Il s’agit d’un groupe de complications survenant après une injection de produit de comblement à l’acide hyaluronique (injection de comblement) ou une injection de graisse autologue autour de l’orbite. Avec la généralisation de la médecine esthétique, les injections de produit de comblement dans les paupières, sous le sourcil, le sillon lacrymal et la racine du nez sont devenues fréquentes, et les rapports de complications ophtalmiques augmentent dans le monde entier.
La complication la plus grave est la perte de vision provoquée par une embolie rétrograde dans le système de l’artère ophtalmique ou de l’artère rétinienne, et lorsqu’elle survient, elle est le plus souvent irréversible1). Une revue de la littérature mondiale a recensé des centaines de cas de perte de vision liée aux produits de comblement, les injections dans la glabelle et la racine du nez étant le plus souvent citées comme origine1).
Les ophtalmologistes doivent connaître la physiopathologie, le diagnostic et la prise en charge en urgence de ces complications afin de pouvoir gérer non seulement les complications postopératoires après une chirurgie ophtalmologique, mais aussi les avis demandés par les praticiens de médecine esthétique et les consultations aux urgences.
QLes injections de produit de comblement dans la paupière peuvent-elles provoquer une cécité ?
A
Bien que cela soit extrêmement rare, si de l’acide hyaluronique ou de la graisse est refoulé en sens inverse vers l’artère rétinienne sous l’effet de la pression d’injection, cela peut entraîner une perte de vision irréversible. Les injections au niveau de la glabelle et de la racine du nez présentent un risque particulièrement élevé. Une revue de la littérature mondiale a identifié plusieurs cas de perte de vision après injection de produit de comblement périoculaire, et lorsqu’elle survient, elle conduit souvent à une cécité permanente. Pour l’acide hyaluronique, des cas de récupération après administration précoce d’hyaluronidase ont été rapportés, mais un retard de prise en charge aggrave fortement le pronostic.
Lorsque la pression d’injection du produit de comblement dépasse la pression artérielle, une embolie rétrograde peut survenir. Les symptômes qui apparaissent immédiatement après l’injection sont caractéristiques.
Occlusion de l’artère centrale de la rétine (CRAO)
Le produit de comblement reflue vers l’artère ophtalmique et l’artère centrale de la rétine, entraînant une occlusion. Le signe principal est une perte brutale de la vision d’un œil (de l’absence de perception lumineuse à une baisse visuelle sévère). Le fond d’œil montre un cherry-red spot, une pâleur rétinienne et une interruption artérielle. L’ischémie rétinienne est irréversible, et la récupération visuelle est extrêmement difficile, surtout en cas d’emboles autres que l’acide hyaluronique (graisse ou produits de comblement permanents).
Embolie de l’artère orbitaire
Provoque un trouble du flux sanguin vers l’œil et le nerf optique. Les principaux symptômes sont une douleur oculaire, une exophtalmie et une baisse de la vision, et une ischémie du nerf optique (avec des signes semblables à une neuropathie optique ischémique antérieure) peut survenir.
Infarctus cérébral
C’est la complication la plus grave, due à une embolie rétrograde dans le système de la carotide interne, entraînant une ischémie cérébrale3). Si, en plus des symptômes oculaires, apparaissent une altération de la conscience, une hémiparésie ou une aphasie, une consultation neurologique immédiate est nécessaire.
Une lésion des vaisseaux sanguins par l’aiguille peut entraîner un hématome de la paupière ou autour de l’œil. Les cas légers se résorbent spontanément, mais les hématomes importants peuvent nécessiter une compression.
Infection et cellulite
Une infection au site d’injection du produit de comblement peut provoquer une cellulite. Les signes sont une rougeur, une chaleur, une douleur et la formation d’un abcès, et un traitement précoce par antibiotiques est important.
Nécrose cutanée
Si l’ischémie locale causée par une embolie vasculaire persiste, une nécrose peut survenir dans la peau et le tissu sous-cutané. Elle est fréquente entre les sourcils et à la racine du nez, et peut apparaître dans les heures suivant l’injection de produit de comblement sous forme de pâleur cutanée, de douleur et de marbrures réticulées.
Granulome (boule de produit de comblement, induration)
En réaction à corps étranger au produit de comblement, une induration ou un granulome se forme au site d’injection. Il peut aussi apparaître tardivement.
Effet Tyndall
Il survient lorsque l’acide hyaluronique est injecté trop superficiellement. C’est un phénomène optique où le site d’injection prend une coloration bleu-vert parce que l’acide hyaluronique diffuse la lumière visible. Il est particulièrement visible dans la peau fine autour de l’œil.
Une compression mécanique du produit de comblement ou une réaction inflammatoire peut provoquer un œdème et une ptose de la paupière. Dans la plupart des cas, c’est transitoire, mais si cela persiste, une injection d’hyaluronidase ou un traitement chirurgical peut être nécessaire.
Œdème conjonctival
Un œdème conjonctival (gonflement de la conjonctive) peut survenir en cas d’augmentation de la pression intra-orbitaire ou de trouble du drainage lymphatique.
Migration du produit de comblement dans la chambre antérieure
Bien que cela soit extrêmement rare, des cas de migration du produit de comblement dans la chambre antérieure ont été rapportés. Il existe un risque d’endophtalmie et d’atteinte de l’endothélium cornéen, nécessitant une prise en charge ophtalmologique urgente.
Les injections de produit de comblement péri-orbitaires se répandent rapidement en médecine esthétique, mais les données épidémiologiques précises sur l’incidence de la cécité par embolie vasculaire sont limitées. Dans des enquêtes groupées menées auprès de plusieurs praticiens et établissements, la perte de vision liée à l’ensemble des injections de produit de comblement est estimée à moins d’environ 0,001 %, mais elle attire l’attention en raison de son caractère potentiellement irréversible5).
Les zones anatomiques à risque élevé les plus fréquentes sont la glabelle et la racine du nez, puis le dos du nez, la région sourcilière et le front1). Dans ces zones, les artères supratrochléaires et nasales dorsales se distribuent comme des branches terminales de l’artère ophtalmique, ce qui fournit une base anatomique favorisant l’embolie rétrograde du produit de comblement vers le système artériel ophtalmique.
Les injections au niveau du tear trough (paupière inférieure) et sous le sourcil (paupière supérieure) augmentent également, et ces zones présentent elles aussi un risque d’embolie via les artères palpébrales et nasales dorsales. À mesure que la fréquence des procédures augmente, les rapports de complications oculaires après des injections dans des zones autres que la région péri-orbitaire (nez et front) augmentent également2).
Dans le diagnostic des complications après injection de produit de comblement ou de graisse, la reconnaissance rapide d’une embolie vasculaire est déterminante pour le pronostic visuel.
Examen
Objectif
Principaux résultats
Examen du fond d’œil
Confirmation d’une occlusion de l’artère rétinienne
Évaluation de l’altération de la perfusion rétinienne
Retard de remplissage, zones de non-perfusion et allongement du temps de transit artérioveineux
Scanner/IRM orbitaire
Confirmation de la répartition du produit de comblement et évaluation de l’hématome
Identification du produit de comblement, œdème des tissus mous et hématome
Points clés pour la reconnaissance précoce de l’embolie vasculaire
Si les symptômes suivants apparaissent juste après l’injection (en quelques secondes à quelques minutes), suspectez fortement une embolie vasculaire et passez immédiatement à la prise en charge d’urgence.
Baisse brutale de la vision ou perte de vision (unilatérale)
troubles de la conscience et symptômes neurologiques (en cas d’infarctus cérébral associé)
Examen du fond d’œil
Dans l’occlusion de l’artère centrale de la rétine, le cherry-red spot (une tache rouge au niveau de la macula) ainsi que l’aspect trouble et blanchâtre avec pâleur de la rétine périphérique sont caractéristiques. On observe aussi une interruption de l’artère et du flux sanguin (“cattle truck sign”). On fait également la distinction avec l’ischémie du nerf optique en fonction de la présence ou non d’un œdème et d’une pâleur de la papille optique.
Examens d’imagerie
Le scanner/IRM de l’orbite est utile pour confirmer la répartition du produit de comblement et évaluer un hématome ou une infection. L’acide hyaluronique apparaît généralement en densité iso à faible au scanner. Après une injection de graisse, il peut être difficile de le distinguer du tissu adipeux. Si un infarctus cérébral est suspecté, on ajoute une IRM cérébrale (DWI).
Diagnostic différentiel
Occlusion de la veine rétinienne : à différencier selon le lien temporel avec le début et les signes du fond d’œil
Neuropathie optique ischémique antérieure : à différencier selon les signes de la papille optique et le profil du flux sanguin
Cellulite orbitaire : à différencier selon les signes d’infection, la fièvre et l’augmentation des globules blancs
QQue dois-je faire si je remarque une baisse de la vision après une injection de produit de comblement ?
A
Une baisse brutale de la vision juste après l’injection peut évoquer une embolie vasculaire. Prévenez immédiatement la personne qui a réalisé le geste et, s’il s’agissait d’un filler à base d’acide hyaluronique, une injection urgente de hyaluronidase est nécessaire. En même temps, une consultation ophtalmologique urgente est indispensable. Comme un retard de quelques minutes peut fortement influencer le pronostic visuel, il ne faut surtout pas se contenter d’observer. En cas de symptômes cérébraux (trouble de la conscience ou hémiplégie), appelez une ambulance.
5. Traitement (prise en charge d’urgence et gestes standards)
La hyaluronidase est le seul traitement spécifique qui dégrade enzymatiquement l’acide hyaluronique4). En cas de suspicion d’embolie, elle doit être administrée rapidement, sans délai.
Principes d’administration
Administrer à forte dose dans le tissu sous-cutané et les tissus environnants du site d’injection
Des méthodes d’injection intra-orbitaire (rétrobulbaire) visant à accéder à la zone autour de l’artère ophtalmique ont également été rapportées4)
La posologie peut s’appuyer sur le protocole à forte dose de DeLorenzi (2017)4)
Traitement d’urgence de l’occlusion de l’artère rétinienne
En parallèle de l’administration d’hyaluronidase, réaliser rapidement les gestes suivants.
Massage oculaire : pression intermittente sur le globe oculaire pour favoriser le déplacement périphérique de l’embole
Baisse de la pression intraoculaire : réduire la pression intraoculaire avec de l’acétazolamide (Diamox) 500 mg en intraveineux ou du collyre de timolol à 0,5 %
Paracentèse de la chambre antérieure : geste d’urgence visant à faire baisser rapidement la pression intraoculaire et à augmenter relativement la pression de perfusion artérielle
Vasodilatateurs : inhalation de nitrite d’amyle et nifédipine sublinguale
Oxygénothérapie : inhalation d’oxygène à forte concentration (y compris la thérapie au carbogène)
La hyaluronidase est inefficace sur la graisse autologue et il n’existe pas d’antidote spécifique. Seul un traitement symptomatique est possible, comprenant les mesures ci-dessus pour faire baisser la pression oculaire, dilater les vaisseaux et administrer de l’oxygène. Le pronostic est souvent défavorable. Si une complication cérébrale est suspectée, une consultation urgente en neurologie est nécessaire.
Commencer rapidement une antibiothérapie à large spectre (par voie orale ou intraveineuse). Dans les cas graves, envisager une hospitalisation et un drainage chirurgical. Si le comblement à l’acide hyaluronique est à l’origine de l’infection, l’hyaluronidase peut aider à le dégrader et à l’évacuer.
Hématome
La conduite de base est la surveillance avec compression et refroidissement. En cas de suspicion d’un hématome important ou d’une compression du nerf optique, effectuer une ponction et un drainage.
Granulome (masse de produit de comblement)
On cherche à le faire régresser par injection locale de corticoïdes (injection de triamcinolone acétonide). En l’absence d’amélioration, envisager une excision chirurgicale. L’injection d’hyaluronidase peut être efficace pour les granulomes à l’acide hyaluronique.
effet Tyndall
L’amélioration est obtenue par l’injection de hyaluronidase pour décomposer et éliminer l’acide hyaluronique. Consulter le praticien et agir rapidement aide à améliorer la décoloration.
œdème palpébral et ptose
Les cas temporaires s’améliorent souvent avec une simple observation. Si cela persiste, on peut envisager une injection de hyaluronidase s’il s’agit d’acide hyaluronique, ou un traitement chirurgical s’il s’agit de graisse ou d’autres substances.
QQuel est le plus risqué, l’acide hyaluronique ou l’injection de graisse ?
A
Les deux comportent un risque d’embolie vasculaire. Cependant, l’acide hyaluronique possède une enzyme de dégradation appelée hyaluronidase, et, en cas d’embolie, son administration en urgence peut permettre une récupération visuelle. La graisse autologue n’a pas de méthode spécifique de dégradation, et si une embolie survient, la récupération visuelle est considérée comme extrêmement difficile. Du point de vue de la prise en charge en urgence, les fillers à base d’acide hyaluronique présentent un avantage de sécurité par rapport à la graisse autologue.
Pour prévenir les complications liées aux injections de fillers, le praticien doit maîtriser les connaissances anatomiques suivantes et les techniques sûres2,5).
Reconnaissance des zones anatomiques à haut risque
La glabelle et la racine du nez sont les zones les plus à risque. Dans cette région, l’artère supra-trochléaire (branche terminale de l’artère ophtalmique) chemine de façon superficielle, et il existe des anastomoses directes denses avec le système artériel ophtalmique. Lorsque la pression d’injection du filler dépasse la pression artérielle (environ 60–90 mmHg de pression systolique), une embolie rétrograde devient plus probable.
Ordre de priorité des zones à haut risque :
Glabelle et racine du nez (anastomose entre l’artère supra-trochléaire et l’artère ophtalmique)
Dos du nez et autour des ailes du nez (anastomose entre l’artère nasale dorsale et l’artère ophtalmique)
Sourcils et front (artère supra-orbitaire et artère ophtalmique)
Sillon lacrymal et paupière inférieure (artère palpébrale et artère nasale dorsale)
Par rapport à une aiguille d’injection pointue, la canule présente un risque plus faible d’injection accidentelle dans un vaisseau sanguin. Comme elle est souple, elle perce plus difficilement la paroi vasculaire et progresse en repoussant la lumière du vaisseau. Son utilisation est particulièrement recommandée dans les zones à risque, comme entre les sourcils et autour des yeux5).
Injection à faible pression et en petites quantités
Une injection rapide à haute pression augmente le risque d’embolie rétrograde. Le principe est d’injecter lentement, à faible pression, en petites doses fractionnées.
Test d’aspiration
Avant l’injection, une pression négative est exercée pour vérifier la présence ou non de reflux sanguin. Cependant, le taux de positivité est faible et un résultat négatif ne garantit pas totalement la sécurité.
Choix du produit de comblement
Les fillers à l’acide hyaluronique peuvent être dégradés par la hyaluronidase et, du point de vue de la prise en charge d’urgence, ils sont préférables à la graisse autologue et aux fillers permanents.
Avoir de la hyaluronidase disponible
Le cabinet doit disposer de hyaluronidase et être prêt à l’administrer immédiatement en cas d’urgence.
Coordonnées d’urgence et conduite à tenir si des symptômes aigus apparaissent après l’intervention
QQuelles sont les mesures de sécurité pour les injections de filler ?
A
Il est recommandé d’injecter à basse pression, de réaliser un test d’aspiration (vérification du retour de sang) et d’utiliser une canule à bout mousse. Une prudence particulière est requise dans les zones anatomiques à haut risque (glabelle, racine du nez et dorsum nasal). Disposer de hyaluronidase est aussi une mesure de sécurité importante, et il faut pouvoir l’administrer rapidement en cas d’embolie. Pour le choix du filler, l’acide hyaluronique est considéré comme plus avantageux que la graisse autologue ou les fillers permanents, car il peut être pris en charge en urgence.
7. Physiopathologie et mécanisme détaillé d’apparition
Lorsque la pression pendant l’injection de filler dépasse la pression artérielle locale, le produit de comblement pénètre de façon rétrograde dans la lumière du vaisseau. Après la levée de la pression d’injection, le flux sanguin reprend et entraîne le matériel embolique vers la périphérie (en direction de l’artère ophtalmique et des artères cérébrales). Cette embolie se forme en deux temps : un flux rétrograde suivi d’un flux antérograde3).
L’artère supratrochléaire, répartie dans la région glabellaire et à la racine du nez, est une branche terminale de l’artère ophtalmique. Si le produit de comblement injecté reflue et remonte le long de l’artère supratrochléaire, il peut atteindre le tronc principal de l’artère ophtalmique, puis pénétrer dans l’artère centrale de la rétine et l’artère orbitaire. Dans la glabelle et sur l’arête du nez, plusieurs artères terminales forment un réseau dense d’anastomoses, créant des conditions anatomiques qui favorisent la diffusion du produit de comblement vers le système de l’artère ophtalmique.
L’artère ophtalmique est la première branche de l’artère carotide interne et se divise dans l’orbite en artère centrale de la rétine, artères ciliaires, artère de la gaine du nerf optique et autres. Toutes peuvent être des cibles d’une embolisation rétrograde.
Élément
Produit de comblement à l’acide hyaluronique
Graisse autologue
Mécanisme embolique
Rétrograde (artère supratrochléaire → artère ophtalmique → artère centrale de la rétine)
Identique à gauche
Dégradation de la substance
Une dégradation enzymatique est possible grâce à la hyaluronidase
Une dégradation enzymatique est impossible
Traitement d’urgence
L’injection urgente d’hyaluronidase est efficace
Traitement symptomatique seul
Possibilité de récupération de la vision
Des cas ont été rapportés avec une prise en charge précoce4)
L’acide hyaluronique est un type de glycosaminoglycane présent dans l’organisme et il est hydrolysé par l’hyaluronidase. L’acide hyaluronique utilisé comme produit de comblement est en outre réticulé, afin d’être conçu pour se dégrader plus lentement dans l’organisme, mais une dose élevée d’hyaluronidase peut accélérer sa dégradation. En cas d’embolie, l’hyaluronidase est injectée au site d’injection, dans l’espace rétrobulbaire et dans les tissus environnants afin de tenter de dégrader le produit de comblement et de rétablir le flux sanguin4).
La graisse autologue consiste à greffer du lipoaspirat (graisse aspirée) et contient, sur le plan histologique, des adipocytes, la fraction vasculaire stromale (SVF) et la matrice extracellulaire. Il n’existe pas de médicament spécifique capable de la dégrader par voie enzymatique, donc l’embole après injection ne peut être retiré que physiquement. Les emboles graisseux ont tendance à former des masses stables dans la lumière du vaisseau et sont souvent difficiles à déloger.
Dans l’occlusion de l’artère centrale de la rétine, le délai avant que l’ischémie rétinienne ne devienne irréversible est limité. Les données animales suggèrent qu’une reprise du flux sanguin dans les 240 minutes peut permettre une certaine récupération fonctionnelle, mais en pratique clinique, plus le traitement est précoce, meilleur est le pronostic. L’administration précoce d’hyaluronidase (dès que possible après le début, au moins dans les 90 à 120 minutes) augmente la probabilité de récupération visuelle4).
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