Oberbegriff für okuläre und morphologische Komplikationen, die nach kosmetischen Lidoperationen wie Doppellidoperation, Entfernung von Lidfett und Ptosekorrektur auftreten.
Kosmetische Lidoperationen gehören zu den häufigsten Eingriffen in der plastischen Chirurgie und umfassen die Doppellidoperation (Naht- und Schnittmethode), die Entfernung von Lidfett (Ober- und Unterlid) sowie die Ptosekorrektur aus ästhetischen Gründen. Obwohl sich die Operationstechniken verbessert haben, treten weiterhin in einem gewissen Anteil Komplikationen auf; für Diagnose und Behandlung ist eine augenärztliche Beurteilung unverzichtbar2).
Komplikationen werden nach ihrem Auftreten in Frühkomplikationen (innerhalb weniger Wochen nach der Operation) und Spätkomplikationen (nach mehreren Monaten bis Jahren) eingeteilt. Zu den Frühkomplikationen zählen Infektion, Hämatom, Nahtabszess, Überkorrektur und Unterkorrektur; zu den Spätkomplikationen zählen Ptose, unvollständiger Lidschluss, unregelmäßige Doppellidfalte, Ektropium, Einsinken des Oberlids (hollow eye) durch übermäßige Entfernung von Orbitalfett, Verschlechterung des trockenen Auges, Narben und Keloide2,5).
Patienten, die sich in der Schönheitschirurgie operieren ließen, stellen sich wegen Komplikationen manchmal in der Augenheilkunde oder okuloplastischen Chirurgie vor. Als Augenarzt muss man diese Komplikationen angemessen diagnostizieren und entscheiden, ob eine konservative Behandlung, eine operative Korrektur oder die Überweisung in eine andere Fachrichtung nötig ist2).
QWelche Probleme können nach einer kosmetischen Lidoperation auftreten?
A
In der frühen Phase (innerhalb weniger Wochen nach der Operation) können Infektionen, Hämatome, Nahtabszesse, Überkorrektur (Lagophthalmus, also unvollständiger Lidschluss) oder Unterkorrektur (Verschwinden der Lidfalte oder Asymmetrie) auftreten. In der späten Phase (Monate bis Jahre später) können Ptosis, ein chronischer Lagophthalmus, eine unregelmäßige Lidfalte, eine Einsenkung des Oberlids (hollow eye) durch übermäßige Entfernung von Orbitafett und eine Verschlechterung der trockenen Augen auftreten.
Narbenektropium des Unterlids: Zug am Unterlid, Sichtbarkeit der Sklera und Konjunktivahyperämie nach kosmetischer Lidoperation
Oestreicher J, Mehta S. Complications of Blepharoplasty: Prevention and Management. Plast Surg Int. 2012;2012:252368. DOI: 10.1155/2012/252368. Figure 4. License: CC BY 3.0. PMCID: PMC3357590.
Klinische Befunde eines Narbenektropiums, bei dem der Unterlidrand deutlich nach unten und außen gezogen wird, die Tarsalkonjunktiva weit freiliegt und gerötet ist und die Sklera stark sichtbar ist. Dies entspricht dem in dem Abschnitt „Klassifikation und Symptome von Komplikationen“ beschriebenen Ektropium (Zug an der vorderen Lamelle durch narbige Kontraktur).
2-1. Frühe Komplikationen (innerhalb weniger Wochen nach der Operation)
unmittelbar nach der Operation bis zu mehreren Wochen
vergrößerte Lidspalte, unvollständiger Lidschluss und Hornhauttrockenheit
übermäßige Entfernung von Haut und Muskel
Unterkorrektur
Unmittelbar nach der Operation bis zu einigen Wochen
Verlust oder Asymmetrie der Lidfalte
Unzureichende Fixierung und Nahtlockerung
Eine Infektion verursacht Rötung, Schwellung, Schmerzen und Fieber; schreitet sie zu einer Orbitalphlegmone fort, ist eine sofortige Behandlung erforderlich. Ein Hämatom kann früh nach der Operation auftreten, wenn die Blutstillung unzureichend ist, und ein großes Hämatom kann den Sehnerv komprimieren und zu Sehverlust führen5). Ein Nahtabszess entsteht durch eine Fremdkörperreaktion auf den Faden, der bei der versenkten Nahttechnik verwendet wird, und das Entfernen des Fadens ist die definitive Behandlung2).
Eine Überkorrektur entsteht, wenn zu viel Haut und Ringmuskel des Auges entfernt werden, wodurch die Lidspalte zu groß wird und ein unvollständiger Lidschluss auftritt. Bleibt der unvollständige Lidschluss bestehen, kann die Hornhaut austrocknen, mit dem Risiko einer Expositionskeratitis (Lagophthalmus-Keratopathie). Eine Unterkorrektur liegt vor, wenn die Fixierung der Doppellidfalte unzureichend ist und die Falte verschwindet oder asymmetrisch wird.
Tränenfluss, Fremdkörpergefühl und Hornhautschaden
Narbenkontraktur und Verwachsungen
Verschlechterung des trockenen Auges
Postoperativ bis anhaltend
Trockenheitsgefühl, Fremdkörpergefühl und Sehverschlechterung
Schädigung der Bindehaut und der Tränendrüse
Unregelmäßige Lidfalte
Postoperativ bis anhaltend
Asymmetrie, zu hoch, Verschwinden
Fixations- und Narbenprobleme
Narben und Keloid
Mehrere Wochen bis mehrere Monate
Hypertrophe Narbe und kosmetische Probleme
Narbenneigung, nach Infektion
Ptosis kann durch eine Verletzung der Levatoraponeurose während der Operation oder durch narbige Kontraktur nach dem Eingriff entstehen. Ein Lagophthalmus entsteht durch die übermäßige Entfernung von Haut und M. orbicularis oculi, sodass nicht genug Gewebe zum Schließen des Lids vorhanden ist. Hollow eye (Einziehung des Oberlids) ist eine Vertiefung des Oberlids durch übermäßige Entfernung von Orbitalfett; das ist nicht nur ein kosmetisches Problem, sondern kann auch mit Enophthalmus einhergehen 1).
Ein Ektropium entsteht durch einen Zug nach außen infolge einer übermäßigen Entfernung der vorderen Lamelle (Haut und M. orbicularis oculi) und narbiger Kontraktur; es führt zu Tränenfluss und Hornhautschäden. Ein Entropium wird durch Zug an der hinteren Lamelle durch Nähte oder Verwachsungen verursacht 2).
QWarum ist es nach einer kosmetischen Operation schwer, die Augen zu schließen?
A
Zum Schließen der Augenlider braucht es die Kontraktion des M. orbicularis oculi und genug Haut. Wenn bei einer Doppellid-Operation oder einer Entfernung von Lidfett zu viel Haut und Orbicularismuskulatur entfernt wird, fehlt das für den Lidschluss nötige Gewebe, und das Auge kann nicht vollständig geschlossen werden (Lagophthalmus). Besteht der Lagophthalmus fort, kann die Hornhaut austrocknen, und es besteht das Risiko einer Expositionskeratitis. Die Augenoberfläche wird mit künstlichen Tränen und Augensalbe geschützt, und in schweren Fällen kann eine Hauttransplantation notwendig sein.
Die kosmetische Lidchirurgie gehört zu den am häufigsten durchgeführten Eingriffsgruppen in der ästhetischen Chirurgie. Die Doppellid-Operation (Fadenmethode und Schnittmethode) wird besonders in Asien, einschließlich Japan, weit verbreitet durchgeführt und vor allem in ästhetisch-chirurgischen Kliniken in großer Zahl vorgenommen.
Systematische Daten zur genauen Häufigkeit von Komplikationen sind begrenzt. Kleinere Komplikationen der Blepharoplastik (leichte trockene Augen, Chemosis, Granulom, Ptosis und sklerale Exposition) wurden als relativ häufig berichtet 2); die meisten davon gelten bei angemessener Behandlung als rückbildungsfähig.
Zu den Problemen nach Eingriffen in Einrichtungen der ästhetischen Chirurgie gehören die Korrektur der Ptosis, die Behandlung des Lagophthalmus und die Korrektur des hollow eye. Bei Fällen mit Hornhautschädigung oder Fehlstellung der Lider ist die Zusammenarbeit zwischen ästhetischer Chirurgie und Augenheilkunde/okuloplastischer Chirurgie wichtig 5).
Bei der Diagnose von Komplikationen nach kosmetischer Lidchirurgie ist die ausführliche Erhebung der Operationsvorgeschichte am wichtigsten. Man sollte das verwendete Verfahren (Fadenmethode, Schnittmethode, ob Fett entfernt wurde), den Zeitpunkt der Operation, den Operateur und den postoperativen Verlauf überprüfen. Falls präoperative Fotos vorhanden sind, sind sie für den Vergleich mit dem Zustand vor der Operation nützlich.
Untersuchungsaspekt
Zweck
Methode und Beurteilung
MRD-1-Messung
Beurteilung der Lidposition
Abstand vom Hornhautreflex zum Rand des Oberlids (normal 4–5 mm). Vergleich mit Fotos vor der Operation
Test der Levatorfunktion
Beurteilung einer Verletzung der Levatoraponeurose
Bewegungsstrecke des Lidrandes vom Blick nach unten zum Blick nach oben (normal ≥ 15 mm)
Fluoreszein-Hornhautfärbung
Beurteilung des Schweregrads der Hornhautschädigung
Überprüfung des Musters der Epithelschädigung durch unvollständigen Lidschluss
Spaltlampenuntersuchung
Nach verbleibenden Fäden und Entzündung suchen
Detaillierte Betrachtung des vorderen Augenabschnitts und ob Fäden oder Hornhautschäden vorliegen
Symmetriebeurteilung
Dokumentation von Formabweichungen
Fotodokumentation (Frontalansicht, Blick nach oben, Blick nach unten und bei geschlossenen Lidern)
Trockenaugen-Test
Beurteilung des trockenen Auges nach der Operation
MRD-1 (margin reflex distance 1) ist der Abstand vom Lichtreflex in der Mitte der Hornhaut bis zum Rand des oberen Augenlids und ermöglicht eine objektive Beurteilung der Lidposition. Normal sind 4–5 mm; wenn der Wert nach der Operation abnimmt, deutet das auf eine Ptosis-Komplikation hin3).
Beim Test der Levatorfunktion wird die Strecke gemessen, um die sich der Lidrand beim Wechsel vom Blick nach unten zum Blick nach oben bewegt. Ist die Levatorfunktion erhalten (≥ 15 mm), ist die Prognose nach erneuter Fixierung der Levatoraponeurose gut; dies wird bei der Wahl des Operationsverfahrens berücksichtigt.
Bei der Beurteilung des Lagophthalmus wird die verbleibende Lidspaltenweite in mm bei kräftigem willentlichem Schließen, leichtem Schließen und beim Blinzeln dokumentiert. Auch die Beobachtung in Rückenlage ist wichtig, da der Lagophthalmus dort stärker ausgeprägt sein kann als im Sitzen. Bei Verdacht auf Lagophthalmus im Schlaf sollte die Familie gebeten werden, Fotos der Augen während des Schlafs zu machen.
Bei der Fluorescein-Färbung zeigt die mit Lagophthalmus verbundene Hornhautepithelschädigung ein typisches Muster einer segmentalen Beteiligung im unteren Bereich. Ausmaß und Tiefe der Epithelschädigung an der unteren Hornhaut werden beurteilt, und die Behandlung wird nach Schweregrad ausgewählt.
QWenn nach einer kosmetischen Lidoperation eine Komplikation auftritt, wohin sollte ich gehen?
A
Empfohlen wird eine Vorstellung bei einer Augenärztin oder einem Augenarzt bzw. einem oculoplastischen Chirurgen. Auch wenn die Operation in einer Schönheitsklinik durchgeführt wurde, sind augenärztliche Untersuchungen wie MRD-1-Messung und Hornhautfärbung nötig, um Hornhautschäden durch Lagophthalmus und Ptosis zu beurteilen. Für eine genauere Beurteilung sollten nach Möglichkeit Angaben zum Eingriff, zum Zeitpunkt, zur operierenden Person sowie präoperative Fotos mitgebracht werden.
Bei Hornhautschäden durch unvollständigen Lidschluss hat der Schutz der Augenoberfläche oberste Priorität.
Künstliche Tränen: Natriumhyaluronat-Augentropfen oder ähnliche Präparate häufig eintropfen (4 bis 8 Mal täglich oder mehr)
Augensalbe: Vor dem Schlafengehen eine antibiotische Augensalbe (z. B. Ofloxacin-Augensalbe) einbringen, um die Augenoberfläche zu schützen und das Augenschließen zu unterstützen
Tapen: Nach dem Einbringen der Augensalbe vor dem Schlafengehen das Lid senkrecht vom Oberlid zum Unterlid tapen, um den Lidschluss zu unterstützen
Augenverband / Feuchtkammer: Die Feuchtigkeit um das Auge erhalten und das Austrocknen der Hornhaut verringern
Vorgehen bei Infektionen:
Bei Infektionen und orbitaler Zellulitis werden antibiotische Augentropfen und Antibiotika zum Einnehmen (oder intravenös) eingesetzt. Bei einem Nahtabszess ist das Entfernen des Fadens die kurative Behandlung.
Entzündungshemmung:
Bei postoperativem Bindehautödem (Chemosis) und Entzündung können Steroid-Augentropfen verwendet werden.
Infektion und Zellulitis: Behandlung mit Antibiotika. Wenn sich ein Abszess bildet, sind Inzision und Drainage erforderlich.
Hämatom: Kompression direkt nach der Operation. Große Hämatome oder Fälle mit Sehnervkompression erfordern eine dringende Drainage.
Nahtabszess: Bei Nahtabszessen nach der eingebetteten Technik ist das Entfernen der Naht die definitive Behandlung.
Überkorrektur (Lagophthalmus): Leichte Fälle werden beobachtet und die Augenoberfläche geschützt. Bei mittelgradigen bis schweren Fällen kann eine korrigierende Operation mit Aponeurosenrücklagerung oder Hauttransplantation erforderlich sein.
Operatives Vorgehen bei Spätkomplikationen
Ptosis: Die Refixation der Levatoraponeurose ist die Standardbehandlung. Die Aponeurose wird erneut am Tarsus vernäht.
Lagophthalmus: Rekonstruktion der vorderen Lamelle mit Hauttransplantat oder Lappen. In schweren Fällen ist ein Vollhauttransplantat erforderlich.
Hollow eye: Fettinjektion oder Hyaluronsäure-Injektion. Eine vollständige Erholung kann schwierig sein1).
Ektropium: Hauttransplantat der vorderen Lamelle, Bandreparatur und laterale Kanthusfixation (Lateral-Tarsal-Strip-Methode). Entropium wird mit Narbenexzision und Entfernung der Nähte behandelt.
Bei schwerem Lagophthalmus (verursacht durch eine übermäßige Resektion von Haut und Musculus orbicularis oculi) schreitet die Hornhautschädigung unter alleiniger konservativer Behandlung fort. Die folgenden Korrekturoperationen werden durchgeführt.
Hauttransplantat (Vollhauttransplantat): Vollhaut, die hinter dem Ohr oder an der Innenseite des Oberarms entnommen wurde, wird in den übermäßig resezierten Bereich transplantiert
Lappenplastik (lokaler Lappen): benachbarte Haut wird verwendet, um den Lagophthalmus zu verbessern
Aponeurosenrückverlagerung: Bei Lagophthalmus infolge einer Überkorrektur (Vergrößerung der Lidspalte) wird die Aponeurose des Levators nach hinten verlagert (gelockert)
Bei postoperativer Ptosis durch eine Verletzung der Levatoraponeurose ist die Refixation der Levatoraponeurose die Standardbehandlung. Die durchtrennten Enden der Aponeurose werden identifiziert und erneut an die Tarsalplatte (erschlaffte Lidplatte) angenäht. Sie ist auch bei sekundärer Ptosis durch postoperative Narbenkontraktur indiziert, aber je nach Ausmaß der Narbe kann eine Aponeurosen-Advance oder ein Suspensionseingriff (Frontalis-Sling-Methode) erforderlich sein.
Bei einer durch übermäßige Resektion von Orbitalfett verursachten Einsenkung des Oberlids (hollow eye) werden folgende Maßnahmen durchgeführt1).
Autologe Fettinjektion: Fett aus Bauch oder Oberschenkel wird in das Oberlid injiziert. Die Einheilungsrate ist unterschiedlich, und mehrere Injektionen können erforderlich sein
Hyaluronsäure-Injektion: hat den Vorteil einer sofortigen Wirkung, die Wirkung ist jedoch vorübergehend (etwa 6 bis 18 Monate) und regelmäßige Nachinjektionen sind erforderlich
Orbitales Fetttransplantat: Es wurde auch eine Methode berichtet, bei der orbitales Fett aus einer anderen Region verwendet wird4)
Den Patienten sollte erklärt werden, dass eine vollständige Erholung in manchen Fällen schwierig sein kann.
QKann Hollow eye (Einsenkung des Oberlids) behandelt werden?
A
Bei Hollow eye durch übermäßige Entfernung von orbitalem Fett können Fettinjektionen oder Hyaluronsäure-Injektionen durchgeführt werden1). Bei der Fettinjektion wird körpereigenes Gewebe verwendet, sodass ein natürlicheres Ergebnis zu erwarten ist, jedoch variiert die Einheilungsrate und manchmal sind mehrere Behandlungen erforderlich. Die Hyaluronsäure-Injektion wirkt schnell, ist aber nur vorübergehend wirksam und muss regelmäßig erneut injiziert werden. Eine vollständige Erholung kann manchmal schwierig sein; zur Vorbeugung ist vor allem eine sorgfältige Entscheidung über die Menge des bei der ersten Operation entfernten Fetts wichtig.
Um Komplikationen kosmetischer Lidoperationen zu vermeiden, sind eine gründliche augenärztliche Beurteilung vor der Operation und die sorgfältige Wahl des Verfahrens unerlässlich.
Präoperative augenärztliche Beurteilung:
MRD-1-Messung: Die Lidposition vor der Operation dokumentieren und zum Vergleich nach der Operation verwenden
Levator-Funktionsprüfung: Die Funktion beurteilen, wenn keine Schädigung der Levatoraponeurose vorliegt
Trockenaugen-Beurteilung (Schirmer-Test und BUT): Bereits bestehendes trockenes Auge und unvollständigen Lidschluss erkennen. Ein trockenes Auge vor der Operation ist ein Risikofaktor für eine Verschlechterung nach der Operation
Lidschluss-Beurteilung: Den Lidschluss vor der Operation dokumentieren und als Ausgangswert für das Risiko einer Überkorrektur verwenden
Sorgfältige Auswahl des Operationsverfahrens:
Sorgfältige Beurteilung der zu entfernenden Hautmenge: Die Resektion von Orbicularis-Muskel und Haut so gering wie möglich halten und eine Überresektion vermeiden
Begrenzung der Fettentfernung: Die übermäßige Entfernung von Orbitafett ist die Hauptursache für ein eingefallenes Auge; daher sollte die Menge konservativ bemessen werden
Indikationsprüfung für die Methode mit versteckter Naht vs. die Inzisionsmethode: Die geeignete Technik je nach Ausmaß der Hauterschlaffung und Zustand der Tarsalplatte auswählen
Aufklärung und Einwilligung:
Vor der Operation müssen die Risiken von Komplikationen (unvollständiger Lidschluss, Ptosis, eingefallenes Auge usw.) ausreichend erklärt werden. Insbesondere haben Patientinnen und Patienten mit trockenen Augen ein höheres Risiko, dass sich die Trockenheit nach der Operation verschlimmert, und manchmal wird vor der Operation bereits eine Tropfbehandlung begonnen 2).
Zusammenarbeit zwischen ästhetischer Chirurgie und Augenheilkunde/Okuloplastik:
Es ist wünschenswert, dass ästhetische Chirurgieeinrichtungen mit der Augenheilkunde oder der Okuloplastik kooperieren, damit eine augenärztliche Beurteilung und die Behandlung von Komplikationen möglich sind. Tritt eine Komplikation auf, sollte eine geeignete Überweisung an die Augenheilkunde oder Okuloplastik vorgesehen sein.
7. Pathophysiologie und genauer Entstehungsmechanismus
Der Musculus levator palpebrae superioris setzt über die Levatoraponeurose (levator aponeurosis) an der Tarsalplatte an und ist für das Öffnen des Auges zuständig. Bei kosmetischen Lidoperationen, insbesondere bei der Schnittmethode der Doppellidoperation, kann dieser aponeurotische Anteil durch die chirurgischen Manipulationen direkt verletzt werden.
Direkte Verletzung: Durchtrennung oder Verdünnung der Aponeurose durch Skalpell oder Elektrokauter
Sekundäre Narbenkontraktur: postoperative Entzündung→Narbenbildung→Narbenkontraktur der Aponeurose→Ruptur und Funktionsstörung der Aponeurose
Schwellung/Hämatom des Levators: postoperative Schwellung kann die Funktion des Levators vorübergehend vermindern, und nach der Heilung kann eine Narbe zurückbleiben
Postoperative Ptosis wurde als Komplikation der blepharoplasty berichtet und tritt nach Operationen am Oberlid eher auf2).
Zum Schließen der Lider sind die Kontraktionskraft des Musculus orbicularis oculi und ausreichend viel der vorderen Lamelle (Haut und Musculus orbicularis oculi) erforderlich.
Übermäßige Entfernung von Haut und Musculus orbicularis oculi: Die für den Lidschluss erforderliche Menge an Gewebe der vorderen Lamelle wird unzureichend. Das tritt besonders auf, wenn bei einer Inzisionsoperation zu viel Haut entfernt wird
Narbenkontraktur: Die postoperative Narbe zieht das Lid nach oben und führt zu einer mechanischen Unfähigkeit, das Auge zu schließen
Begleitendes Ektropium: Ein nach übermäßiger Entfernung der vorderen Lamelle auftretendes Ektropium verschlimmert die Unfähigkeit zum Lidschluss weiter
Lagophthalmus → Tränenfilmstörung → Hornhauttrockenheit → epitheliale Schädigung (superfizielle punktförmige Keratopathie) → Epitheldefekt → Infektion → Hornhautulkus kann in dieser Reihenfolge fortschreiten2).
Mechanismus des Hollow Eye (Einziehung des Oberlids)
Das postseptale Fett und das präseptale Fett des Oberlids verleihen dem Oberlid ein reiches Volumen. Wenn dieses Orbitafett übermäßig entfernt wird:
Einziehung des Oberlids (hollow eyelid): ein kosmetisches Problem, bei dem das Lid von vorne betrachtet tief eingesunken wirkt
Enophthalmus: Der Augapfel wird aufgrund einer Verringerung des Orbitavolumens nach hinten gezogen (enophthalmos-ähnlich)
Die wichtigste Vorbeugung besteht darin, bei der ersten Operation die Menge des zu entfernenden Fetts richtig zu beurteilen, da eine Korrektur nach übermäßiger Entfernung schwierig ist4).
Ektropium entsteht, wenn übermäßige Entfernung und narbige Kontraktur der vorderen Lamelle (Haut und Musculus orbicularis oculi) eine nach außen ziehende Kraft erzeugen.
Narbenkontraktur der Haut: Eine vertikale Narbe erzeugt Spannung nach außen
Übermäßige Entfernung von horizontalem Gewebe: Wird zu viel Haut in horizontaler Richtung entfernt, entsteht ein Zug in Richtung Ektropium
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