Terme général désignant les complications oculaires et morphologiques qui surviennent après une chirurgie esthétique des paupières, comme la chirurgie de la double paupière, l’ablation de graisse palpébrale et la correction de ptose.
La chirurgie esthétique des paupières est l’une des interventions les plus fréquentes en chirurgie plastique et comprend la chirurgie de la double paupière (méthodes par suture et par incision), l’ablation de graisse palpébrale (paupière supérieure et inférieure) et la correction de ptose à visée esthétique. Bien que les techniques chirurgicales se soient améliorées, des complications surviennent encore dans une certaine proportion, et l’évaluation ophtalmologique est indispensable au diagnostic et à la prise en charge2).
Les complications sont classées selon leur moment d’apparition en complications précoces (dans les premières semaines après l’intervention) et complications tardives (après plusieurs mois à plusieurs années). Les complications précoces comprennent l’infection, l’hématome, l’abcès de suture, la surcorrection et la sous-correction ; les complications tardives comprennent la ptose, la fermeture incomplète des paupières, l’irrégularité du pli de la double paupière, l’ectropion, le creusement de la paupière supérieure (hollow eye) dû à une résection excessive de la graisse orbitaire, l’aggravation de la sécheresse oculaire, les cicatrices et les chéloïdes2,5).
Les patients opérés en chirurgie esthétique peuvent consulter en ophtalmologie ou en chirurgie oculoplastique à cause de complications. L’ophtalmologiste doit être capable de diagnostiquer correctement ces complications et de décider entre traitement conservateur, reprise chirurgicale ou orientation vers une autre spécialité2).
QQuels problèmes peuvent survenir après une chirurgie esthétique des paupières ?
A
Au début (dans les semaines suivant l’intervention), une infection, un hématome, un abcès de suture, une surcorrection (lagophtalmie, c’est-à-dire une fermeture incomplète des yeux) ou une sous-correction (disparition du pli de la double paupière ou asymétrie) peuvent survenir. Plus tard (des mois à des années après), une ptôse, une chronicisation de la lagophtalmie, un pli de la double paupière irrégulier, un creusement de la paupière supérieure (hollow eye) dû à une ablation excessive de la graisse orbitaire, ainsi qu’une aggravation de la sécheresse oculaire peuvent apparaître.
Ectropion cicatriciel de la paupière inférieure : traction de la paupière inférieure, exposition de la sclère et rougeur conjonctivale après chirurgie esthétique des paupières
Oestreicher J, Mehta S. Complications of Blepharoplasty: Prevention and Management. Plast Surg Int. 2012;2012:252368. DOI: 10.1155/2012/252368. Figure 4. License: CC BY 3.0. PMCID: PMC3357590.
Aspect clinique d’un ectropion cicatriciel, dans lequel le bord de la paupière inférieure est nettement tiré vers le bas et vers l’extérieur, la conjonctive tarsale est largement exposée et rouge, et la sclère est largement exposée. Cela correspond à l’ectropion évoqué dans la section « Classification et symptômes des complications » (traction de la lamelle antérieure par rétraction cicatricielle).
2-1. Complications précoces (dans les semaines suivant l’intervention)
quelques heures à quelques jours après l’opération
gonflement des paupières, saignement sous-cutané et douleur
hémostase insuffisante
abcès de suture
1 à plusieurs semaines après l’opération
induration, écoulement de pus et sensation de corps étranger
réaction au corps étranger liée au fil enfoui
surcorrection
juste après l’opération à plusieurs semaines
élargissement de la fente palpébrale, fermeture incomplète des paupières et sécheresse cornéenne
excision excessive de la peau et du muscle
Sous-correction
Juste après l’intervention jusqu’à plusieurs semaines
Disparition ou asymétrie du pli palpébral
Fixation insuffisante et relâchement de la suture
L’infection provoque une rougeur, un gonflement, une douleur et de la fièvre; si elle évolue vers une cellulite orbitaire, un traitement urgent est nécessaire. Un hématome peut apparaître précocement après l’intervention lorsque l’hémostase est insuffisante, et un hématome volumineux peut comprimer le nerf optique et entraîner une baisse de la vision5). L’abcès de suture est dû à une réaction de corps étranger au fil utilisé dans les techniques de suture enfouie, et le retrait du fil est le traitement définitif2).
La surcorrection survient lorsqu’une quantité excessive de peau et de muscle orbiculaire est retirée, rendant la fente palpébrale trop grande et empêchant la fermeture complète des paupières. Si la fermeture incomplète persiste, la cornée peut se dessécher, avec un risque d’évolution vers une kératite d’exposition (kératopathie du lagoftalmos). La sous-correction survient lorsque la fixation du double pli est insuffisante, entraînant la disparition du pli ou une asymétrie.
2-2. Complications tardives (de plusieurs mois à plusieurs années)
Larmoiement, sensation de corps étranger et atteinte cornéenne
Rétraction cicatricielle et adhérences
Aggravation de la sécheresse oculaire
Du postopératoire au persistant
Sensation de sécheresse, sensation de corps étranger et baisse de la vision
Atteinte de la conjonctive et de la glande lacrymale
Irrégularité du pli palpébral
Du postopératoire au persistant
Asymétrie, ligne trop haute, disparition
Problèmes de fixation et de cicatrice
Cicatrice et chéloïde
De quelques semaines à quelques mois
Cicatrice hypertrophique et problèmes esthétiques
Terrain cicatriciel, après infection
Le ptosis peut résulter d’une lésion de l’aponévrose du releveur pendant l’intervention ou d’une rétraction cicatricielle après l’opération. Le lagophtalmie est la conséquence d’une ablation excessive de la peau et du muscle orbiculaire, laissant une quantité de tissu insuffisante pour fermer la paupière. Le hollow eye (creusement de la paupière supérieure) correspond à un creux de la paupière supérieure causé par une ablation excessive de la graisse orbitaire, ce qui entraîne un problème esthétique et peut aussi s’accompagner d’une énophtalmie 1).
L’ectropion survient par une traction vers l’extérieur due à une résection excessive de la lame antérieure (peau et muscle orbiculaire) et à une rétraction cicatricielle, provoquant des larmoiements et une atteinte cornéenne. L’entropion est causé par une traction de la lame postérieure due à des fils de suture ou des adhérences 2).
QPourquoi devient-il difficile de fermer les yeux après une chirurgie esthétique ?
A
La fermeture des paupières nécessite la contraction du muscle orbiculaire et une quantité suffisante de peau. Si trop de peau et de muscle orbiculaire sont retirés lors d’une chirurgie des paupières doubles ou d’une ablation de la graisse palpébrale, il ne reste pas assez de tissu pour fermer l’œil complètement (lagophtalmie). Si la lagophtalmie persiste, la cornée peut se dessécher et le risque de kératite d’exposition augmente. La surface oculaire est protégée par des larmes artificielles et une pommade ophtalmique, et dans les cas sévères une greffe de peau peut être nécessaire.
La chirurgie esthétique des paupières est l’un des groupes d’interventions les plus fréquemment réalisés en chirurgie esthétique. La chirurgie des paupières doubles (méthodes par fils enfouis et par incision) est largement pratiquée, surtout en Asie, y compris au Japon, et en grand nombre principalement dans les cliniques de chirurgie esthétique.
Les données systématiques sur la fréquence exacte des complications sont limitées. Les complications mineures de la blepharoplasty (sécheresse oculaire légère, chémosis, granulome, ptose et exposition sclérale) ont été rapportées comme relativement fréquentes 2), et la plupart sont considérées comme réversibles avec une prise en charge appropriée.
Parmi les complications après des interventions réalisées en chirurgie esthétique, la correction du ptosis, la prise en charge du lagophtalmie et la correction du hollow eye sont des problèmes. En cas d’atteinte cornéenne ou de mauvaise position palpébrale, la coordination entre chirurgie esthétique et ophtalmologie/chirurgie oculoplastique est importante 5).
Dans le diagnostic des complications après une chirurgie esthétique des paupières, recueillir un antécédent chirurgical détaillé est le plus important. Il faut vérifier la technique utilisée (méthode par fils enfouis, méthode par incision, s’il y a eu ou non ablation de graisse), la date de l’intervention, l’opérateur et l’évolution postopératoire. Si des photos préopératoires sont disponibles, elles sont utiles pour comparer avec l’état avant l’opération.
Élément d’examen
Objectif
Méthode et évaluation
Mesure du MRD-1
Évaluation de la position de la paupière
Distance entre le reflet cornéen et le bord de la paupière supérieure (normal 4–5 mm). À comparer aux photos préopératoires
Test de la fonction du releveur
Évaluation d’une lésion de l’aponévrose du releveur
Distance de déplacement du bord palpébral du regard vers le bas au regard vers le haut (normal ≥ 15 mm)
Coloration cornéenne à la fluorescéine
Évaluation de la gravité de l’atteinte cornéenne
Vérification du schéma de lésion épithéliale dû à une fermeture incomplète des paupières
Le MRD-1 (margin reflex distance 1) est la distance entre le reflet lumineux au centre de la cornée et le bord de la paupière supérieure, et permet d’évaluer objectivement la position de la paupière. La valeur normale est de 4 à 5 mm, et une diminution après l’opération suggère une complication de ptosis3).
Lors du test de la fonction du releveur, on mesure la distance parcourue par le bord palpébral lors du passage du regard vers le bas au regard vers le haut. Si la fonction du releveur est préservée (≥ 15 mm), le pronostic après réinsertion de l’aponévrose du releveur est bon, et cela sert à aider au choix de la technique opératoire.
Dans l’évaluation du lagophtalmie, l’ouverture palpébrale résiduelle est notée en mm lors de la fermeture volontaire forte, de la fermeture légère et du clignement. L’observation en position allongée est également importante, car la lagophtalmie peut y être plus évidente qu’en position assise. Si une lagophtalmie nocturne est suspectée, il faut demander à la famille de prendre des photos des yeux pendant le sommeil.
À la coloration à la fluorescéine, la lésion épithéliale cornéenne liée à la lagophtalmie présente un aspect caractéristique de survenue segmentaire dans la partie inférieure. On évalue l’étendue et la profondeur de la lésion épithéliale de la cornée inférieure, puis on choisit le traitement en fonction de la gravité.
QEn cas de complication après une chirurgie esthétique des paupières, où faut-il consulter ?
A
Il est recommandé de consulter un ophtalmologiste ou un chirurgien oculoplastique. Même si l’intervention a été réalisée dans une clinique de chirurgie esthétique, des examens ophtalmologiques (mesure du MRD-1, coloration cornéenne, etc.) sont nécessaires pour évaluer les lésions cornéennes dues à la lagophtalmie et le ptosis. Lors de la consultation, apporter les informations sur la technique opératoire, la date, l’opérateur, ainsi que des photos préopératoires si possible, permet une évaluation plus précise.
En cas de lésion cornéenne due à une fermeture incomplète des paupières, la protection de la surface oculaire est la priorité absolue.
Larmes artificielles : Instiller fréquemment des collyres à base d’hyaluronate de sodium ou similaires (4 à 8 fois par jour ou plus)
Pommade ophtalmique : Appliquer avant le coucher une pommade ophtalmique antibiotique (comme la pommade à l’ofloxacine) afin de protéger la surface oculaire et d’aider à garder l’œil fermé
Pansement adhésif : Après application de la pommade ophtalmique au coucher, poser un adhésif verticalement de la paupière supérieure à la paupière inférieure pour aider à garder l’œil fermé
Pansement oculaire / chambre humide : Maintenir l’humidité autour de l’œil et réduire la sécheresse cornéenne
Prise en charge de l’infection :
En cas d’infection et de cellulite orbitaire, on utilise des collyres antibiotiques et des antibiotiques par voie orale (ou intraveineuse). Pour un abcès de suture, le retrait du fil est le traitement curatif.
Contrôle de l’inflammation :
Des collyres stéroïdiens peuvent être utilisés pour l’œdème conjonctival postopératoire (chémosis) et l’inflammation.
Prise en charge chirurgicale des complications précoces
Infection et cellulite : traitement antibiotique. Si un abcès se forme, une incision et un drainage sont nécessaires.
Hématome : compression immédiatement après l’opération. Les gros hématomes ou les cas avec compression du nerf optique nécessitent un drainage en urgence.
Abcès de suture : pour les abcès de suture liés à la technique enterrée, le retrait du fil est le traitement définitif.
Surcorrection (lagophtalmie) : les formes légères sont prises en charge par surveillance et protection de la surface oculaire. Les formes modérées à sévères peuvent nécessiter une chirurgie correctrice avec recul de l’aponévrose ou greffe de peau.
Prise en charge chirurgicale des complications tardives
Ptosis : la refixation de l’aponévrose du releveur est le traitement standard. L’aponévrose est ressuturée au tarse.
Lagophtalmie : reconstruction de la lamelle antérieure par greffe de peau ou lambeau. Dans les cas sévères, une greffe de peau totale est nécessaire.
Hollow eye : injection de graisse ou d’acide hyaluronique. La récupération complète peut être difficile1).
Ectropion : greffe de peau de la lamelle antérieure, réparation ligamentaire et fixation canthale latérale (méthode du lateral tarsal strip). L’entropion est traité par excision cicatricielle et retrait des sutures.
Dans le lagophtalmie sévère (due à une résection excessive de la peau et du muscle orbiculaire), le traitement conservateur seul fera progresser l’atteinte cornéenne. Les interventions correctrices suivantes sont réalisées.
Greffe cutanée (greffe de pleine épaisseur) : une peau de pleine épaisseur prélevée derrière l’oreille ou à la face interne du bras est greffée sur la zone trop réséquée
Lambeau (lambeau local) : on utilise la peau adjacente pour améliorer la lagophtalmie
Recul de l’aponévrose : en cas de lagophtalmie due à une surcorrection (élargissement de la fente palpébrale), on recule (relâche) l’aponévrose du releveur
Dans le ptosis postopératoire causé par une lésion de l’aponévrose du releveur, la refixation de l’aponévrose du releveur est le traitement standard. Les extrémités sectionnées de l’aponévrose sont identifiées puis resuturées au tarse (plaque palpébrale relâchée). Cela est également indiqué pour le ptosis secondaire dû à une rétraction cicatricielle postopératoire, mais selon l’importance de la cicatrice, une avancée de l’aponévrose ou une procédure de suspension (méthode de frontalis sling) peut être nécessaire.
Les traitements suivants sont réalisés pour le creusement de la paupière supérieure (hollow eye) causé par une résection excessive de la graisse orbitaire1).
Injection de graisse autologue : de la graisse prélevée sur l’abdomen ou la cuisse est injectée dans la paupière supérieure. Le taux de prise varie, et plusieurs injections peuvent être nécessaires
Injection d’acide hyaluronique : l’avantage est un effet immédiat, mais l’effet est temporaire (environ 6 à 18 mois) et des réinjections régulières sont nécessaires
Greffe de graisse orbitaire : Une méthode utilisant de la graisse orbitaire provenant d’un autre site a également été rapportée4)
Il faut expliquer au patient qu’une récupération complète peut parfois être difficile.
QPeut-on traiter le hollow eye (creux de la paupière supérieure) ?
A
En cas de hollow eye dû à une résection excessive de graisse orbitaire, des injections de graisse ou d’acide hyaluronique peuvent être réalisées1). L’injection de graisse utilise le propre tissu du patient, ce qui permet d’espérer un résultat naturel, mais le taux de prise varie et plusieurs séances peuvent être nécessaires. L’injection d’acide hyaluronique agit rapidement, mais son effet est temporaire et des réinjections régulières sont nécessaires. Une récupération complète peut parfois être difficile, et, pour la prévention, l’élément le plus important est d’évaluer avec prudence la quantité de graisse retirée lors de la première chirurgie.
Pour prévenir les complications de la chirurgie esthétique des paupières, une évaluation ophtalmologique préopératoire complète et un choix prudent de la technique opératoire sont essentiels.
Évaluation ophtalmologique préopératoire :
Mesure du MRD-1 : Noter la position de la paupière avant l’opération et l’utiliser pour la comparaison après l’intervention
Test de fonction du releveur : Évaluer la fonction en l’absence de lésion de l’aponévrose du releveur
Évaluation de la sécheresse oculaire (test de Schirmer et BUT) : Identifier une sécheresse oculaire préexistante et une fermeture incomplète des paupières. La sécheresse oculaire préopératoire est un facteur de risque d’aggravation après l’intervention
Évaluation de la fermeture palpébrale : Noter l’état de fermeture avant l’opération et l’utiliser comme base pour évaluer le risque de surcorrection
Choix prudent de la technique opératoire :
Évaluation prudente de la quantité de peau à retirer : réduire au minimum la résection du muscle orbiculaire et de la peau, et éviter une résection excessive
Limiter la quantité de graisse retirée : la résection excessive de la graisse orbitaire est la principale cause de l’œil creux, il faut donc rester conservateur sur la quantité retirée
Évaluer les indications de la technique de suture enfouie par rapport à la technique d’incision : choisir la technique appropriée selon le degré de relâchement cutané et l’état de la plaque tarsale
Consentement éclairé :
Avant l’intervention, il faut expliquer en détail le risque de complications (fermeture incomplète des paupières, ptosis, œil creux, etc.). En particulier, chez les patients atteints de sécheresse oculaire, le risque d’aggravation de la sécheresse oculaire après l’intervention est plus élevé, et un traitement par collyres peut parfois être commencé avant l’intervention 2).
Collaboration entre chirurgie esthétique et ophtalmologie/chirurgie oculoplastique :
Il est souhaitable que les établissements de chirurgie esthétique aient un système de collaboration avec l’ophtalmologie ou la chirurgie oculoplastique capable d’évaluer l’œil et de prendre en charge les complications. En cas de complication, il faut prévoir un système d’orientation approprié vers l’ophtalmologie ou la chirurgie oculoplastique.
7. Physiopathologie et mécanisme détaillé de survenue
Le muscle releveur de la paupière supérieure s’attache à la plaque tarsale par l’aponévrose du releveur (levator aponeurosis) et assure l’ouverture de l’œil. En chirurgie esthétique des paupières, surtout lors de la blépharoplastie par incision, cette partie aponévrotique peut être directement lésée par les gestes chirurgicaux.
Lésion directe : section ou amincissement de l’aponévrose par le bistouri ou l’électrocoagulation
Rétraction cicatricielle secondaire : inflammation postopératoire→formation de cicatrice→rétraction cicatricielle de l’aponévrose→rupture et dysfonction de l’aponévrose
Œdème/hématome du muscle releveur : le gonflement postopératoire peut diminuer temporairement la fonction du releveur, et une cicatrice peut persister après la guérison
La ptose postopératoire a été rapportée comme une complication de la blepharoplasty et survient plus souvent après une chirurgie de la paupière supérieure2).
La fermeture des paupières nécessite la force de contraction du muscle orbiculaire de l’œil et une quantité suffisante de lamelle antérieure (peau et muscle orbiculaire de l’œil).
Résection excessive de la peau et du muscle orbiculaire de l’œil : la quantité de tissu de la lamelle antérieure nécessaire à la fermeture des paupières devient insuffisante. Cela survient surtout lorsque trop de peau est retirée lors d’une chirurgie par incision
Contraction cicatricielle : la cicatrice postopératoire tire la paupière vers le haut et entraîne une incapacité physique à fermer l’œil
Ectropion associé : l’ectropion survenant après une résection excessive de la lamelle antérieure aggrave encore l’incapacité à fermer l’œil
La lagophtalmie → rupture du film lacrymal → sécheresse cornéenne → lésion épithéliale (kératopathie ponctuée superficielle) → défaut épithélial → infection → ulcère cornéen peut évoluer dans cet ordre2).
Mécanisme du hollow eye (creux de la paupière supérieure)
La graisse post-septale et la graisse pré-septale de la paupière supérieure donnent à la paupière supérieure un volume abondant. Si cette graisse orbitaire est retirée en excès :
Creux de la paupière supérieure (hollow eyelid) : problème esthétique où la paupière paraît profondément creusée de face
Énophthalmie : le globe oculaire est tiré vers l’arrière en raison d’une diminution du volume orbitaire (aspect d’enophthalmos)
La mesure préventive la plus importante est d’évaluer correctement la quantité de graisse à retirer lors de la première chirurgie, car il est difficile de corriger une résection excessive4).
L’ectropion survient lorsqu’une résection excessive et une rétraction cicatricielle du feuillet antérieur (peau et muscle orbiculaire de l’œil) créent une force de traction vers l’extérieur.
Rétraction cicatricielle de la peau : une cicatrice verticale exerce une tension vers l’extérieur
Résection excessive de tissu horizontal : si trop de peau est retirée horizontalement, cela entraîne une traction vers l’ectropion
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