透明质酸填充剂栓塞的处理
眼睑玻尿酸和脂肪注射的并发症
一眼看懂的要点
Section titled “一眼看懂的要点”1. 什么是填充物和脂肪注射的并发症
Section titled “1. 什么是填充物和脂肪注射的并发症”指眼眶周围接受透明质酸填充物（填充注射）或自体脂肪注射后出现的一组并发症。随着美容医学的普及，眼睑、眉下、泪沟和鼻根部的填充注射已广泛开展，全球关于眼科并发症的报告也在增加。
最严重的并发症是由于逆行性栓塞进入眼动脉或视网膜动脉系统而导致的视力丧失，一旦发生，多数为不可逆1)。对全球文献的综述显示，已有数百例与填充物相关的视力丧失报告，其中眉间和鼻根部注射最常被列为原因部位1)。
眼科医生不仅要掌握眼科手术后并发症的处理，还需要熟悉这些并发症的病理生理、诊断和急救处置，以便应对来自美容医师的会诊以及急诊就诊。
Q
眼睑注射填充剂会导致失明吗？
A
虽然极为罕见，但当透明质酸或脂肪在注射压力下逆行栓塞至视网膜动脉时，可能会造成不可逆的视力丧失。眉间和鼻根部注射的风险尤其高。对全球文献的综述显示，眶周填充剂注射导致视力丧失的病例报告不止一例，一旦发生，多数会进展为永久性失明。对于透明质酸，已有因早期注射透明质酸酶而恢复的病例报道，但处理延迟会显著恶化预后。
2. 并发症的分类和症状
Section titled “2. 并发症的分类和症状”填充剂和脂肪注射后的并发症可根据机制和严重程度分为三类2)。
| 类别 | 主要并发症 | 严重程度 |
|---|---|---|
| 血管栓塞性 | 中央视网膜动脉阻塞（CRAO）、眼眶动脉栓塞、脑梗死 | 最严重（多为不可逆） |
| 局部并发症 | 血肿、感染、蜂窝织炎、皮肤坏死、肉芽肿、丁达尔效应 | 中等（早期处理可恢复） |
| 眼睑特有 | 眼睑水肿、上睑下垂、结膜水肿、填充物进入前房 | 轻至中度 |
血管栓塞性并发症（最严重）
Section titled “血管栓塞性并发症（最严重）”当填充剂注射压力超过动脉压时，可发生逆行性栓塞。注射后立即出现的症状具有特征性。
中央视网膜动脉阻塞（CRAO）
填充物逆行进入眼动脉和中央视网膜动脉并造成阻塞。主要表现为突发单眼视力丧失（无光感至重度视力下降）。眼底可见樱桃红斑、视网膜苍白和动脉中断。视网膜缺血是不可逆的，尤其是透明质酸以外的栓塞物（脂肪、永久性填充剂）时，视力恢复极其困难。
眶动脉栓塞
可导致眼球和视神经供血障碍。主要症状为眼痛、眼球突出和视力下降，并可能出现视神经缺血（类似前部缺血性视神经病变的表现）。
脑梗死
这是由于逆行性栓塞进入颈内动脉系统而导致脑缺血的最严重并发症3)。除眼部症状外，如出现意识障碍、偏瘫或失语，应立即会诊神经内科。
血肿和皮下出血
针头损伤血管可在眼睑或眼周形成血肿。轻度者可自行吸收，但较大的血肿可能需要加压处理。
感染和蜂窝织炎
填充剂注射部位感染可引起蜂窝织炎。发红、发热、疼痛和脓肿形成是其征象，及早使用抗菌药治疗很重要。
皮肤坏死
如果血管栓塞引起的局部缺血持续存在，皮肤和皮下组织可发生坏死。多见于眉间和鼻根部，并可在填充剂注射后数小时内表现为皮肤苍白、疼痛和网状皮斑。
肉芽肿（填充剂团块、硬结）
作为对填充材料的异物反应，注射部位可形成硬结或肉芽肿，也可迟发出现。
Tyndall效应
当透明质酸注射过浅时可出现。这是一种光学现象，由于透明质酸散射可见光，注射部位会呈现蓝绿色变色。在眼周较薄的皮肤上尤为明显。
眼睑特有的并发症
Section titled “眼睑特有的并发症”眼睑水肿和上睑下垂
由于填充物的机械性压迫或炎症反应，眼睑可出现水肿和下垂。多数为一过性，但若持续存在，可能需要注射透明质酸酶或手术处理。
结膜水肿
由于眼眶内压升高或淋巴回流受阻，可能出现结膜水肿（结膜肿胀）。
填充物进入前房
虽然极为罕见，但已有填充物进入前房的病例报道。存在眼内炎和角膜内皮损伤的风险，需要紧急眼科处理。
3. 流行病学和高风险部位
Section titled “3. 流行病学和高风险部位”眼周填充注射在美容医学中正迅速普及，但关于血管栓塞导致失明发生率的准确流行病学数据有限。在多位施术者、多家机构的汇总调查中，填充剂注射总体导致视力丧失的发生率据称低于约0.001%，但由于一旦发生可能不可逆，因此备受关注5)。
解剖学上的高风险部位最常见的是眉间和鼻根部，其次是鼻背、眉部和前额部1)。在这些部位，滑车上动脉和鼻背动脉作为眼动脉的终末分支分布，因此填充物逆行栓塞更容易直接波及眼动脉系统。
泪沟（下眼睑）和眉下（上眼睑）的注射也在增加，这些部位同样存在经由眼睑动脉和鼻背动脉发生栓塞的风险。随着操作频率增加，非眼眶周围部位（鼻部和前额）的注射所致眼部并发症报告也在增加2)。
4. 诊断和检查方法
Section titled “4. 诊断和检查方法”在诊断填充物或脂肪注射后的并发症时，迅速识别血管栓塞对视力预后至关重要。
| 检查 | 目的 | 主要所见 |
|---|---|---|
| 眼底检查 | 证实视网膜动脉阻塞 | 樱桃红斑、视网膜苍白、动脉中断 |
| 荧光眼底造影 | 评估视网膜灌注障碍 | 充盈延迟、无灌注区域、动静脉通过时间延长 |
| 眶部CT/MRI | 确认填充剂分布并评估血肿 | 填充剂物质识别、软组织水肿、血肿 |
血管栓塞早期识别要点
如果在注射后立即（数秒至数分钟内）出现以下症状，应高度怀疑血管栓塞，并立即转入紧急处理。
- 突然视力下降或视力丧失（单眼）
- 眼痛、眼球突出
- 皮肤突然苍白、网状皮斑
- 意识障碍、神经症状（合并脑梗死时）
眼底检查
在中央视网膜动脉阻塞中，黄斑樱桃红斑（黄斑部的红色斑点）以及周围视网膜的乳白色混浊和苍白是其特征。还可见动脉中断、血流中断（“cattle truck sign”）。根据视神经乳头是否有水肿、苍白，也可与视神经缺血鉴别。
影像检查
眼眶CT/MRI有助于确认填充物的分布并评估血肿和感染。透明质酸在CT上通常呈等到低密度。脂肪注射后，有时难以与脂肪组织区分。如果怀疑脑梗死，应追加头部MRI（DWI）。
鉴别诊断
- 视网膜静脉阻塞：根据发病时间关系和眼底所见鉴别
- 前部缺血性视神经病：根据视神经乳头所见和血流模式鉴别
- 眶蜂窝织炎：根据感染征象、发热和白细胞增多鉴别
Q
如果填充剂注射后感觉视力下降，该怎么办？
A
注射后立即出现视力突然下降，可能提示血管栓塞。应立即告知操作者；如果使用的是透明质酸填充剂，则需要紧急注射透明质酸酶。同时，必须紧急就诊眼科。由于哪怕耽误几分钟也会显著影响视力预后，绝对不要自行观察等待。如伴有脑部症状（意识障碍、偏瘫），应呼叫救护车。
5. 治疗（紧急处理与标准处置）
Section titled “5. 治疗（紧急处理与标准处置）”自体脂肪注射栓塞的处理
无特异性解毒药：透明质酸酶无效
仅对症治疗：降低眼压、血管扩张药和氧疗
视力预后：多为不可逆，恢复极其困难
警惕神经系统并发症：如出现神经症状，应紧急会诊神经内科
透明质酸填充剂所致血管栓塞的紧急处理
Section titled “透明质酸填充剂所致血管栓塞的紧急处理”透明质酸酶是唯一能够酶性分解透明质酸的特异性药物4)。一旦怀疑发生栓塞，应立即给药，不得延误。
给药原则
- 高剂量注入注射部位的皮下及周围组织
- 也有报道采用眶内（球后）注射，以便接近眼动脉周围区域4)
- 剂量可参考 DeLorenzi（2017）的高剂量方案4)
视网膜动脉阻塞的紧急处理
在使用透明质酸酶的同时，迅速实施以下处理。
- 眼部按摩：间歇性按压眼球，以促进栓子向周边移动
- 降低眼压：静脉注射乙酰唑胺（Diamox）500 mg，或使用0.5%噻吗洛尔滴眼液降低眼压
- 前房穿刺：一种紧急处理，可迅速降低眼压，并相对提高动脉灌注压
- 血管扩张药：亚硝酸戊酯吸入、硝苯地平舌下含服
- 氧疗：高浓度氧吸入（包括卡波根疗法）
自体脂肪注射后的栓塞
Section titled “自体脂肪注射后的栓塞”透明质酸酶对自体脂肪无效，也不存在特异性解毒药。只能进行上述包括降眼压、血管扩张和氧疗在内的对症治疗。预后往往不佳。如怀疑有脑部并发症，需要紧急神经科会诊。
局部并发症的处理
Section titled “局部并发症的处理”感染和蜂窝织炎
应尽快开始广谱抗菌药物（口服或静脉注射）。重症病例应考虑住院治疗和外科引流。如果透明质酸填充物是感染源，可用透明质酸酶帮助分解并促进排出。
血肿
基本处理是加压和冷敷观察。如怀疑有较大的血肿或视神经受压，应进行穿刺和引流。
肉芽肿（填充物团块）
可通过局部类固醇注射（曲安奈德注射）来缩小。如无改善，可考虑手术切除。透明质酸肉芽肿有时可通过注射透明质酸酶有效。
廷德尔效应
通过注射透明质酸酶分解并清除透明质酸，可得到改善。及时与施术者沟通并尽快处理，有助于改善色变。
眼睑水肿和上睑下垂
暂时性的情况多可通过观察自行改善。若持续存在，透明质酸可考虑注射透明质酸酶；脂肪或其他物质则可考虑手术处理。
Q
透明质酸注射和脂肪注射，哪一种风险更高？
A
两者都存在血管栓塞的风险。不过，透明质酸有一种名为透明质酸酶的分解酶，在发生栓塞时紧急使用，有可能恢复视力。自体脂肪没有特异性的分解方法，一旦发生栓塞，视力恢复被认为极其困难。从能否在紧急情况下处理的角度看，透明质酸填充剂在安全性上比自体脂肪更有优势。
6. 预防与安全注射技术
Section titled “6. 预防与安全注射技术”为预防与填充剂注射相关的并发症，施术者需要掌握以下解剖学知识和安全手法2,5)。
解剖学高风险部位的识别
Section titled “解剖学高风险部位的识别”眉间和鼻根部是风险最高的部位。在该区域，滑车上动脉（眼动脉的终末支）走行表浅，并与眼动脉系统存在密集的直接吻合。当填充剂注射压力超过动脉压（收缩压约60～90 mmHg）时，更容易发生逆行性栓塞。
高风险部位优先顺序：
- 眉间和鼻根部（滑车上动脉—眼动脉吻合）
- 鼻背和鼻翼周围（鼻背动脉-眼动脉吻合）
- 眉毛和前额（眶上动脉-眼动脉）
- 泪袋和下眼睑（眼睑动脉-鼻背动脉）
安全注入的要点
Section titled “安全注入的要点”使用钝针（套管）
与锋利的注射针相比，套管误注入血管内的风险更低。由于它有弹性，更不容易穿破血管壁，而是沿着血管腔向前推进。尤其在眉间和眼周等危险部位，建议使用套管5)。
低压、少量注入
高压快速注入会增加逆行栓塞的风险。基本原则是缓慢、低压注入，并分次少量给药。
抽吸试验
注射前施加负压，确认是否有血液回流（返血）。不过，阳性率较低，即使结果为阴性，也不能完全保证安全。
填充剂选择
透明质酸填充剂可被透明质酸酶分解，从紧急处理的角度看，优于自体脂肪和永久性填充剂。
备有透明质酸酶
医疗机构应常备透明质酸酶，并建立可在紧急情况下立即给药的体制。
应向患者说明以下风险。
- 由于血管栓塞导致失明的可能性（极为罕见，但具有不可逆风险）
- 局部并发症（血肿、感染、肉芽肿、Tyndall现象）
- 术后出现急性症状时的紧急联系方式和处理流程
Q
填充剂注射有哪些安全措施？
A
建议采用低压注射、抽吸测试（确认有无回血）以及使用钝针（套管针）。在解剖学上的高危部位（眉间、鼻根部和鼻背）尤其需要谨慎操作。常备透明质酸酶也是重要的安全措施，并应建立在发生栓塞时可迅速给药的体制。在填充剂选择方面，由于可在紧急情况下进行处理，透明质酸被认为优于自体脂肪和永久性填充剂。
7. 病理生理学与详细发病机制
Section titled “7. 病理生理学与详细发病机制”逆行性栓塞的机制
Section titled “逆行性栓塞的机制”当填充剂注射时的压力超过局部动脉压时，填充材料会逆向进入血管腔。注射压力解除后，血流恢复，并将栓塞物质向远端（眼动脉和脑动脉方向）推送。这种栓塞是通过逆向流动再到顺向流动的两步过程完成的3)。
分布于眉间和鼻根部的滑车上动脉是眼动脉的终末支。注入的填充剂如果逆行沿滑车上动脉上行，可到达眼动脉主干，并进一步流入中心视网膜动脉和眼眶动脉。眉间和鼻背部有多条终末动脉形成致密的吻合网，使填充剂更容易扩散到眼动脉系统。
眼动脉是颈内动脉的第一支，在眼眶内分支为中心视网膜动脉、睫状动脉、视神经鞘动脉等。这些血管都可能成为逆行栓塞的靶点。
| 项目 | 透明质酸填充剂 | 自体脂肪 |
|---|---|---|
| 栓塞机制 | 逆行性（滑车上动脉→眼动脉→中心视网膜动脉） | 同左 |
| 物质分解 | 可由透明质酸酶进行酶促分解 | 不能酶促分解 |
| 紧急治疗 | 急诊注射透明质酸酶有效 | 仅对症治疗 |
| 视力恢复的可能性 | 有早期处理的报告4) | 极其困难 |
| 局部溶解 | 可行（包括肉芽肿） | 不可能 |
透明质酸的特性
Section titled “透明质酸的特性”透明质酸是一种人体内的糖胺聚糖，可被透明质酸酶水解。作为填充剂使用的透明质酸还经过交联处理，设计上可在体内更缓慢降解，但大剂量透明质酸酶可加速其分解。若发生栓塞，可将透明质酸酶注入注射部位、球后及周围组织，以尝试分解填充剂并恢复血流4)。
自体脂肪的特性
Section titled “自体脂肪的特性”自体脂肪是移植抽吸脂肪（lipoaspirate），从组织学上看，包含脂肪细胞、基质血管组分（SVF）和细胞外基质。没有能够通过酶促分解它的特异性药物，因此注射后的栓塞只能通过物理方式清除。脂肪栓子容易在血管腔内形成稳定团块，往往难以解除栓塞。
视网膜缺血的时间依赖性
Section titled “视网膜缺血的时间依赖性”在中心视网膜动脉阻塞中，视网膜缺血变为不可逆的时间是有限的。动物实验数据显示，在240分钟内恢复血流可望获得一定的功能恢复，但临床上越早治疗，预后越好。尽早使用透明质酸酶（发病后尽可能快，至少在90至120分钟内）可提高视力恢复的可能性4)。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”-
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-
Carruthers JDA, Fagien S, Rohrich RJ, Weinkle S, Carruthers A. Blindness caused by cosmetic filler injection: a review of cause and therapy. Plastic and reconstructive surgery. 2014;134(6):1197-1201. doi:10.1097/PRS.0000000000000754. PMID:25415089.
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