پتوز (blepharoptosis) وضعیتی است که در آن بهعلت اختلال در عضله بالابرنده پلک فوقانی یا عصبی که آن را عصبدهی میکند، لبه پلک هنگام باز بودن چشم پایینتر از حد طبیعی قرار میگیرد. این وضعیت بهصورت MRD-1 (margin reflex distance-1: فاصله از انعکاس نوری مرکزی قرنیه تا لبه پلک فوقانی) برابر 3.5 میلیمتر یا کمتر تعریف میشود. مقادیر طبیعی 3.5 تا 5.5 میلیمتر هستند.
شدت بر اساس مقدار MRD-1 بهصورت زیر طبقهبندی میشود.
| شدت | MRD-1 |
|---|---|
| خفیف | 3.5–2 میلیمتر |
| متوسط | 2–0 میلیمتر |
| شدید | کمتر از 0 میلیمتر |
درمان جراحی پتوز بهطور کلی به دو نوع تقسیم میشود. وقتی عملکرد لواتور خوب باشد (۱۰ میلیمتر یا بیشتر)، پیشبردن لواتور (پیشبردن آپونوروز) انتخاب میشود؛ وقتی عملکرد لواتور ضعیف باشد (کمتر از ۴ میلیمتر)، آویزانکردن عضله پیشانی انتخاب میشود. هدف از انتخاب روش، بهبود اختلال میدان دید و کاهش جبرانسازی عضله پیشانی (حالت بالا گرفتن چانه، سردرد، گرفتگی شانهها) است.
بهطور کلی دو نوع اصلی وجود دارد. اگر عملکرد لواتور طبیعی و ۱۰ میلیمتر یا بیشتر باشد، پیشبردن لواتور (پیشبردن آپونوروز) انتخاب میشود. اگر عملکرد لواتور ضعیف و کمتر از ۴ میلیمتر باشد، آویزانکردن عضله پیشانی انتخاب میشود. پیشبردن لواتور معمولاً از راه پوست انجام میشود و مزیت آن این است که میتوان پوست اضافی را همزمان برداشت و ایجاد پلک دوتایی را نیز انجام داد.
پتوز بر اساس علت به شکل زیر طبقهبندی میشود.
| طبقهبندی | علت اصلی | ویژگیها |
|---|---|---|
| آپونوروتیک (شایعترین) | افزایش سن، استفاده از لنز تماسی، استفاده از اسپکولوم پلک | نازک شدن آپونوروز؛ عملکرد لواتور طبیعی |
| نورژنیک | فلج عصب اکولوموتور؛ سندرم هورنر | درمان بیماری زمینهای در اولویت است |
| میوژنیک | میاستنی گراویس؛ میوپاتی عضلات خارجچشمی | نوسان در طول روز؛ بدتر شدن با خستگی |
| مادرزادی | دژنراسیون مادرزادی عضله بالابرنده پلک فوقانی | عملکرد لواتور ضعیف؛ اسلینگ فرونتال اندیکاسیون دارد |
| سایر | تروما و شبهافتادگی پلک (درماتوکالازی) | درمان بر اساس علت |
افتادگی پلک آپونوروتیک شایعترین نوع افتادگی پلک اکتسابی است و عمدتاً بهدلیل نازک شدن و کشیده شدن آپونوروز عضله بالابرنده پلک (aponeurosis) ایجاد میشود. علاوه بر تغییرات تحلیلبرنده ناشی از سن، این حالت اغلب پس از استفاده طولانیمدت از لنز تماسی یا پس از جراحی داخلچشمی با اسپکولوم پلکی رخ میدهد.
در پتوز اکتسابی، پتوز آپونوروتیک بیشتر موارد را تشکیل میدهد. عوامل خطر اصلی شامل افزایش سن و استفاده طولانیمدت از لنز تماسی است. پتوز آپونوروتیک همچنین ممکن است پس از جراحی داخلچشمی (بهویژه جراحیهایی که از اسپکولوم پلک استفاده میکنند) رخ دهد4).
حدود 90% از پتوز مادرزادی ناشی از دیسژنزی مادرزادی (نوع ساده) عضله بالابرنده پلک بالا است. 10% باقیمانده شامل انواع پیچیده مانند سندرم بلفاروفیموز و پدیده مارکوس گان است. در موارد مادرزادی، عملکرد لواتور اغلب ضعیف است و بنابراین اندیکاسیون اصلی برای جراحی اسلینگ فرونتال محسوب میشود5).
در میان علل نوروژنیک، پتوز ناشی از میاستنی گراویس (MG) بهعنوان علامت اولیه MG در حدود 70% موارد دیده میشود و نوسان روزانه (بدتر شدن در عصر) از ویژگیهای آن است.
ارزیابی پیش از عمل، روش جراحی و گستره جراحی (یکطرفه یا دوطرفه) را تعیین میکند.
| مورد ارزیابی | روش | مقادیر طبیعی / معیارهای ارزیابی |
|---|---|---|
| MRD-1 | فاصله از رفلکس نوری قرنیه تا لبه پلک بالا | طبیعی 3.5 تا 5.5 میلیمتر |
| عملکرد لواتور | فاصلهای که لبه پلک از نگاه پایین به نگاه بالا جابهجا میشود | طبیعی ≥10 میلیمتر |
| قانون هِرینگ | افتادگی پلک در سمت مقابل هنگام بالا بردن دستی سمت مبتلا | اگر مثبت باشد → انجام جراحی دوطرفه همزمان را در نظر بگیرید |
| ارزیابی خشکی چشم | تست شایرمر و BUT | ارزیابی خطر بدتر شدن پس از جراحی |
اندازهگیری MRD-1: فاصله از مرکز قرنیه (نقطه انعکاس نور) تا لبه پلک بالا اندازهگیری میشود. برای حذف جبران عضله فرونتال، مهم است که هنگام اندازهگیری پیشانی را با انگشتان بهآرامی نگه دارید.
تست عملکرد لواتور (levator function test): از بیمار خواسته میشود به پایین نگاه کند و موقعیت لبه پلک بالا بهعنوان 0 میلیمتر در نظر گرفته میشود، سپس فاصله تا موقعیت آن هنگام نگاه به بالا اندازهگیری میشود. ابرو از بالا نگه داشته میشود تا جبران عضله فرونتال حذف شود. مقدار طبیعی 10 میلیمتر یا بیشتر است و کمتر از 4 میلیمتر نشاندهنده کاهش شدید عملکرد لواتور است.
بررسی قانون هیرینگ: مشاهده میشود که هنگام بالا بردن دستی پلک بالای سمت مبتلا، آیا پلک طرف مقابل پایین میافتد یا نه. اگر مثبت باشد، ممکن است پس از جراحی یکطرفه پتوز سمت مقابل آشکار شود، بنابراین جراحی همزمان دوطرفه اندیکاسیون دارد. این نکتهای مهم در توضیح پیش از عمل است.
ارزیابی خشکی چشم: پس از جراحی پتوز، بازتر شدن شکاف پلکی باعث افزایش تبخیر اشک میشود و خشکی چشم راحتتر رخ میدهد. پیش از عمل باید وجود خشکی چشم بررسی شود و برای اقدامات پیش از عمل و مراقبت پس از عمل در بیماران پرخطر آماده بود.
MRD-1 (فاصله از مرکز مردمک تا لبه پلک بالا)، عملکرد لواتور (دامنه حرکت پلک به بالا و پایین)، بررسی قانون هیرینگ (آیا با بالا بردن یک طرف، طرف مقابل پایین میآید) و وجود خشکی چشم ارزیابی میشود. بر اساس این نتایج، روش جراحی و گستره عمل (یکطرفه یا دوطرفه) تعیین میشود.
اندیکاسیونهای جراحی برای پتوز مادرزادی:
اندیکاسیونهای جراحی برای پتوز اکتسابی:
وقتی یافتههای عینی (کاهش MRD-1، ناهنجاری چین پلکی، بالا بردن ابرو و چینهای پیشانی) با علائم ذهنی (احساس سنگینی پلکها، تنگ شدن میدان دید فوقانی، درد چشم و گرفتگی شانه) همخوانی داشته باشند و تصور شود که جراحی پتوز هر دو را بهبود میدهد.
روش جراحی بر اساس عملکرد لواتور تعیین میشود.
جلوکشیدن لواتور
اندیکاسیونها: عمدتاً برای پتوز آپونوروتیک با عملکرد لواتور 10 میلیمتر یا بیشتر.
روش دسترسی: دو روش وجود دارد، از راه پوست (از سمت پوست) یا از راه ملتحمه (از سمت ملتحمه).
مزایا: تنظیم حین عمل، برداشتن پوست اضافی و ایجاد چین جدید پلک را میتوان همزمان انجام داد.
تعلیق فرونتالیس
اندیکاسیونها: موارد شدید با عملکرد لواتور کمتر از 4 میلیمتر. این عمل اصلی برای پتوز مادرزادی است.
مواد: ورق Gore-Tex® (در بزرگسالان زیاد استفاده میشود)، نخ نایلون (جراحی اول در کودکان)، فاشیای خود بیمار و غیره.
ویژگیها: چون با انقباض عضله پیشانی پلک بالا میرود، هنگام نگاه به پایین هم بازشدگی پلک باقی میماند.
برای پتوز آپونوروتیک با عملکرد طبیعی لواتور 10 میلیمتر یا بیشتر انجام میشود. مسیر از راه پوست بیشتر انتخاب میشود، چون امکان تنظیم حین عمل، برداشتن پوست اضافی و ایجاد چین جدید پلک را میدهد.
از نظر روش دسترسی و هدف، سه الگوی زیر وجود دارد.
خلاصه روش (روش از راه پوست): برش پوست → دیسکسیون زیر عضله اوربیکولاریس → شناسایی آپونوروز لواتور → پیشبردن و ثابت کردن آپونوروز به صفحه تارس → ایجاد چین پلک، به همین ترتیب. حین عمل از بیمار خواسته میشود چشم را باز کند تا اثر بررسی شود و در همان حال تنظیم انجام شود.
وقتی عملکرد لواتور کمتر از ۴ میلیمتر و ضعیف باشد، انتخاب میشود. چون بالا بردن پلک با نیروی انقباض عضله پیشانی انجام میشود، بیمار برای باز کردن چشم باید از عضله پیشانی استفاده کند. باید به بیمار توضیح داده شود که شکاف پلکی ممکن است پس از عمل هنگام نگاه به پایین همچنان بازتر بماند.
انتخاب ماده با در نظر گرفتن سن بیمار، وضعیت عمومی و امکان جراحی مجدد تعیین میشود.
| ماده | مزایا | معایب | اندیکاسیون |
|---|---|---|---|
| فاشیای لاتا / فاشیای تمپورال | پایداری طولانیمدت با بافت اتولوگ | خطر اسکار در محل برداشت و کانترکچر پس از عمل | بزرگسالان |
| ورقه Gore-Tex® | اسکار کم، حفظ نیروی کشش | ماده مصنوعی، خطر عفونت | در بزرگسالان زیاد استفاده میشود |
| نخ نایلون | عوارض کم؛ پس از برداشتن نخ به حالت پیش از عمل برمیگردد | نیروی کشش در درازمدت کاهش مییابد | انتخاب اول در کودکان |
| میله سیلیکونی | — | محصول تأییدشده داخلی وجود ندارد | عملاً استفاده نمیشود |
در کودکان، با رشد، اغلب نیاز به جراحی مجدد وجود دارد؛ بنابراین نخ نایلون که عوارض کمی دارد و با برداشتن بخیهها میتوان وضعیت را به حالت قبل از جراحی برگرداند، برای جراحی اولیه مناسب است. در بزرگسالانی که وضعیت استخوان و عضله پایدار است، اغلب از ورق Gore-Tex® استفاده میشود.
قطره چشمی Oxymetazoline 0.1% یک درمان غیرجراحی است که بهعنوان آگونیست جزئی گیرندههای آدرنرژیک α1 سمپاتیک عمل میکند، عضله مولر پلک بالا را منقبض میکند و پتوز اکتسابی را اصلاح میکند1). در ژاپن، راهنمای درمان در سال 2025 تدوین شد.
موارد مصرف: پتوز اکتسابی (از خفیف تا شدید). اگر علت بیماری عصبی، تومور یا تروما باشد، باید ارزیابی و درمان بیماری زمینهای در اولویت قرار گیرد.
معیارهای پزشک1): ① متخصص تأییدشده توسط Japan Ophthalmological Society یا چشمپزشک دارای گواهی از Japan Medical Specialty Board، ② باید ایمنی و اثربخشی این دارو را بهخوبی بداند و بتواند عوارض جانبی را مدیریت کند.
نحوه مصرف: روزی 1 بار 1 قطره در چشم مبتلا چکانده شود. اثر آن حدود 8 ساعت پس از چکاندن باقی میماند. این فقط بهبود موقت ایجاد میکند و درمان قطعی نیست2). اگر اثری دیده نشد، آن را بهطور نامحدود ادامه ندهید؛ سایر درمانها، از جمله جراحی، را در نظر بگیرید.
موارد منع مصرف و احتیاطات1): در بیماران مبتلا به بیماریهای قلبیعروقی (تأثیر بر فشار خون و ضربان قلب)، بیماران مبتلا به گلوکوم زاویه بسته (خطر حمله حاد)، و زنان باردار یا شیرده (ایمنی ثابت نشده) باید احتیاط شود.
عوارض جانبی اصلی: کراتیت نقطهای، پرخونی ملتحمه، خشکی چشم، تاری دید، درد چشم، سردرد.
در دو کارآزمایی تصادفیسازیشده مرحله 3 (در مجموع 304 بیمار)، اثربخشی oxymetazoline ارزیابی شد و در گروه درمان در مقایسه با گروه دارونما، تفاوت معنیداری در MRD-1 و بهبود میدان دید فوقانی دیده شد 3).
در سال 2025، قطره چشمی oxymetazoline 0.1٪ در ژاپن تأیید شد. این یک گزینه غیرجراحی است که با منقبض کردن عضله مولر به باز شدن پلک کمک میکند. از آن برای پتوز اکتسابی زیر نظر چشمپزشک استفاده میشود. در بیماران مبتلا به بیماریهای قلبیعروقی یا گلوکوم زاویهبسته باید احتیاط شود. اگر اثر کافی نباشد، جراحی باید در نظر گرفته شود.
در دوره اولیه پس از عمل، خنککردن زخم و استفاده از قطره آنتیبیوتیک و قطره استروئیدی انجام میشود. تورم معمولاً در چند روز اول پس از عمل به اوج میرسد و طی 1 تا 2 هفته بهبود مییابد. پیگیری باید بهطور منظم انجام شود تا عوارض زود تشخیص داده شوند.
هماتوم: یکی از عوارضی که پس از عمل بیشترین توجه را میطلبد. اگر هماتوم بزرگی دیده شود، باید زخم باز شود، هماتوم تخلیه شود و هموستاز بررسی گردد. رها کردن هماتوم بدون درمان میتواند باعث عفونت و فیبروز شود.
اصلاح بیش از حد (هایپرکورکشن): اگر بستهشدن پلک ناقص باشد، خطر خشکی قرنیه و کراتوپاتی ناشی از مواجهه وجود دارد. پایان دادن به عمل در حالی که بستهشدن ناقص پلک 2 میلیمتر یا کمتر باشد، شاخص مهمی برای پیشگیری از اصلاح بیش از حد پس از عمل است. در طول پیگیری، برای محافظت از قرنیه از اشک مصنوعی و پماد چشمی استفاده میشود.
اصلاح ناکافی (اصلاح کم): اگر اثر کافی نباشد، فیکساسیون مجدد انجام میشود. حداکثر زمانی که فیکساسیون مجدد ممکن است، حدود تا 2 هفته پس از عمل است. پس از 2 هفته، فیبروز پیشرفت میکند و فیکساسیون مجدد دشوار میشود.
بدتر شدن خشکی چشم: خشکی چشم پس از عمل بهراحتی رخ میدهد، زیرا بازتر شدن شکاف پلکی تبخیر اشک را افزایش میدهد. بیماران دارای خشکی چشم پیشین بهویژه نیازمند احتیاط هستند و باید اشک مصنوعی بهطور فعال استفاده شود.
افتادگی پلک طرف مقابل بهدنبال قانون هرینگ: پس از جراحی یکطرفه، پتوز سمت مقابل ممکن است آشکار شود. توضیح کافی پیش از عمل لازم است و میتوان با انتخاب از پیش جراحی همزمان دوطرفه از آن جلوگیری کرد.
جراحی مجدد پتوز مادرزادی: پس از جراحی تعلیق پیشانی، با رشد کودک ممکن است نیاز به جراحی مجدد باشد. بهویژه در مواردی که از نخ نایلونی استفاده شده است، نیروی کشش در بلندمدت ممکن است کاهش یابد، بنابراین باید پیگیری منظم ادامه یابد.
به هماتوم پس از عمل (اگر زیاد باشد، زخم باز و تخلیه میشود)، بسته نشدن کامل پلک بهعلت اصلاح بیش از حد (خطر خشکی قرنیه)، و اصلاح ناکافی (تثبیت مجدد تا 2 هفته بعد از عمل ممکن است) توجه شود. در جراحی یکطرفه، طبق قانون هرینگ، سمت مقابل ممکن است دچار افتادگی شود. در موارد مادرزادی نیز با رشد ممکن است جراحی مجدد لازم شود.
بالابرنده پلک فوقانی در نزدیکی رأس اربیت شروع میشود و به سمت جلو حرکت میکند و در بخش کمی دورتر از رباط ویتنال به آپونوروز بالابرنده تبدیل میشود. آپونوروز ساختار دو لایه دارد: لایه قدامی (ضخیم، از پوست عبور میکند و چین پلک را ایجاد میکند) و لایه خلفی (به یکسوم بالایی صفحه تارسال متصل میشود). عضله مولر یک عضله صاف با عصبدهی سمپاتیک است که از سطح خلفی آپونوروز به لبه فوقانی صفحه تارسال میچسبد و حدود 2 میلیمتر نیروی بالا بردن فراهم میکند.
تغییرات دژنراتیو ناشی از سن و تحریک مکانیکی بهدلیل استفاده طولانیمدت از لنز تماسی باعث کشیدگی و نازک شدن (فیبروز) آپونوروز میشود. این موضوع توانایی بالابرنده پلک فوقانی را برای بالا بردن صفحه تارسال کاهش میدهد. وقتی شاخههایی که از پوست عبور میکنند دیگر به داخل کشیده نشوند، چین پلک از بین میرود یا بالاتر و نامنظم میشود. انقباض جبرانی مداوم عضله پیشانی میتواند باعث سردرد تنشی و درد گردن و شانه شود.
قدرت بالا بردن پلک به دلیل دژنراسیون مادرزادی عضله بالابرنده پلک فوقانی (فیبروز و هیپوپلازی) کاهش مییابد. چون فیبروز عضله غالب است، حتی هنگام نگاه به پایین هم عضله بهطور کامل شل نمیشود و بازتر شدن شکاف پلکی هنگام نگاه به پایین (lid lag) ویژگی مشخص آن است. در برخی موارد، حرکت با تأخیر عضله راست فوقانی نیز همراه است. در بسیاری از موارد، باز شدن چشم هنگام نگاه به پایین خوب است و آمبلیوپی ناشی از انسداد مسیر بینایی فقط در موارد شدید دیده میشود.
عصب حرکتی چشم، عضله بالابرنده پلک فوقانی (عضله مخطط) را عصبدهی میکند و در فلج عصب حرکتی چشم، پتوز کامل رخ میدهد. سیستم سمپاتیک، عضله مولر (عضله صاف) را عصبدهی میکند و در سندرم هورنر، پتوز خفیفی حدود ۲ میلیمتر ایجاد میشود. انقباض عضله مولر همچنین میتواند با تحریک گیرندههای آلفا1 توسط اکسیمتازولین تقویت شود، اما در موارد فلج عصب حرکتی چشم انتظار اثری نمیرود.
اکسیمتازولین بهعنوان یک آگونیست گیرندههای آدرنرژیک آلفا1، به گیرندههای آلفای عضله مولر در پلک فوقانی متصل میشود، انقباض عضله را افزایش میدهد و پلک را بالا میبرد. در پتوز آپونوروتیک، آپونوروز عمدتاً درگیر است، اما عملکرد عضله مولر اغلب حفظ میشود و در نتیجه اثر بالابرنده جبرانی ایجاد میشود. این سازوکار همان اصلِ اثربخشی برداشت عضله مولر در پتوز همراه با سندرم هورنر است.
تأیید ژاپنی و راهنمای درمان برای قطره چشمی اکسیمتازولین 0.1%: در سال 2025، راهنمای درمان برای درمان پتوز اکتسابی با قطره چشمی اکسیمتازولین (0.1%) تدوین شد1). معیارهای پزشک انجامدهنده، موارد مصرف، موارد منع مصرف و نحوه برخورد با عوارض جانبی بهطور روشن مشخص شدهاند و در حال ایجاد سامانهای برای استفاده مناسب در ژاپن است.
گسترش اندیکاسیونهای روش فاسانلا-سروات (برداشت عضله مولر): برداشت ترانسکانژنکتیوال عضله مولر در موارد با تست فنیلافرین مثبت (یعنی مواردی که قابلیت انقباض عضله مولر در آنها تأیید میشود)7) بسیار مؤثر است. گسترش کاربرد آن برای پتوز آپونوروتیک خفیف تا متوسط با عملکرد خوب لواتور در حال بررسی است.
آزمایش فنیلافرین (phenylephrine test): پیش از جراحی، قطره چشمی فنیلافرین 2.5٪ یا 10٪ برای تأیید باقیماندن عملکرد عضله مولر استفاده میشود و برای انتخاب اندیکاسیونهای برداشت عضله مولر و درمان با اکسیمتازولین به کار میرود.
درمان دارویی پتوز همراه با میاستنی گراویس: مهارکنندههای کولیناستراز (پیریدوستیگمین)، استروئیدها و داروهای سرکوبکنندهٔ ایمنی درمانهای اصلی هستند. جراحی پتوز باید پس از پایدار شدن بیماری زمینهای با احتیاط بررسی شود.
استانداردسازی ارزیابی پیامدها: استانداردسازی روشهای ارزیابی نتایج جراحی با استفاده از میزان بهبود عددی MRD-1 و پیامدهای گزارششده توسط بیمار (PRO) در حال پیشرفت است و مطالعات مقایسهای بین روشها در حال افزایشاند6).
