提上睑肌前徙术
提上睑肌前徙术·筋膜移植术（上睑下垂手术）
一眼看懂的要点
Section titled “一眼看懂的要点”1. 什么是眼睑下垂手术
Section titled “1. 什么是眼睑下垂手术”眼睑下垂（blepharoptosis）是指由于上睑提肌或其支配神经功能异常，开眼时上眼睑缘低于正常位置的状态。其定义为MRD-1（margin reflex distance-1：角膜中央光反射到上眼睑缘的距离）为3.5 mm或以下。正常值为3.5–5.5 mm。
严重程度根据MRD-1值分类如下。
| 严重程度 | MRD-1 |
|---|---|
| 轻度 | 3.5–2 mm |
| 中度 | 2–0毫米 |
| 重度 | 小于0毫米 |
眼睑下垂的手术治疗大致分为两种。提上睑肌功能良好（10mm以上）时，选择提上睑肌前徙术（腱膜前徙术）；提上睑肌功能不良（4mm以下）时，选择额肌悬吊术。选择术式的目的在于改善视野受阻，并缓解额肌代偿（抬下巴姿势、头痛、肩颈酸痛）。
Q
眼睑下垂的手术有哪些类型？
A
主要有两种。提上睑肌功能正常且在10mm以上时，选择提上睑肌前徙术（腱膜前徙术）。提上睑肌功能不良且在4mm以下时，选择额肌悬吊术。提上睑肌前徙术通常采用经皮入路，并可同时切除多余皮肤及形成双眼皮，具有优势。
2. 分类和症状
Section titled “2. 分类和症状”眼睑下垂按原因可分为以下几类。
| 分类 | 主要原因 | 特点 |
|---|---|---|
| 腱膜性（最常见） | 年龄增长、隐形眼镜使用、开睑器使用 | 腱膜变薄；提上睑肌功能正常 |
| 神经源性 | 动眼神经麻痹；Horner综合征 | 先治疗原发病 |
| 肌源性 | 重症肌无力；眼外肌病 | 白天波动；疲劳后加重 |
| 先天性 | 上睑提肌先天性变性 | 提肌功能差；适合额肌悬吊术 |
| 其他 | 外伤·假性上睑下垂（皮肤松弛症） | 按病因处理 |
腱膜性上睑下垂是最常见的后天性上睑下垂，主要由提上睑肌腱膜（aponeurosis）变薄、伸展所致。除老化引起的退行性改变外，也常在长期佩戴隐形眼镜或使用开睑器进行眼内手术后发生。
- 眼睑沉重感：自觉睁眼时容易疲劳
- 上方视野狭窄：影响日常活动（阅读、驾驶、行走）
- 头痛、眼痛、肩部僵硬：由额肌持续代偿性收缩引起
- 抬下巴姿势（下颌上抬头位）：作为代偿姿势，会使颈椎长期受力
- MRD-1降低：低于3.5 mm
- 重睑线上移、变得不规则或消失：腱膜性上睑下垂的典型表现
- 上睑凹陷：由于腱膜变薄，皮下组织发生凹陷
- 眉毛上抬和额部皱纹：由额肌代偿所致
- 下巴上抬：代偿性姿势改变
3. 流行病学
Section titled “3. 流行病学”在获得性眼睑下垂中，腱膜性眼睑下垂占大多数。主要危险因素是年龄增长和长期佩戴隐形眼镜。内眼手术后（尤其是使用开睑器的手术后）也可能发生腱膜性眼睑下垂4)。
先天性眼睑下垂中约90%由上睑提肌先天性发育不良（单纯型）引起。其余10%包括眼睑缩小综合征和Marcus Gunn现象等复合型。先天性病例中提肌功能往往较差，因此前额悬吊术是主要适应证5)。
在神经源性眼睑下垂中，由重症肌无力（MG）引起的眼睑下垂可见于MG的首发症状，约占70%，并具有日间波动（傍晚加重）的特点。
4. 术前评估与诊断
Section titled “4. 术前评估与诊断”术前评估的必备项目
Section titled “术前评估的必备项目”术前评估可决定手术方式和手术范围（单侧还是双侧）。
| 评估项目 | 方法 | 正常值・判定标准 |
|---|---|---|
| MRD-1 | 角膜中央光反射到上眼睑缘的距离 | 正常3.5–5.5 mm |
| 提上睑肌功能 | 从下视到上视时眼睑缘移动的距离 | 正常≥10 mm |
| Hering定律 | 手动抬起患侧时对侧上睑下垂 | 阳性→考虑双侧同时手术 |
| 干眼评估 | Schirmer试验和BUT | 评估术后加重风险 |
MRD-1测量：测量角膜中央（光反射点）到上睑缘的距离。为排除额肌代偿，测量时轻轻用手指按住前额很重要。
提肌功能检查（levator function test）：让患者向下看时以上睑缘的位置为0 mm，测量到向上看时的位置之间的距离。用手从上方轻压眉毛，排除额肌代偿。正常值为10 mm以上，4 mm以下表示提肌功能严重下降。
Hering法则确认：观察用手将患侧上眼睑上提时，对侧眼睑是否下垂。若为阳性，单侧手术后对侧下垂可能显现，因此适合同步双侧手术。这是术前说明的重要内容。
干眼评估：上睑下垂术后，因睑裂扩大，泪液蒸发会增加，容易出现干眼。术前应确认是否有干眼，并为高风险患者做好术前干预和术后管理准备。
- 假性上睑下垂（皮肤松弛症）：MRD-1正常。多余皮肤覆盖在睑缘上
- 重症肌无力：以昼夜变化、冰袋试验、Tensilon试验和抗AChR抗体鉴别
- 动眼神经麻痹：以瞳孔散大、复视和外下斜视鉴别。需尽快排除脑动脉瘤
- Horner综合征：以瞳孔缩小、约2 mm的轻度下垂和无汗鉴别
Q
上睑下垂手术前要做哪些检查？
A
测量MRD-1（瞳孔中心到上睑缘的距离）、提肌功能检查（上下方向的眼睑活动幅度）、确认Hering法则（单侧上提时对侧是否下移）、以及是否有干眼。根据这些结果决定手术方式和手术范围（单侧或双侧）。
5. 标准治疗方法
Section titled “5. 标准治疗方法”先天性眼睑下垂的手术适应症：
后天性眼睑下垂的手术适应症：
当客观所见（MRD-1降低、双眼皮线异常、抬眉、前额皱纹）与主观症状（眼皮沉重感、上方视野变窄、眼痛、肩颈僵硬）一致，且认为眼睑下垂手术可改善两者时。
术式选择算法
Section titled “术式选择算法”根据提肌功能决定术式。
- 提肌功能≥10mm → 提肌前转术（腱膜前转术）
- 提肌功能4〜10mm → 提肌前转术（困难时为额肌悬吊术）
- 提肌功能<4mm → 额肌悬吊术
额肌悬吊术
适应证：提上睑肌功能不足4mm的重度功能不良病例。是先天性上睑下垂的主要术式。
材料：Gore-Tex®片（成人常用）、尼龙线（儿童首次手术）、自体筋膜等。
特点：因为通过额肌收缩来抬高眼睑，所以向下看时睑裂开大仍会保留。
提上睑肌前徙术（腱膜前徙术）详解
Section titled “提上睑肌前徙术（腱膜前徙术）详解”用于提上睑肌功能10mm以上且正常的腱膜性上睑下垂。由于可在术中进行定量调整、切除多余皮肤并建立新的重睑线，因此主要选择经皮法。
从入路和适应对象来看，可分为以下3种类型。
- 腱膜前徙：仅将腱膜重新固定到睑板上
- Müller肌切除（Fasanella-Servat法）：仅经结膜切除并缝合Müller肌
- aponeurosis + Müller肌：同时处理两者
手术步骤概述（经皮法）：皮肤切开→眼轮匝肌下分离→确认提肌腱膜→将腱膜前转固定于睑板→形成重睑，按此顺序进行。术中让患者睁眼，在确认效果的同时进行调整。
额肌悬吊术的细节
Section titled “额肌悬吊术的细节”当提肌功能差于4 mm时选择。由于利用额肌的收缩力抬高眼睑，如果不使用额肌就无法睁眼。应向患者说明，术后在向下看时睑裂仍可能保持较大。
材料的选择要综合患者年龄、全身情况以及再次手术的可能性来决定。
| 材料 | 优点 | 缺点 | 适应证 |
|---|---|---|---|
| 阔筋膜／颞筋膜 | 自体组织，长期稳定 | 取材部位瘢痕和术后挛缩风险 | 成人 |
| Gore-Tex® 薄片 | 瘢痕轻微，牵引力维持 | 人工材料，感染风险 | 成人中常用 |
| 尼龙线 | 并发症少，拆线后恢复到术前状态 | 长期牵引力减弱 | 儿童首选 |
| 硅胶棒 | — | 无国内获批产品 | 实际上不使用 |
在儿童中，随着生长常常需要再次手术，因此并发症较少、拆线后可恢复到术前状态的尼龙线适合用于初次手术。对于骨骼和肌肉状态稳定的成人，通常会使用Gore-Tex®片材。
保守治疗：Oxymetazoline 0.1%滴眼液
Section titled “保守治疗：Oxymetazoline 0.1%滴眼液”oxymetazoline 0.1%滴眼液作为交感神经α1肾上腺素受体部分激动剂，收缩上睑Müller肌，用于矫正后天性眼睑下垂的非手术治疗药物1)。日本于2025年制定了治疗指南。
适应证：后天性眼睑下垂（轻度至重度）。如果原因是神经系统疾病、肿瘤或外伤，应优先评估和治疗原发疾病。
实施医师标准1)：① 日本眼科学会认证专科医师或日本专门医机构认证眼科专科医师，② 充分理解本药的安全性和有效性，并能够应对副作用。
使用方法：受累眼每日滴入1滴，每日1次。药效在滴眼后约持续8小时。这只是暂时性改善，并非根治治疗2)。如果未见效果，不要无限期继续使用，应考虑包括手术在内的其他治疗方法。
禁忌与注意事项1)：心血管疾病患者（对血压和心率的影响）、闭角型青光眼患者（急性发作风险）、妊娠期和哺乳期妇女（安全性尚未确立）需注意。
主要副作用：点状角膜炎、结膜充血、干眼、视物模糊、眼痛、头痛。
在两项III期RCT（共304例）中验证了oxymetazoline的有效性，与安慰剂组相比，治疗组在MRD-1和上方视野改善方面均显示出显著差异3)。
Q
眼睑下垂有非手术治疗方法吗？
A
2025年，oxymetazoline（0.1%）滴眼液在日本获批。它是一种非手术选择，可通过收缩Müller肌帮助睁眼。适用于后天性眼睑下垂，应在眼科专科医生指导下使用。心血管疾病或闭角型青光眼患者需注意。如效果不足，可考虑手术。
6. 术后管理与并发症
Section titled “6. 术后管理与并发症”术后早期管理
Section titled “术后早期管理”术后早期需进行伤口冷敷、抗菌滴眼液和激素滴眼液治疗。肿胀通常在术后几天达高峰，并在1至2周内逐渐改善。应定期随访，以便尽早发现并发症。
主要并发症及处理
Section titled “主要并发症及处理”血肿：术后最需要警惕的并发症之一。如出现大量血肿，需要打开创口，清除血肿并确认止血。若不处理血肿，可能引起感染和纤维化。
过矫正（矫正过度）：若出现闭睑不全，则有角膜干燥和暴露性角膜病变的风险。术中以闭睑不全不超过2 mm为标准结束手术，是预防术后过矫正的重要指标。随访期间可使用人工泪液和眼膏保护角膜。
矫正不足（矫正不够）：如果效果不够，可进行再固定。再固定的可行时间大约到术后2周为止。超过2周后，纤维化会进展，再固定会变得困难。
干眼加重：由于睑裂增大导致泪液蒸发增加，术后容易出现干眼。已有干眼的患者尤其需要注意，应积极补充人工泪液。
Hering定律导致的对侧下垂：单侧手术后，对侧的下垂可能变得明显。术前需要充分说明，也可通过提前选择双侧同时手术来避免。
先天性上睑下垂的再次手术：在额肌悬吊术后，随着生长发育，有时需要再次手术。尤其是使用尼龙线的病例，长期牵引力会减弱，因此要持续定期随访。
Q
上睑下垂手术后要注意什么？
A
注意术后血肿（量多时可打开伤口清除）、因过矫正导致的闭睑不全（有角膜干燥风险）以及矫正不足（术后2周内仍可重新固定）。单侧手术时，根据Hering定律，对侧可能出现下垂。先天性病例也可能随着生长发育需要再次手术。
7. 病理生理
Section titled “7. 病理生理”上睑提肌的解剖
Section titled “上睑提肌的解剖”上睑提肌起自眼眶尖附近，向前走行，在Whitnall韧带稍远端转为提肌腱膜。腱膜呈两层结构：前层较厚，穿过皮下形成重睑线；后层止于睑板上1/3。Muller肌是受交感神经支配的平滑肌，从腱膜后面附着于睑板上缘，提供约2毫米的上提力量。
腱膜性上睑下垂的病理
Section titled “腱膜性上睑下垂的病理”随着年龄增长的退行性变化和长期佩戴隐形眼镜造成的机械刺激，会使腱膜拉长并变薄（纤维化）。这会降低上睑提肌对睑板的上提能力。当皮下穿通枝不再被牵拉时，重睑线会消失，或变得更高且不规则。额肌持续代偿性收缩可导致紧张性头痛和颈肩痛。
先天性上睑下垂的病理生理
Section titled “先天性上睑下垂的病理生理”由于上睑提肌先天性变性（纤维化、发育不全），其上提力量下降。由于肌肉纤维化为主，即使向下看也不能完全放松，因此向下看时睑裂扩大（lid lag）是其特征。部分病例可合并上直肌迟动。向下看时通常睁眼状态较好，因视轴遮挡导致的弱视仅见于重症病例。
神经源性上睑下垂的病理生理
Section titled “神经源性上睑下垂的病理生理”动眼神经支配上睑提肌（横纹肌），动眼神经麻痹时会出现完全性下垂（ptosis）。交感神经支配Müller肌（平滑肌），在Horner综合征中会出现约2 mm的轻度下垂。Müller肌的收缩也可通过羟甲唑啉对α1受体的刺激而增强，但在动眼神经麻痹病例中预计无效。
羟甲唑啉的作用机制
Section titled “羟甲唑啉的作用机制”作为α1-肾上腺素受体激动药，它与上眼睑Müller肌的α受体结合，促进肌肉收缩并抬起眼睑。腱膜性眼睑下垂主要累及腱膜，但Müller肌功能多仍保留，因此可产生代偿性抬升效果。其机制与Müller肌切除术对Horner综合征相关下垂有效的原理相同。
8. 最新的研究和今后的展望
Section titled “8. 最新的研究和今后的展望”羟甲唑啉0.1%滴眼液的日本批准与治疗指南：2025年已制定用于后天性眼睑下垂的羟甲唑啉（0.1%）滴眼治疗指南1)。实施医师标准、适应证、禁忌证和不良反应处理均已明确，正逐步完善在日本合理使用的体制。
Fasanella-Servat手术（Müller肌切除术）的适应证扩大：经结膜Müller肌切除术在苯肾上腺素试验阳性病例（可确认Müller肌收缩功能的病例）中效果较好7)。目前正考虑将其适应证扩大到提上睑肌功能良好的轻度至中度腱膜性上睑下垂。
苯肾上腺素试验（phenylephrine test）：术前滴用2.5%或10%苯肾上腺素滴眼液，作为确认Müller肌功能残存的试验，用于选择Müller肌切除术和oxymetazoline治疗的适应证。
重症肌无力相关眼睑下垂的药物治疗：以胆碱酯酶抑制剂（吡啶斯的明）、类固醇和免疫抑制剂为主。针对眼睑下垂的手术应在原发疾病稳定后谨慎考虑。
结局评估的标准化：目前正推进使用MRD-1数值改善幅度和患者报告结局（PRO）来标准化手术疗效评估方法，术式间比较研究也在不断积累6)。
9. 参考文献
Section titled “9. 参考文献”- 石川均, 渡辺彰英. 後天性眼瞼下垂に対するoxymetazoline（0.1％）点眼療法に関する治療指針. 日眼会誌. 2026;130:130-131. doi:10.60330/nggz-2025-054.
- Wirta DL, Korenfeld MS, Foster S, et al. Safety of once-daily oxymetazoline HCl ophthalmic solution, 0.1% in patients with acquired blepharoptosis: results from four randomized, double-masked clinical trials. Clin Ophthalmol. 2021;15:4035-4048.
- Slonim CB, Foster S, Jaros M, et al. Association of oxymetazoline hydrochloride, 0.1%, solution administration with visual field in acquired ptosis: a pooled analysis of 2 randomized clinical trials. JAMA Ophthalmol. 2020;138:1168-1175.
- Finsterer J. Ptosis: causes, presentation, and management. Aesthetic Plast Surg. 2003;27:193-204.
- SooHoo JR, Davies BW, Allard FD, et al. Congenital ptosis. Surv Ophthalmol. 2014;59:483-492.
- Ben Simon GJ, Lee S, Schwarcz RM, McCann JD, Goldberg RA. External levator advancement vs Müller’s muscle-conjunctival resection for correction of upper eyelid involutional ptosis. Am J Ophthalmol. 2005;140(3):426-432. doi:10.1016/j.ajo.2005.03.033. PMID:16083839.
- Lee V, Konrad H, Bunce C, et al. Aponeurotic ptosis surgery: levator aponeurosis advancement versus Fasanella-Servat procedure. Br J Ophthalmol. 2002;86:1330-1331.