Ptosis (blepharoptosis) ist ein Zustand, bei dem der Lidrand beim Öffnen der Augen aufgrund einer Störung des Levator palpebrae superioris oder des ihn versorgenden Nervs tiefer als normal steht. Definiert wird er als MRD-1 (margin reflex distance-1: Abstand vom zentralen Hornhautlichtreflex zum oberen Lidrand) von 3,5 mm oder weniger. Normwerte liegen bei 3,5–5,5 mm.
Der Schweregrad wird anhand des MRD-1-Werts wie folgt eingeteilt.
| Schweregrad | MRD-1 |
|---|---|
| Leicht | 3,5–2 mm |
| mittelgradig | 2–0 mm |
| schwer | weniger als 0 mm |
Die operative Behandlung der Ptose lässt sich grob in zwei Arten einteilen. Wenn die Funktion des Levators gut ist (10 mm oder mehr), wird die Levatorvorverlagerung (Aponeurosevorverlagerung) gewählt; wenn die Levatorfunktion schlecht ist (weniger als 4 mm), wird der Frontalisschlingeneingriff gewählt. Ziel der Verfahrenswahl ist es, die Gesichtsfeldeinschränkung zu verbessern und die Kompensation durch den Frontalismuskel (Kinn-hoch-Haltung, Kopfschmerzen, Schulterverspannung) zu lindern.
Es gibt im Wesentlichen zwei Arten. Wenn die Levatorfunktion normal und 10 mm oder mehr beträgt, wird die Levatorvorverlagerung (Aponeurosevorverlagerung) gewählt. Wenn die Levatorfunktion schlecht und weniger als 4 mm beträgt, wird der Frontalisschlingeneingriff gewählt. Die Levatorvorverlagerung wird üblicherweise über einen transkutanen Zugang durchgeführt und hat den Vorteil, dass überschüssige Haut gleichzeitig entfernt und eine Doppelfalte angelegt werden kann.
Die Ptose wird nach Ursache wie folgt eingeteilt.
| Einteilung | Hauptursache | Merkmale |
|---|---|---|
| Aponeurotisch (am häufigsten) | Alter, Kontaktlinsentragen, Verwendung eines Lidspreizers | Ausdünnung der Aponeurose; Levatorfunktion normal |
| Neurogen | Okulomotoriusparese; Horner-Syndrom | Zuerst wird die Grunderkrankung behandelt |
| Myogen | Myasthenia gravis; Myopathie der äußeren Augenmuskeln | Schwankt im Tagesverlauf; wird bei Müdigkeit schlimmer |
| Angeboren | Angeborene Degeneration des Lidhebermuskels des Oberlids | Schwache Levatorfunktion; Frontalisschlinge indiziert |
| Sonstiges | Trauma und Pseudoptosis (Dermatochalasis) | Behandlung je nach Ursache |
Die aponeurotische Ptosis ist die häufigste erworbene Ptosis und wird vor allem durch eine Verdünnung und Dehnung der Levatoraponeurose (aponeurosis) verursacht. Neben altersbedingten degenerativen Veränderungen tritt sie häufig nach langjährigem Tragen von Kontaktlinsen oder nach einer intraokularen Operation mit Lidspreizer auf.
Bei erworbener Ptosis macht die aponeurotische Ptosis den Großteil aus. Die wichtigsten Risikofaktoren sind höheres Alter und langjähriges Tragen von Kontaktlinsen. Auch nach intraokularen Operationen (insbesondere Operationen mit Lidspreizer) kann eine aponeurotische Ptosis auftreten4).
Etwa 90 % der kongenitalen Ptosis beruhen auf einer angeborenen Dysgenesie (einfache Form) des Levator palpebrae superioris. Die übrigen 10 % umfassen komplexe Formen wie das Blepharophimose-Syndrom und das Marcus-Gunn-Phänomen. Bei angeborenen Fällen ist die Levatorfunktion häufig schlecht, sodass die Frontalsuspension die wichtigste Indikation darstellt5).
Unter den neurogenen Ursachen tritt die Ptosis durch Myasthenia gravis (MG) bei etwa 70 % als erstes Symptom der MG auf, und eine Tagesfluktuation (Verschlechterung am Abend) ist charakteristisch.
Die präoperative Beurteilung bestimmt die Operationsmethode und den Umfang des Eingriffs (einseitig oder beidseitig).
| Beurteilungspunkt | Methode | Normwerte / Beurteilungskriterien |
|---|---|---|
| MRD-1 | Abstand vom Hornhaut-Lichtreflex zum oberen Lidrand | Normal 3,5–5,5 mm |
| Funktion des Lidhebers | Strecke, die sich der Lidrand beim Blick nach unten bis zum Blick nach oben bewegt | Normal ≥10 mm |
| Hering-Regel | Ptose der Gegenseite beim manuellen Anheben der betroffenen Seite | Bei positivem Befund → beidseitige gleichzeitige Operation erwägen |
| Beurteilung des trockenen Auges | Schirmer-Test und BUT | Beurteilung des Risikos einer Verschlechterung nach der Operation |
MRD-1-Messung: Gemessen wird der Abstand vom Mittelpunkt der Hornhaut (Lichtreflexpunkt) zum oberen Lidrand. Um die Kompensation durch den Stirnmuskel auszuschließen, ist es wichtig, bei der Messung die Stirn leicht mit den Fingern zu drücken.
Levatorfunktionstest (levator function test): Der Patient blickt nach unten; die Position des oberen Lidrandes wird als 0 mm festgelegt, dann wird der Abstand bis zur Position beim Blick nach oben gemessen. Die Augenbraue wird von oben fixiert, um die Kompensation durch den Stirnmuskel auszuschließen. Der Normwert liegt bei 10 mm oder mehr, weniger als 4 mm bedeutet eine schwere Schwäche der Levatorfunktion.
Überprüfung der Hering-Regel: Es wird beobachtet, ob das Lid auf der Gegenseite absinkt, wenn das obere Lid auf der betroffenen Seite manuell angehoben wird. Ist der Befund positiv, kann eine Ptosis auf der Gegenseite nach einer einseitigen Operation sichtbar werden, daher ist eine beidseitige gleichzeitige Operation angezeigt. Das ist ein wichtiger Punkt der präoperativen Aufklärung.
Beurteilung des trockenen Auges: Nach einer Ptosis-Operation führt die Erweiterung der Lidspalte zu einer stärkeren Verdunstung des Tränenfilms, sodass ein trockenes Auge leichter auftreten kann. Vor der Operation sollte das Vorliegen eines trockenen Auges geprüft werden, und bei Risikopatienten sollten präoperative Maßnahmen und die postoperative Betreuung vorbereitet werden.
Gemessen werden MRD-1 (Abstand vom Mittelpunkt der Pupille zum oberen Lidrand), Levatorfunktion (Bewegungsumfang des Lids in Auf- und Abwärtsrichtung), die Hering-Regel (ob die Gegenseite absinkt, wenn eine Seite angehoben wird) und das Vorliegen eines trockenen Auges. Auf Grundlage dieser Ergebnisse werden Operationsmethode und Umfang des Eingriffs (einseitig oder beidseitig) festgelegt.
Operationsindikation bei kongenitaler Ptosis:
Operationsindikation bei erworbener Ptosis:
Wenn objektive Befunde (Abnahme des MRD-1, Auffälligkeiten der Lidfalte, Hochziehen der Augenbrauen und Stirnfalten) mit subjektiven Beschwerden (Schweregefühl der Lider, Einengung des oberen Gesichtsfelds, Augenschmerzen und Schulterverspannungen) übereinstimmen und angenommen wird, dass eine Ptosisoperation beides verbessern kann.
Das Verfahren wird anhand der Funktion des Lidhebermuskels bestimmt.
Levatorvorverlagerung
Indikationen: Vor allem bei aponeurotischer Ptosis mit einer Levatorfunktion von 10 mm oder mehr.
Zugang: Es gibt zwei Methoden, transkutan (von der Hautseite) oder transkonjunktival (von der Bindehautseite).
Vorteile: Intraoperative Anpassung, Entfernung überschüssiger Haut und Bildung einer neuen Lidfalte können gleichzeitig erfolgen.
Frontalis-Schlinge
Indikationen: Schwere Fälle mit einer Levatorfunktion unter 4 mm. Die wichtigste Operation bei angeborener Ptosis.
Materialien: Gore-Tex®-Platte (bei Erwachsenen häufig), Nylonfaden (erste Operation bei Kindern), körpereigene Faszie usw.
Merkmale: Da das Lid durch die Kontraktion des Stirnmuskels angehoben wird, bleibt die Lidspalte beim Blick nach unten offen.
Wird bei aponeurotischer Ptosis mit normaler Levatorfunktion von 10 mm oder mehr durchgeführt. Meist wird die transkutane Methode gewählt, weil dabei intraoperative Anpassung, Entfernung überschüssiger Haut und Bildung einer neuen Lidfalte möglich sind.
Aus Sicht des Zugangs und des Ziels gibt es die folgenden drei Formen.
Überblick über das Verfahren (transkutane Methode): Hautschnitt → Präparation unter dem Musculus orbicularis oculi → Identifikation der Levatoraponeurose → Vorverlagerung und Fixation der Aponeurose an der Tarsalplatte → Bildung der Lidfalte, in dieser Reihenfolge. Während der Operation wird der Patient gebeten, die Augen zu öffnen, damit die Wirkung überprüft und die Einstellung angepasst werden kann.
Sie wird gewählt, wenn die Levatorfunktion schlecht ist, unter 4 mm. Da zum Anheben des Augenlids die Kontraktionskraft des Musculus frontalis genutzt wird, muss der Patient diesen Muskel zum Öffnen der Augen einsetzen. Dem Patienten sollte erklärt werden, dass die Lidspalte nach der Operation beim Blick nach unten breiter bleiben kann.
Die Wahl des Materials wird unter Berücksichtigung von Alter des Patienten, Allgemeinzustand und der Möglichkeit einer erneuten Operation getroffen.
| Material | Vorteile | Nachteile | Indikation |
|---|---|---|---|
| Fascia lata / Temporalisfaszie | Langfristige Stabilität mit autologem Gewebe | Risiko von Narben an der Entnahmestelle und postoperativer Kontraktur | Erwachsene |
| Gore-Tex®-Sheet | Geringe Narbenbildung, Erhalt der Zugkraft | Künstliches Material, Infektionsrisiko | Bei Erwachsenen häufig verwendet |
| Nylonfaden | Wenige Komplikationen; nach Entfernen des Fadens Rückkehr zum präoperativen Zustand | Die Zugkraft nimmt langfristig ab | Erste Wahl bei Kindern |
| Silikonstab | — | Keine im Inland zugelassenen Produkte | Praktisch nicht verwendet |
Bei Kindern ist mit dem Wachstum häufig eine erneute Operation nötig, daher sind Nylonfäden für die erste Operation geeignet, da sie wenige Komplikationen haben und durch Entfernen der Nähte den Zustand vor der Operation wiederherstellen können. Bei Erwachsenen mit stabilen Knochen- und Muskelverhältnissen wird häufig eine Gore-Tex®-Platte verwendet.
Oxymetazolin 0,1 % Augentropfen sind eine nicht chirurgische Behandlung, die als partieller Agonist der sympathischen α1-Adrenozeptoren wirkt, den Müller-Muskel des Oberlids zusammenzieht und eine erworbene Ptosis korrigiert1). In Japan wurden 2025 Behandlungsleitlinien festgelegt.
Indikationen: erworbene Ptosis (leicht bis schwer). Ist die Ursache eine neurologische Erkrankung, ein Tumor oder ein Trauma, hat die Abklärung und Behandlung der Grunderkrankung Vorrang.
Kriterien für den Arzt1): ① Facharzt, der von der Japan Ophthalmological Society zertifiziert ist, oder Augenarzt mit Zertifizierung durch das Japan Medical Specialty Board, ② muss die Sicherheit und Wirksamkeit dieses Arzneimittels vollständig verstehen und Nebenwirkungen beherrschen können.
Anwendung: Einmal täglich einen Tropfen in das betroffene Auge geben. Die Wirkung hält nach dem Eintropfen etwa 8 Stunden an. Es handelt sich um eine vorübergehende Besserung und keine kurative Behandlung2). Wenn keine Wirkung eintritt, nicht unbegrenzt fortsetzen; andere Behandlungen, einschließlich einer Operation, sollten erwogen werden.
Kontraindikationen und Vorsichtsmaßnahmen1): Vorsicht ist geboten bei Patienten mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen (Auswirkungen auf Blutdruck und Herzfrequenz), Patienten mit Engwinkelglaukom (Risiko eines akuten Anfalls) sowie bei schwangeren oder stillenden Frauen (Sicherheit nicht belegt).
Häufige Nebenwirkungen: punktförmige Keratitis, konjunktivale Hyperämie, trockene Augen, verschwommenes Sehen, Augenschmerzen, Kopfschmerzen.
In zwei randomisierten Phase-III-Studien (insgesamt 304 Patienten) wurde die Wirksamkeit von Oxymetazolin geprüft, und die Behandlungsgruppe zeigte gegenüber der Placebogruppe signifikante Unterschiede bei MRD-1 und der Verbesserung des oberen Gesichtsfelds 3).
2025 wurde in Japan Augentropfen mit Oxymetazolin 0,1 % zugelassen. Es ist eine nichtoperative Option, die durch Kontraktion des Müller-Muskels das Öffnen des Lids unterstützt. Es wird bei erworbener Ptosis unter augenärztlicher Betreuung eingesetzt. Bei Patienten mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen oder Engwinkelglaukom ist Vorsicht geboten. Reicht die Wirkung nicht aus, sollte eine Operation erwogen werden.
In der frühen postoperativen Phase werden die Wunde gekühlt sowie antibiotische und Steroid-Augentropfen verwendet. Die Schwellung erreicht nach einigen Tagen ihren Höhepunkt und bessert sich innerhalb von 1 bis 2 Wochen. Die Nachkontrollen sollten regelmäßig erfolgen, um Komplikationen früh zu erkennen.
Hämatom: eine der Komplikationen, auf die nach der Operation am meisten geachtet werden muss. Bei einem großen Hämatom muss die Wunde eröffnet, das Hämatom entfernt und die Blutstillung überprüft werden. Unbehandelt kann ein Hämatom Infektionen und Fibrose verursachen.
Überkorrektur: Kommt es zu einem unvollständigen Lidschluss, besteht das Risiko einer Hornhauttrockenheit und einer Expositionskeratopathie. Das Eingreifen mit einem unvollständigen Lidschluss von 2 mm oder weniger zu beenden, ist ein wichtiger Maßstab, um eine postoperative Überkorrektur zu verhindern. In der Nachsorge werden zur Hornhautschonung künstliche Tränen und Augensalbe verwendet.
Unterkorrektur: Wenn die Wirkung unzureichend ist, wird eine erneute Fixierung vorgenommen. Der Zeitraum, in dem eine erneute Fixierung möglich ist, liegt bei etwa bis zu 2 Wochen nach der Operation. Nach 2 Wochen schreitet die Fibrose fort, und eine erneute Fixierung wird schwierig.
Verschlechterung des trockenen Auges: Durch die Vergrößerung der Lidspalte nimmt die Verdunstung des Tränenfilms zu, sodass nach der Operation leicht ein trockenes Auge auftritt. Patienten mit bereits bestehendem trockenem Auge müssen besonders vorsichtig sein, und künstliche Tränen sollten aktiv ergänzt werden.
Kontralaterale Ptosis durch das Hering-Gesetz: Nach einer einseitigen Operation kann eine Ptosis auf der Gegenseite deutlicher werden. Eine ausreichende Aufklärung vor der Operation ist notwendig, und dies lässt sich vermeiden, wenn man von vornherein eine gleichzeitige beidseitige Operation wählt.
Revisionsoperation bei kongenitalem Ptosis: Nach einer Stirnschlingen-Operation kann mit dem Wachstum eine erneute Operation erforderlich werden. Besonders bei Verwendung von Nylonfaden kann die Zugkraft langfristig nachlassen, daher sollte die regelmäßige Nachkontrolle fortgeführt werden.
Achten Sie auf das postoperative Hämatom (bei größerer Menge Wunde eröffnen und entfernen), einen unvollständigen Lidverschluss durch Überkorrektur (Risiko für Hornhauttrockenheit) und Unterkorrektur (eine erneute Fixierung ist bis 2 Wochen nach der Operation möglich). Bei einer einseitigen Operation kann nach dem Hering-Gesetz die Gegenseite nach unten hängen. Bei kongenitalen Fällen kann mit dem Wachstum ebenfalls eine erneute Operation nötig werden.
Der Lidhebermuskel des Oberlids entspringt nahe der Orbitaspitze und zieht nach vorn, wo er distal des Whitnall-Bandes in die Levatoraponeurose übergeht. Die Aponeurose hat einen zweischichtigen Aufbau: eine vordere Schicht (dick, durchdringt die Haut und bildet die Lidfalte) und eine hintere Schicht (setzt am oberen Drittel der Tarsalplatte an). Der Muller-Muskel ist ein sympathisch innervierter glatter Muskel, der sich von der Rückfläche der Aponeurose am oberen Rand der Tarsalplatte anheftet und etwa 2 mm Hebekraft liefert.
Altersbedingte degenerative Veränderungen und mechanische Reizung durch langfristiges Tragen von Kontaktlinsen führen zu einer Dehnung und Verdünnung (Fibrose) der Aponeurose. Dadurch nimmt die Fähigkeit des Oberlidhebers ab, die Tarsalplatte anzuheben. Wenn die durch die Haut ziehenden Fasern nicht mehr eingezogen werden, verschwindet die Lidfalte oder wird höher und unregelmäßig. Eine anhaltende kompensatorische Kontraktion des Stirnmuskels kann Spannungskopfschmerzen sowie Nacken- und Schulterschmerzen verursachen.
Die Hebekraft nimmt durch die angeborene Degeneration des Musculus levator palpebrae superioris (Fibrose und Hypoplasie) ab. Da vor allem eine Fibrosierung des Muskels vorliegt, entspannt er sich selbst beim Blick nach unten nicht vollständig, und eine Vergrößerung der Lidspalte beim Blick nach unten (lid lag) ist typisch. In einigen Fällen besteht auch eine Verzögerung des Musculus rectus superior. Oft ist das Öffnen des Auges beim Blick nach unten gut erhalten, und eine Amblyopie durch Blockade der Sehbahn tritt nur in schweren Fällen auf.
Der Nervus oculomotorius innerviert den Musculus levator palpebrae superioris (quergestreifter Muskel), und bei einer Oculomotoriusparese entsteht eine vollständige Ptosis. Der Sympathikus innerviert den Musculus Müller (glatter Muskel), und beim Horner-Syndrom kommt es zu einer leichten Ptosis von etwa 2 mm. Die Kontraktion des Musculus Müller kann auch durch die Stimulation der Alpha1-Rezeptoren mit Oxymetazolin gefördert werden, bei einer Oculomotoriusparese ist jedoch kein Effekt zu erwarten.
Als Alpha1-adrenerger Agonist bindet es an die Alpha-Rezeptoren des Musculus Müller im Oberlid, fördert die Muskelkontraktion und hebt das Lid an. Bei der aponeurotischen Ptosis ist vor allem die Aponeurose betroffen, die Funktion des Musculus Müller bleibt jedoch oft erhalten und bewirkt einen kompensatorischen Hebeeffekt. Derselbe Mechanismus liegt dem Prinzip zugrunde, dass die Resektion des Musculus Müller bei der mit dem Horner-Syndrom verbundenen Ptosis wirksam ist.
Japanische Zulassung und Behandlungsleitlinien für Oxymetazolin 0,1 % Augentropfen: Im Jahr 2025 wurden Behandlungsleitlinien für die Oxymetazolin-(0,1 %)-Augentropfentherapie bei erworbener Ptosis erstellt1). Kriterien für den behandelnden Arzt, Indikationen, Kontraindikationen und das Vorgehen bei Nebenwirkungen sind klar festgelegt, und ein System für die angemessene Anwendung in Japan wird derzeit aufgebaut.
Erweiterung der Indikationen für das Fasanella-Servat-Verfahren (Resektion des M. Müller): Die transkonjunktivale Resektion des M. Müller ist in phenylephrintest-positiven Fällen (Fällen, in denen die Kontraktilität des M. Müller bestätigt ist)7) sehr wirksam. Eine Ausweitung der Indikation auf leichte bis mäßige aponeurotische Ptosis mit guter Levatorfunktion wird geprüft.
Phenylephrin-Test (phenylephrine test): Vor der Operation werden 2,5 % oder 10 % Phenylephrin-Augentropfen gegeben, um die restliche Funktion des M. Müller zu prüfen; der Test dient dazu, die Indikation für eine Resektion des M. Müller und eine Oxymetazolin-Therapie auszuwählen.
Medikamentöse Behandlung der mit Myasthenia gravis verbundenen Ptosis: Cholinesterasehemmer (Pyridostigmin), Steroide und Immunsuppressiva sind die Haupttherapien. Eine Operation der Ptosis sollte erst nach Stabilisierung der Grunderkrankung sorgfältig erwogen werden.
Standardisierung der Ergebnisbewertung: Die Standardisierung der Bewertung chirurgischer Ergebnisse anhand des numerischen MRD-1-Verbesserungsmaßes und patientenberichteter Ergebnissen (PRO) schreitet voran, und vergleichende Studien zwischen den Verfahren nehmen zu6).
