 месяцев после ремиссии заболевания. Поскольку он может возникать и у бессимптомных пациентов, при появлении глазных симптомов после инфекции денге необходима консультация офтальмолога.
3. Причины и факторы риска
Заголовок раздела «3. Причины и факторы риска»Механизм репликации вируса
Заголовок раздела «Механизм репликации вируса»Вирус денге осуществляет трансляцию и репликацию в эндоплазматическом ретикулуме (ЭПР) клеток-хозяев. Во время инфекции ЭПР реорганизуется и расширяется, а вирус модифицирует ответ на стресс эндоплазматического ретикулума (UPR), создавая благоприятную среду для своей репликации. Кроме того, он индуцирует аутофагию и регулирует липидный обмен, усиливая репликацию.
Факторы риска глазных осложнений
Заголовок раздела «Факторы риска глазных осложнений»- Пребывание или поездки в эндемичные регионы
- Прогрессирование до геморрагической лихорадки денге (тяжелая форма): чем выше тромбоцитопения, тем выше риск геморрагических глазных осложнений
- Вторичная инфекция (повторное заражение другим серотипом)
4. Диагностика и методы обследования
Заголовок раздела «4. Диагностика и методы обследования»Системная диагностика
Заголовок раздела «Системная диагностика»Для подтверждения диагноза лихорадки денге используются следующие методы:
- Серологические тесты : ИФА или реакция торможения гемагглютинации
- Обнаружение вирусного антигена (NS1) : полезно в остром периоде (1–5 дней после начала лихорадки)
- ПЦР : прямое обнаружение вирусной РНК
- Выделение вируса : культура клеток
Офтальмологическая оценка
Заголовок раздела «Офтальмологическая оценка»Проверяются следующие признаки.
- Измерение максимально корригированной остроты зрения
- Измерение внутриглазного давления
- Осмотр с помощью щелевой лампы (клетки и флер передней камеры, преципитаты на роговице, роговичные признаки)
- Осмотр глазного дна с расширенным зрачком (макула, зрительный нерв, периферическая сетчатка, стекловидное тело)
- ОКТ: важна для классификации типа макулопатии и наблюдения
- Флюоресцентная ангиография (ФА): оценка васкулита и сосудистой окклюзии
Дифференциальный диагноз
Заголовок раздела «Дифференциальный диагноз»Следует дифференцировать следующие сходные тропические инфекции.
- Инфекция вирусом чикунгунья и инфекция вирусом Зика (тот же переносчик — комары Aedes)
- Малярия, лептоспироз, риккетсиоз
- Инфекция, вызванная вирусом Западного Нила
- Вирус Эбола и вирусы геморрагических лихорадок (тяжелые случаи)
Q
Если после возвращения из поездки появились глазные симптомы, следует ли подозревать лихорадку денге?
A
Если в течение двух недель после поездки в эндемичный регион (Азия, Латинская Америка, Карибский бассейн, Африка, Ближний Восток и др.) появились покраснение глаз, снижение зрения или плавающие помутнения, необходимо включить глазные осложнения, связанные с денге, в дифференциальный диагноз. Важно сообщить офтальмологу о поездке.
5. Стандартное лечение
Заголовок раздела «5. Стандартное лечение»Системное лечение
Заголовок раздела «Системное лечение»Не существует одобренных FDA препаратов против вируса денге, и системное лечение в основном состоит из поддерживающей терапии. В тяжелых случаях проводится быстрая регидратация с помощью инфузии кристаллоидных или коллоидных растворов.
Офтальмологическое лечение
Заголовок раздела «Офтальмологическое лечение»Лечение глазных осложнений основывается на симптомах и степени воспаления.
| Патология | Лечение |
|---|---|
| Передний увеит | Местные стероидные капли + циклоплегик |
| Поражения заднего отрезка (макулопатия, серозная отслойка сетчатки) | Пероральный преднизолон 0,5–1,0 мг/кг |
| Васкулит | Пероральные стероиды (под тщательным наблюдением) |
| Серозная отслойка сетчатки | Большинство случаев разрешаются спонтанно при консервативном наблюдении |
Наблюдение
Заголовок раздела «Наблюдение»- Передний увеит: осмотр каждые 1–2 недели до исчезновения симптомов
- Макулопатия: регулярный мониторинг с помощью ОКТ
- Васкулит и сосудистая окклюзия: регулярное исследование глазного дна и флюоресцентная ангиография
:::caution Примечания Лихорадка денге может сопровождаться тромбоцитопенией; при проведении офтальмологических процедур (интравитреальные инъекции, хирургия) может потребоваться взаимодействие с гематологом. Во время стероидной терапии также следует следить за динамикой уровня тромбоцитов. :::
6. Патофизиология и подробные механизмы развития
Заголовок раздела «6. Патофизиология и подробные механизмы развития»Патогенез глазных осложнений
Заголовок раздела «Патогенез глазных осложнений»Механизм глазных осложнений, связанных с денге, объясняется комбинацией воспалительного механизма и геморрагического/ишемического механизма.
Воспалительный механизм: Вирус проникает непосредственно в глаз, или иммунные комплексы/цитокины повреждают гематоофтальмический барьер, вызывая воспаление.
Геморрагический/ишемический механизм: Тромбоцитопения и повреждение сосудистой стенки приводят к субконъюнктивальным кровоизлияниям, кровоизлияниям в стекловидное тело и кровоизлияниям в сетчатку. В отчете Agarwal и соавт. с помощью ОКТ-ангиографии были подтверждены дефекты капиллярного кровотока (flow voids), что указывает на то, что ишемия также является важной причиной глазных осложнений.
Время возникновения глазных осложнений: В ретроспективном обзоре с участием 13 человек появление глазных симптомов совпадало с моментом наименьшего количества тромбоцитов, что позволяет предположить связь между глубиной тромбоцитопении и развитием глазных осложнений.
7. Последние исследования и перспективы на будущее
Заголовок раздела «7. Последние исследования и перспективы на будущее»Достижения мультимодальной визуализации
Заголовок раздела «Достижения мультимодальной визуализации»Внедрение ОКТ-ангиографии (OCTA) позволило детально оценить изменения капиллярного кровотока при денге-макулопатии. Сообщается, что дефекты перфузии сохраняются и после лечения, и их роль в качестве предиктора восстановления зрения изучается в будущих исследованиях.
Разработка противовирусных препаратов
Заголовок раздела «Разработка противовирусных препаратов»В настоящее время не существует одобренных FDA противовирусных препаратов против вируса денге, но ведется разработка соединений, нацеленных на вирусные факторы (хеликаза NS3, полимераза NS5) или факторы хозяина. Ожидается, что повышение точности диагностических тестов острой фазы также откроет путь к раннему терапевтическому вмешательству.
Задачи по улучшению прогноза
Заголовок раздела «Задачи по улучшению прогноза»- В случаях с фовеолитом восстановление остроты зрения происходит медленно и может иметь долгосрочные зрительные последствия.
- Сообщается, что у 7 из 13 пациентов с васкулитом конечная острота зрения составляет от 6/12 до 6/60, что требует агрессивной стратегии лечения.
- У пациентов с передним увеитом 83% из 65 глаз с различными глазными симптомами, такими как передний увеит, неврит зрительного нерва и макулопатия, сохраняли остроту зрения не менее 6/12 (0,5) через год, и прогноз в целом благоприятный.
:::danger Отказ от ответственности Данная статья представляет собой образовательный контент, предназначенный для предоставления медицинской информации. Для диагностики и лечения конкретного пациента обращайтесь к лечащему врачу или специалисту. Не занимайтесь самодиагностикой или самолечением на основе информации из этой статьи. :::
8. Список литературы
Заголовок раздела «8. Список литературы»- Teoh SC, Chee CK, Laude A, et al.; Eye Institute Dengue-related Ophthalmic Complications Workgroup. Optical coherence tomography patterns as predictors of visual outcome in dengue-related maculopathy. Retina. 2010;30(3):390-398.
- Agarwal A, Aggarwal K, Dogra M, et al.; OCTA Study Group. Dengue-Induced Inflammatory, Ischemic Foveolitis and Outer Maculopathy: A Swept-Source Imaging Evaluation. Ophthalmol Retina. 2019;3(2):170-177.
- Roy SK, Bhattacharjee S. Dengue virus: epidemiology, biology, and disease aetiology. Can J Microbiol. 2021;67(10):687-702. PMID: 34171205.