Gemeint ist eine Gruppe von Komplikationen, die nach einer Hyaluronsäure-Fillerinjektion (Fillerinjektion) oder einer Eigenfettinjektion um die Augenhöhle auftreten. Mit der Verbreitung der ästhetischen Medizin werden Fillerinjektionen in Augenlidern, unter der Augenbraue, in der Tränenrinne und am Nasenrücken immer häufiger, und Berichte über ophthalmologische Komplikationen nehmen weltweit zu.
Die schwerste Komplikation ist ein Sehverlust durch eine retrograde Embolie in das System der Augenarterie oder Netzhautarterie, und wenn sie auftritt, ist sie meist irreversibel1). Eine Übersicht der weltweiten Literatur berichtet über Hunderte von Fällen eines mit Fillern verbundenen Sehverlusts, wobei Injektionen in die Glabella und den Nasenrücken am häufigsten als Ursache genannt werden1).
Augenärzte müssen mit der Pathophysiologie, Diagnostik und Notfallbehandlung dieser Komplikationen vertraut sein, damit sie nicht nur postoperative Komplikationen nach augenärztlichen Eingriffen, sondern auch Konsultationen von Anbietern ästhetischer Medizin und Notfallvorstellungen bewältigen können.
Obwohl dies äußerst selten ist, kann es zu einem irreversiblen Sehverlust kommen, wenn Hyaluronsäure oder Fett durch den Injektionsdruck retrograd in die Netzhautarterie embolisieren. Injektionen in die Glabella und die Nasenwurzel sind besonders risikoreich. Eine Übersicht über die weltweite Literatur berichtet mehrere Fälle von Sehverlust nach periorbitalen Filler-Injektionen, und wenn dies eintritt, führt es häufig zu dauerhafter Erblindung. Bei Hyaluronsäure gibt es Fallberichte über eine Erholung nach früher Gabe von Hyaluronidase, doch eine verzögerte Behandlung verschlechtert die Prognose deutlich.
Komplikationen nach Filler- und Fettinjektionen werden je nach Mechanismus und Schweregrad in drei Kategorien eingeteilt2).
| Kategorie | Hauptkomplikationen | Schweregrad |
|---|---|---|
| Vaskulär-embolisch | Verschluss der zentralen Netzhautarterie (CRAO), Embolie der Orbitalarterie, Hirninfarkt | Am schwersten (oft irreversibel) |
| Lokale Komplikationen | Hämatom, Infektion, Zellulitis, Hautnekrose, Granulom, Tyndall-Effekt | Mäßig (bei früher Behandlung rückbildungsfähig) |
| Nur für das Augenlid | Lidödem, Ptosis, Bindehautödem und Verlagerung des Fillers in die Vorderkammer | Leicht bis mäßig |
Wenn der Injektionsdruck des Fillers den arteriellen Druck übersteigt, kann es zu einer retrograden Embolie kommen. Symptome unmittelbar nach der Injektion sind typisch.
Verschluss der zentralen Netzhautarterie (CRAO)
Der Filler fließt retrograd in die Augenarterie und die zentrale Netzhautarterie und verursacht einen Verschluss. Das Hauptsymptom ist ein plötzlicher Sehverlust auf einem Auge (von keinem Lichtschein bis zu starker Sehverschlechterung). Am Augenhintergrund finden sich cherry-red spot, Netzhautblässe und ein unterbrochenes arterielles Gefäß. Eine Netzhautischämie ist irreversibel, und die Sehfunktion ist besonders bei Embolien ohne Hyaluronsäure (Fett oder permanente Filler) nur äußerst schwer wiederherzustellen.
Embolie der Orbitalarterie
Führt zu einer Beeinträchtigung der Durchblutung von Auge und Sehnerv. Hauptsymptome sind Augenschmerzen, Hervortreten des Auges und Sehverschlechterung; eine Sehnervischämie (Befunde ähnlich einer anterioren ischämischen Optikusneuropathie) kann auftreten.
Hirninfarkt
Die schwerste Komplikation, verursacht durch retrograde Embolie in das Stromgebiet der inneren Karotis, mit Hirnischämie3). Treten zusätzlich zu den Augensymptomen Bewusstseinsstörung, Hemiparese oder Aphasie auf, ist sofort eine neurologische Konsultation erforderlich.
Hämatom und subkutane Blutung
Eine Verletzung von Blutgefäßen durch die Nadel kann ein Hämatom am Augenlid oder um das Auge herum verursachen. Leichte Fälle werden von selbst resorbiert, größere Hämatome können jedoch eine Kompression erfordern.
Infektion und Zellulitis
Eine Infektion an der Injektionsstelle des Füllmaterials kann eine Zellulitis verursachen. Rötung, Wärme, Schmerz und Abszessbildung sind Anzeichen, und eine frühe Behandlung mit Antibiotika ist wichtig.
Hautnekrose
Hält eine lokale Ischämie durch einen Gefäßverschluss an, kann es zu einer Nekrose von Haut und Unterhaut kommen. Sie tritt häufig zwischen den Augenbrauen und an der Nasenwurzel auf und kann sich innerhalb weniger Stunden nach der Filler-Injektion als blasse Haut, Schmerzen und retikuläre Hautmarmorierung zeigen.
Granulom (Fillerknoten, Verhärtung)
Als Fremdkörperreaktion auf das Füllmaterial bildet sich an der Injektionsstelle eine Verhärtung oder ein Granulom. Es kann auch verzögert auftreten.
Tyndall-Effekt
Er tritt auf, wenn Hyaluronsäure zu oberflächlich injiziert wird. Dabei handelt es sich um ein optisches Phänomen, bei dem die Injektionsstelle durch die Streuung des sichtbaren Lichts an der Hyaluronsäure bläulich-grün erscheint. Besonders auffällig ist dies bei der dünnen Haut um das Auge.
Lidödem und Ptosis
Durch den mechanischen Druck des Fillers oder eine Entzündungsreaktion kann es zu einer Schwellung und einem Herabhängen des Augenlids kommen. Meist ist dies vorübergehend, aber wenn es anhält, können eine Hyaluronidase-Injektion oder ein chirurgischer Eingriff erforderlich sein.
Konjunktivödem
Ein Konjunktivödem (Schwellung der Bindehaut) kann durch erhöhten Druck in der Orbita oder eine gestörte Lymphdrainage auftreten.
Filler-Migration in die Vorderkammer
Obwohl äußerst selten, wurden Fälle berichtet, in denen Filler in die Vorderkammer migriert ist. Es besteht das Risiko einer Endophthalmitis und einer Schädigung des Hornhautendothels, weshalb eine dringende augenärztliche Behandlung erforderlich ist.
Injektionen von Fillern im Bereich der Augenhöhle verbreiten sich in der ästhetischen Medizin rasch, aber genaue epidemiologische Daten zur Häufigkeit von Blindheit durch Gefäßembolien sind begrenzt. In zusammengefassten Erhebungen mehrerer Behandler und Einrichtungen wird der Sehverlust durch Fillerinjektionen insgesamt mit weniger als etwa 0,001 % angegeben; dennoch erregt er wegen seiner möglichen Irreversibilität große Aufmerksamkeit5).
Die häufigsten anatomischen Hochrisikobereiche sind die Glabella und die Nasenwurzel, gefolgt von Nasenrücken, Brauenregion und Stirn1). In diesen Bereichen verlaufen die A. supratrochlearis und die A. dorsalis nasi als Endäste der A. ophthalmica, was eine anatomische Grundlage dafür schafft, dass eine retrograde Embolie durch Filler das ophthalmische Arteriensystem direkt erreicht.
Auch Injektionen in die Tear Trough (Unterlid) und unter die Braue (Oberlid) nehmen zu, und auch in diesen Bereichen besteht ein Embolierisiko über die palpebralen und dorsalen Nasalarterien. Mit der Zunahme der Eingriffe nehmen auch Berichte über okuläre Komplikationen nach Injektionen außerhalb der periorbitalen Region (Nase und Stirn) zu2).
Bei der Diagnose von Komplikationen nach Filler- oder Fettinjektionen ist das rasche Erkennen einer Gefäßembolie entscheidend für die visuelle Prognose.
| Untersuchung | Ziel | Wesentliche Befunde |
|---|---|---|
| Fundusuntersuchung | Bestätigung eines Verschlusses der Netzhautarterie | Kirschrotfleck, Netzhautblässe und Unterbrechung der Arterie |
| Fluoreszein-Angiographie des Augenhintergrunds | Beurteilung der retinalen Perfusionsstörung | Verzögerte Füllung, Nichtperfusion in Arealen und verlängerte arteriovenöse Transitzeit |
| Orbitale CT/MRT | Bestätigung der Verteilung des Fillers und Beurteilung des Hämatoms | Identifizierung des Fillerstoffs, Weichteilödem und Hämatom |
Wichtige Punkte zur frühen Erkennung einer Gefäßembolie
Wenn die folgenden Symptome unmittelbar nach der Injektion (innerhalb von Sekunden bis Minuten) auftreten, sollte eine Gefäßembolie stark vermutet und sofort auf die Notfallbehandlung übergegangen werden.
Augenhintergrunduntersuchung
Bei einem Verschluss der zentralen Netzhautarterie sind ein cherry-red spot (ein roter Fleck in der Makula) sowie eine milchig-weiße Trübung und Blässe der umgebenden Netzhaut typisch. Auch ein Arterienverschluss und unterbrochener Blutfluss (“cattle truck sign”) werden gesehen. Die Abgrenzung zur Ischämie des Sehnervs erfolgt auch anhand von Ödem und Blässe der Papille.
Bildgebende Untersuchungen
CT/MRT der Orbita sind nützlich, um die Verteilung des Fillers zu bestätigen und Hämatome oder Infektionen zu beurteilen. Hyaluronsäure zeigt im CT meist eine iso- bis niedrigdichte Darstellung. Nach einer Fettinjektion kann die Abgrenzung vom Fettgewebe schwierig sein. Bei Verdacht auf einen Hirninfarkt wird zusätzlich eine Kopf-MRT (DWI) durchgeführt.
Differentialdiagnose
Ein plötzlicher Visusabfall direkt nach der Injektion kann auf eine Gefäßembolie hinweisen. Informieren Sie die ausführende Person sofort, und wenn es sich um einen Hyaluronsäure-Filler handelt, ist eine Notfallinjektion von Hyaluronidase erforderlich. Gleichzeitig ist eine dringende augenärztliche Vorstellung unbedingt nötig. Da schon eine Verzögerung von Minuten die Sehprognose stark beeinflussen kann, sollten Sie keinesfalls nur abwarten. Bei neurologischen Symptomen (Bewusstseinsstörung oder Hemiplegie) rufen Sie einen Rettungswagen.
Vorgehen bei Embolie durch Hyaluronsäure-Filler
Notfallinjektion von Hyaluronidase: sofort durchführen, wenn eine Embolie vermutet wird
Injektionsort: subkutanes Gewebe um die Embolie und in die Orbita (bei Bedarf retrobulbäre Injektion)
Zusätzliche Maßnahmen: Senkung des Augeninnendrucks (Augenmassage, intravenöses Acetazolamid) und Vorderkammerpunktion
Möglichkeit der Sehverbesserung: Berichte über Erholung bei früher Behandlung4)
Vorgehen bei Embolie nach Eigenfettinjektion
Kein spezifisches Antidot: Hyaluronidase ist unwirksam
Nur symptomatische Behandlung: Senkung des Augeninnendrucks, Vasodilatatoren und Sauerstofftherapie
Sehprognose: Sie ist in hohem Maße irreversibel, und die Erholung ist äußerst schwierig
Auf neurologische Komplikationen achten: Wenn neurologische Symptome auftreten, sofort die Neurologie konsultieren
Hyaluronidase ist das einzige spezifische Medikament, das Hyaluronsäure enzymatisch abbaut4). Bei Verdacht auf eine Embolie sollte sie ohne Verzögerung unverzüglich verabreicht werden.
Grundsätze der Gabe
Notfallbehandlung des Verschlusses der Netzhautarterie
Parallel zur Gabe von Hyaluronidase die folgenden Maßnahmen unverzüglich durchführen.
Hyaluronidase ist bei autologem Fett wirkungslos, und es gibt kein spezifisches Gegenmittel. Es kommt nur eine symptomatische Behandlung infrage, einschließlich der oben genannten Maßnahmen zur Senkung des Augeninnendrucks, zur Gefäßerweiterung und zur Sauerstofftherapie. Die Prognose ist häufig schlecht. Bei Verdacht auf eine Hirnkomplikation ist eine sofortige neurologische Konsultation erforderlich.
Infektion und Zellulitis
Breitbandantibiotika (oral oder intravenös) sollten umgehend begonnen werden. In schweren Fällen sind stationäre Behandlung und chirurgische Drainage zu erwägen. Wenn ein Hyaluronsäure-Filler die Infektionsquelle ist, kann Hyaluronidase helfen, ihn abzubauen und abzuleiten.
Hämatom
Grundsätzlich erfolgt eine Beobachtung mit Druckverband und Kühlung. Bei Verdacht auf ein großes Hämatom oder eine Kompression des Sehnervs sind Punktion und Drainage durchzuführen.
Granulom (Filler-Knoten)
Eine lokale Steroidinjektion (Triamcinolonacetonid-Injektion) soll es verkleinern. Wenn keine Besserung eintritt, ist eine chirurgische Entfernung zu erwägen. Eine Hyaluronidase-Injektion kann bei Hyaluronsäure-Granulomen wirksam sein.
Tyndall-Effekt
Eine Besserung wird durch die Injektion von Hyaluronidase erreicht, die Hyaluronsäure abbaut und entfernt. Die Rücksprache mit der behandelnden Person und rasches Handeln sind wirksam, um die Verfärbung zu verbessern.
Lidödem und Ptosis
Vorübergehende Beschwerden bessern sich oft unter Beobachtung. Wenn sie anhalten, kann bei Hyaluronsäure eine Hyaluronidase-Injektion erwogen werden, bei Fett oder anderen Substanzen eine chirurgische Behandlung.
Beide bergen das Risiko einer Gefäßembolie. Hyaluronsäure hat jedoch ein abbauendes Enzym namens Hyaluronidase, und bei einer Embolie kann eine Notfallgabe eine Wiederherstellung des Sehvermögens ermöglichen. Eigenfett hat keine spezifische Abbaumethode, und wenn eine Embolie auftritt, gilt eine Wiederherstellung des Sehvermögens als äußerst schwierig. Im Hinblick auf die Möglichkeiten der Notfallbehandlung hat Hyaluronsäure-Filler sicherheitsbezogen einen Vorteil gegenüber Eigenfett.
Um fillerbedingte Komplikationen zu verhindern, muss die behandelnde Person die folgenden anatomischen Kenntnisse und sicheren Techniken beherrschen2,5).
Die Glabella und die Nasenwurzel sind die Bereiche mit dem höchsten Risiko. In diesem Bereich verläuft die A. supratrochlearis (Endast der A. ophthalmica) oberflächlich, und es bestehen dichte direkte Anastomosen mit dem ophthalmischen Arteriensystem. Wenn der Injektionsdruck des Fillers den arteriellen Druck (etwa 60–90 mmHg systolischer Blutdruck) übersteigt, tritt ein retrograder Embolus leichter auf.
Priorität der Hochrisikobereiche:
Verwendung einer stumpfen Kanüle
Im Vergleich zu einer spitzen Injektionsnadel ist das Risiko einer versehentlichen Injektion in ein Blutgefäß bei einer Kanüle geringer. Da sie flexibel ist, durchstößt sie die Gefäßwand weniger leicht und schiebt sich unter Verdrängung des Gefäßlumens vor. In Risikobereichen wie der Glabella und um die Augen wird die Verwendung einer Kanüle besonders empfohlen5).
Injektion mit niedrigem Druck und in kleinen Mengen
Eine schnelle Injektion unter hohem Druck erhöht das Risiko einer retrograden Embolie. Grundsätzlich gilt eine langsame Injektion mit niedrigem Druck und die Gabe kleiner, aufgeteilter Mengen.
Aspirationstest
Vor der Injektion wird Unterdruck angelegt, um zu prüfen, ob Blut zurückfließt. Die Trefferquote ist jedoch niedrig, und auch ein negatives Ergebnis garantiert die Sicherheit nicht vollständig.
Auswahl des Fillers
Hyaluronsäure-Filler können mit Hyaluronidase abgebaut werden und sind aus Sicht des Notfallmanagements Autologem Fett und permanenten Fillern überlegen.
Hyaluronidase vorrätig halten
In der Einrichtung sollte Hyaluronidase vorrätig sein und im Notfall sofort verabreicht werden können.
Den Patienten sollten die folgenden Risiken erklärt werden.
Empfohlen werden eine Injektion mit niedrigem Druck, ein Aspirationstest (Kontrolle auf Blutrückfluss) und die Verwendung einer stumpfen Kanüle. In anatomischen Hochrisikobereichen (Glabella, Nasenwurzel und Nasenrücken) ist besondere Vorsicht geboten. Auch das Vorrätighalten von Hyaluronidase ist eine wichtige Sicherheitsmaßnahme, und es sollte ein System vorhanden sein, um sie bei einer Embolie rasch verabreichen zu können. Bei der Wahl des Fillers gilt Hyaluronsäure als vorteilhafter als Eigenfett oder permanente Filler, weil sie im Notfall behandelbar ist.
Wenn der Druck bei der Filler-Injektion den lokalen arteriellen Druck übersteigt, gelangt das Füllmaterial retrograd in das Gefäßlumen. Nach dem Nachlassen des Injektionsdrucks setzt der Blutfluss wieder ein und transportiert das embolische Material in die Peripherie (in Richtung der Ophthalmika und der Hirnarterien). Diese Embolie entsteht durch einen zweistufigen Ablauf aus retrogradem und anschließend antegradem Fluss3).
Die in der Glabella und an der Nasenwurzel verlaufende Arteria supratrochlearis ist ein Endast der Arteria ophthalmica. Wenn das injizierte Filler-Material retrograd fließt und die Arteria supratrochlearis hinaufsteigt, kann es den Hauptstamm der Arteria ophthalmica erreichen und anschließend in die Arteria centralis retinae und die Orbitaarterie übertreten. In der Glabella und am Nasenrücken bilden mehrere Endarterien ein dichtes Anastomosenetz, wodurch anatomische Bedingungen entstehen, die eine Ausbreitung des Fillers in das System der Arteria ophthalmica begünstigen.
Die Arteria ophthalmica ist der erste Ast der Arteria carotis interna und teilt sich innerhalb der Orbita in die Arteria centralis retinae, die Ziliararterien, die Arterie der Sehnervenscheide und weitere Äste. Alle diese können Ziel einer retrograden Embolisation sein.
| Punkt | Hyaluronsäure-Filler | Autologes Fett |
|---|---|---|
| Emboliemechanismus | Retrograd (Arteria supratrochlearis → Arteria ophthalmica → Arteria centralis retinae) | Wie links |
| Abbau des Stoffes | Enzymatischer Abbau durch Hyaluronidase möglich | Enzymatischer Abbau nicht möglich |
| Notfallbehandlung | Eine Notfallinjektion von Hyaluronidase ist wirksam | Nur symptomatische Behandlung |
| Möglichkeit der Wiederherstellung des Sehvermögens | Es gibt Berichte über frühe Behandlung4) | Äußerst schwierig |
| Lokale Auflösung | Möglich (einschließlich Granulom) | Unmöglich |
Hyaluronsäure ist eine Art von Glykosaminoglykan im Körper und wird durch Hyaluronidase hydrolysiert. Als Filler verwendete Hyaluronsäure wird zusätzlich vernetzt, damit sie im Körper langsamer abgebaut wird, doch eine hohe Dosis Hyaluronidase kann ihren Abbau beschleunigen. Kommt es zu einer Embolie, wird Hyaluronidase in die Injektionsstelle, den retrobulbären Raum und das umgebende Gewebe injiziert, um den Filler abzubauen und den Blutfluss wiederherzustellen4).
Autologes Fett bedeutet die Transplantation von Lipoaspirat (abgesaugtes Fett) und enthält histologisch Adipozyten, die stromal-vaskuläre Fraktion (SVF) und extrazelluläre Matrix. Es gibt kein spezifisches Arzneimittel, das es enzymatisch abbauen kann, daher kann ein nach der Injektion entstandener Embolus nur physikalisch entfernt werden. Fettemboli bilden im Gefäßlumen leicht stabile Massen und sind oft schwer zu beseitigen.
Bei einem Verschluss der Zentralarterie der Netzhaut gibt es nur ein begrenztes Zeitfenster, bevor die retinale Ischämie irreversibel wird. Tierexperimentelle Daten deuten darauf hin, dass eine Wiederherstellung des Blutflusses innerhalb von 240 Minuten eine gewisse funktionelle Erholung ermöglichen kann; klinisch gilt jedoch: je früher die Behandlung, desto besser die Prognose. Eine frühe Gabe von Hyaluronidase (so bald wie möglich nach Beginn, spätestens innerhalb von 90 bis 120 Minuten) erhöht die Chance auf eine Sehverbesserung4).
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