Der essentielle Blepharospasmus bezeichnet wiederholte, ungeklärte, intermittierende unwillkürliche Schlussbewegungen beider Augenlider. Er ist definiert als ein Zustand, in dem sich der M. orbicularis oculi und andere lid-schließende Muskeln intermittierend oder anhaltend übermäßig zusammenziehen und so einen unwillkürlichen Lidschluss verursachen, ohne dass eine andere neurologische oder augenärztliche Ursache vorliegt.
Beim normalen Blinzeln werden die lid-schließenden Muskeln (M. orbicularis oculi, M. corrugator supercilii und M. procerus) und die lid-öffnenden Muskeln (M. levator palpebrae superioris und M. frontalis) gleichzeitig gehemmt. Beim Blepharospasmus geht diese gleichzeitige Hemmung verloren, und die Überkontraktion der lid-schließenden Muskeln ist nicht mehr kontrollierbar. Er gilt als fokale Dystonie mit vermuteter Störung der Basalganglien.
Die Injektion von Botulinumtoxin Typ A (Botox-Injektion) ist die erste Wahl beim Blepharospasmus. Nachdem das Botulinumtoxin von der Nervenendigung aufgenommen wurde, wirkt es auf Proteine der Synaptikvesikelmembran und hemmt die Freisetzung von Acetylcholin. Dadurch entspannt sich der Zielmuskel und der unwillkürliche Lidschluss bessert sich.
Der Hemifazialspasmus ist eine andere Erkrankung als der essentielle Blepharospasmus. In der hinteren Schädelgrube wird der Gesichtsnerv durch Blutgefäße wie die Arteria basilaris oder die Arteria cerebellaris inferior anterior und selten durch einen Tumor oder ein Aneurysma komprimiert, was durch einen intraneuralen Kurzschluss zu Spasmen führt. Ein wichtiges Unterscheidungsmerkmal zum essentiellen Blepharospasmus ist die einseitige Ausprägung.
QWas für eine Krankheit ist Blepharospasmus?
A
Es handelt sich um eine unwillkürliche Bewegung, bei der sich beide Augenlider ohne den Willen der betroffenen Person stark schließen. Es ist eine fokale Dystonie, bei der die gleichzeitige Hemmung zwischen den Muskeln, die die Augenlider schließen und öffnen, verloren geht, und sie tritt häufiger bei Frauen über 60 auf. Sie ist chronisch und fortschreitend, heilt fast nie von selbst, und wenn sie schlimmer wird, kann man die Augen nicht mehr öffnen und es kann zu einer funktionellen Blindheit kommen. Wichtig ist die Abgrenzung zu trockenem Auge und Myokymie des Musculus orbicularis oculi.
Häufiger bei Frauen mittleren und höheren Alters. Störung der Basalganglien
Auf die Augenlider beschränkt
Meige-Syndrom
Begleitet von oromandibulärer Dystonie
Augenlider + Gesichtsmuskeln
Brueghel-Syndrom
ausgedehnte Fazialdystonie
bis zum Unterkiefer und Kinnbereich
Hemispasmus facialis
Kompression des Gesichtsnervs (Blutgefäße, Tumoren)
einseitige Gesichtsmuskeln
Essentieller Blepharospasmus und Meige-Syndrom werden als Teil desselben Spektrums fokaler Dystonien angesehen, und eine Störung der Basalganglien wird vermutet. Beim Meige-Syndrom treten zusätzlich zum Blepharospasmus unwillkürliche Gesichtsbewegungen wie eine Lippen-Dyskinesie auf.
Der Blepharospasmus ist beidseitig und beginnt mit vermehrtem Blinzeln. Häufig kommen Lichtempfindlichkeit (Photophobie) und ein Gefühl trockener Augen hinzu.
Lindernde Faktoren: Dunkelheit, Schlaf, Liegen, Druck auf den Bereich der Augenbrauen und ähnliche Stellen (sensorischer Trick)
Er ist chronisch und fortschreitend, und eine spontane Heilung ist sehr selten. Durch den Gegensatz zwischen den Krämpfen und dem Versuch, die Augenlider zu öffnen, kommt es zu einer Erschlaffung des umliegenden Gewebes (hängende Augenbrauen, Ptosis, Hauterschlaffung). Mit dem Fortschreiten führt die Unfähigkeit, die Augenlider zu öffnen, zu funktioneller Blindheit. Am Ende erreichen etwa 15 % der Patienten einen Zustand funktioneller Blindheit.
Blepharospasmus tritt häufiger bei Frauen über 60 Jahren auf. Er ist chronisch und fortschreitend und klingt nur selten von selbst ab. Langfristig hören die Krämpfe schließlich bei etwa 10 % der Fälle auf, aber etwa 15 % entwickeln eine funktionelle Erblindung. Essenzieller Blepharospasmus und das Meige-Syndrom sind fokale Dystonien desselben Spektrums, und bei beiden steht eine Störung der Basalganglien im Mittelpunkt der Pathophysiologie.
Die klinische Leitlinie zum Blepharospasmus (Japanische Ophthalmologische Gesellschaft, 2011)1) empfiehlt, mit dem Lidschlagtest zu versuchen, die Krämpfe auszulösen. Die folgenden drei Tests werden der Reihe nach durchgeführt, um den Schweregrad zu beurteilen.
Test
Methode
Auffällige Befunde
Schneller Lidschlagtest
Sanftes Blinzeln so schnell wie möglich für 10 bis 30 Sekunden
Nur kräftiges Blinzeln; unwillkürliche Bewegungen anderer Gesichtsmuskeln
Leichter Blinktest
Willkürliches Blinzeln durchführen
Die Augenbrauenregion bewegt sich; Blinzeln wird unmöglich
Starker Blinktest
Wiederholtes Öffnen der Augen nach kräftigem Schließen
Unfähigkeit, die Augen zu öffnen; starke Kontraktion der Gesichtsmuskeln
Wenn schnelles und leichtes Blinzeln unregelmäßig werden, nimmt der Schweregrad zu, sobald nur noch starkes Blinzeln möglich ist, und weiter, wenn das Öffnen der Augen schwierig oder unmöglich wird1).
Weiterführende Abklärung des einseitigen Gesichtsspasmus
Bei Verdacht auf einen einseitigen Gesichtsspasmus wird ein MRT des Hirnstamms durchgeführt. In der hinteren Schädelgrube wird geprüft, ob der Fazialisnerv durch ein Blutgefäß wie die Basilararterie oder die A. cerebellaris inferior anterior oder durch einen Tumor bzw. ein Aneurysma komprimiert wird, und die Ursache der Kompression wird identifiziert.
QWie wird Blepharospasmus diagnostiziert?
A
Die Diagnose wird gestellt, indem versucht wird, den Spasmus mit Blinktests (schnelles, leichtes und starkes Blinzeln) auszulösen. Der Schweregrad wird anhand von Befunden beurteilt, etwa wenn bei anhaltend schnellem und leichtem Blinzeln nur noch starkes Blinzeln möglich ist oder wenn sich die Augen nach kräftigem Schließen nicht öffnen lassen. Beim einseitigen Gesichtsspasmus bestätigt das MRT eine Gefäßkompression des Fazialisnervs.
5. Praktische Durchführung der Botulinumtoxin-Typ-A-Injektion
Die Injektion von Botulinumtoxin Typ A ist bei essentiellem Blepharospasmus, Meige-Syndrom und Hemispasmus facialis indiziert. Der Eingriff wird in Absprache mit einem registrierten Arzt durchgeführt, der Botulinumtoxin injiziert.
Botulinumtoxin wird an den Nervenendigungen der neuromuskulären Endplatte aufgenommen und wirkt auf Proteine der synaptischen Vesikelmembran, wodurch die Freisetzung von Acetylcholin gehemmt wird. Dadurch entspannt sich der Zielmuskel, und das unwillkürliche Lidschließen bessert sich.
Wirksamkeit: 90 %
Wirkbeginn: Latenz von 2 bis 3 Tagen nach der Injektion
Wirkdauer: 3 bis 4 Monate (vorübergehend, da die neuromuskuläre Übertragung durch das Aussprossen von Nerven-Kollateralästen wieder einsetzt)
Erneute Injektion: Nachlassen der Wirkung macht regelmäßige Wiederholungsinjektionen erforderlich
Selten werden neutralisierende (blockierende) Antikörper gegen Botulinumtoxin Typ A gebildet. In diesem Fall ist Typ-F-Toxin wirksam, jedoch ist zu beachten, dass die Wirkdauer kürzer ist2).
Botulinumtoxin-Injektionsstellen bei Blepharospasmus. Eine Gesichtsmuskelzeichnung zeigt die Injektionspunkte mit roten Punkten und die Nadelrichtung zum Musculus orbicularis oculi mit Pfeilen
Yahalom G, Janah A, Rajz G, Eichel R. Therapeutic Approach to Botulinum Injections for Hemifacial Spasm, Synkinesis and Blepharospasm. Toxins (Basel). 2022;14(5):362. Figure 3. PMCID: PMC9147094. DOI: 10.3390/toxins14050362. License: CC BY 4.0.
Eine Abbildung, die die Injektionspunkte in den Musculus orbicularis oculi, den Musculus corrugator supercilii und den Musculus procerus als rote Punkte auf einer anatomischen Gesichtsdarstellung zeigt, mit Pfeilen, die die Einstichrichtung der Nadel in den orbitalen und palpebralen Anteil des Musculus orbicularis oculi darstellen. Sie vermittelt anschaulich das Muster der verteilten Injektionen an beiden Augenlidern bei Blepharospasmus und entspricht der im Haupttextabschnitt zu Injektionsstellen und Technik beschriebenen Technik der verteilten Injektionen in den Musculus orbicularis oculi und den Musculus corrugator supercilii.
Injektionsstellen bei Blepharospasmus
Musculus corrugator supercilii: Die Nadel am Augenbrauenansatz einstechen und injizieren, nachdem die Nadelspitze den Knochen berührt hat.
Musculus orbicularis oculi: Da es sich um einen Ringmuskel handelt, sollte die Injektion gleichmäßig verteilt erfolgen. In den Muskel nahe den inneren und äußeren Augenwinkeln der oberen und unteren Augenlider, an der Schläfenseite des äußeren Augenwinkels und im äußeren Drittel des Orbitadrands des unteren Augenlids injizieren.
Zusätzliche Stellen beim Meige-Syndrom
Zusätzlich zu den Grundstellen werden weitere Injektionen in den Musculus zygomaticus major und den Musculus levator labii superioris alaeque nasi gegeben.
Beispiel für die Injektion: insgesamt 16 Stellen, jeweils 2,5 Einheiten.
QWie lange hält die Wirkung einer Botox-Injektion an?
A
Die Wirkung setzt 2 bis 3 Tage nach der Injektion ein und hält 3 bis 4 Monate an. Die Wirksamkeit ist mit 90 % hoch. Die Wirkung ist nicht dauerhaft, und regelmäßige Wiederholungsinjektionen sind nötig, da die Übertragung mit dem Aussprossen von Kollateralnervenfasern wieder einsetzt. Selten kann die Wirkung nachlassen, wenn Neutralisierungsantikörper gebildet werden.
Die medikamentöse Behandlung basiert auf drei pharmakologischen Hypothesen (zu viel Acetylcholin, zu wenig GABA und zu viel Dopamin). Verwendet werden Lorazepam, Clonazepam und Trihexyphenidyl, doch keines davon ist erstattungsfähig. Die Ansprechrate ist mit etwa 15 % niedrig, und da die Wirkung von Person zu Person stark variiert, sollte die Behandlung einem erfahrenen Neurologen überlassen werden.
Die operative Behandlung ist bei Fällen indiziert, in denen Botulinumtoxin unwirksam ist, sowie bei Fällen mit positiven neutralisierenden Antikörpern.
Die neurovaskuläre Dekompression der hinteren Schädelgrube (Neurochirurgie) ist als kurative Behandlung sehr wirksam. Heute wird die Botulinumtoxintherapie weithin als Erstlinientherapie eingesetzt.
Sensorische Stimulation mit einem Stirnband oder eng anliegenden Brillen
Verdunkelungsbrillen (bei lichtausgelösten Fällen und bei Fällen mit Photophobie)
Stützbrille
Ruhe und Tränenersatz-Tropfen
Orale Kombination von Anticholinergika, antidopaminergen und antidepressiven Arzneimitteln
QGibt es außer Botox-Injektionen noch andere Behandlungen?
A
Eine medikamentöse Behandlung (z. B. mit Lorazepam und Clonazepam) ist möglich, die Ansprechrate ist jedoch niedrig und liegt bei etwa 15 %. Zu den operativen Möglichkeiten gehören die Resektion des Musculus orbicularis oculi (Anderson-Methode) und die partielle Resektion des Gesichtsnervs. Als konservative Behandlung werden Verdunkelungsbrillen, Stützbrillen und sensorische Stimulation mit einem Stirnband unterstützend eingesetzt. Beim hemifazialen Spasmus ist die neurovaskuläre Dekompression der hinteren Schädelgrube kurativ.
7. Pathophysiologie und detaillierter Entstehungsmechanismus
Der essentielle Blepharospasmus und das Meige-Syndrom sind fokale Dystonien, und eine Störung der Basalganglien wird vermutet. Normalerweise werden beim Blinzeln die Muskelgruppen zum Schließen der Lider (Musculus orbicularis oculi, Musculus corrugator supercilii, Musculus procerus) und zum Öffnen der Lider (Musculus levator palpebrae superioris, Musculus frontalis) gleichzeitig gehemmt, bei den Patienten geht diese gleichzeitige Hemmung zwischen den beiden Muskelgruppen jedoch verloren. Dadurch wird die Überkontraktion der lid schließenden Muskeln nicht kontrolliert, und der unwillkürliche Lidschluss wiederholt sich.
Botulinumtoxin Typ A wird von den Nervenendigungen an der neuromuskulären Endplatte aufgenommen und wirkt auf Proteine der Synaptikvesikelmembran (wie SNAP-25). Dadurch wird die Fusion der acetylcholinhaltigen Vesikel mit der Membran verhindert, und die Freisetzung von Acetylcholin wird blockiert. Infolgedessen wird die neuromuskuläre Übertragung blockiert und der Zielmuskel entspannt sich.
Etwa 3 bis 4 Monate nach der Injektion kommt es auf der Nervenseite zu axonalem Sprouting, wodurch neue neuromuskuläre Übertragungswege entstehen. Dadurch wird die Kontraktionsfähigkeit des Muskels wiederhergestellt und die Wirkung lässt nach. Deshalb sind regelmäßige Nachinjektionen erforderlich. Bei langdauernder Behandlung mit hohen Dosen und häufiger Anwendung können neutralisierende Antikörper gebildet werden; wenn die Wirkung von Toxin Typ A verloren geht, kann ein Wechsel zu Toxin Typ F eine Option sein.
In der hinteren Schädelgrube wird der Gesichtsnerv von Gefäßen wie der Basilararterie und der vorderen unteren Kleinhirnarterie komprimiert. Dieser anhaltende Reiz durch die Kompression und Fehlentladungen innerhalb des Nervs (ektopische Entladungen) führen zu unwillkürlichen Kontraktionen der Gesichtsmuskeln. Die mikrovaskuläre Dekompression, bei der das komprimierende Gefäß vom Nerv getrennt wird, ist als definitive Behandlung wirksam.
