Это группа осложнений, возникающих после инъекций филлера на основе гиалуроновой кислоты (инъекций филлера) или собственной жировой ткани вокруг глазницы. По мере распространения эстетической медицины инъекции филлера в веки, под бровь, в слёзную борозду и в область переносицы стали широко применяться, и во всём мире растёт число сообщений об офтальмологических осложнениях.
Самое тяжёлое осложнение — потеря зрения, вызванная ретроградной эмболией в систему глазной или сетчаточной артерии; если она возникает, то чаще всего необратима1). Обзор мировой литературы сообщил о сотнях случаев потери зрения, связанной с филлерами, при этом инъекции в межбровье и переносицу чаще всего назывались причиной1).
Офтальмологи должны быть хорошо знакомы с патофизиологией, диагностикой и неотложной помощью при этих осложнениях, чтобы уметь вести не только послеоперационные осложнения после офтальмологических операций, но и консультации от специалистов эстетической медицины и обращения в отделение неотложной помощи.
Хотя это крайне редко, если гиалуроновая кислота или жир под давлением инъекции ретроградно попадают в ретинальную артерию и вызывают эмболию, это может привести к необратимой потере зрения. Инъекции в глабеллу и область корня носа особенно рискованны. Обзор мировой литературы показал несколько сообщений о потере зрения после периорбитальных инъекций филлера, и когда это происходит, нередко развивается стойкая слепота. Для гиалуроновой кислоты есть описания случаев восстановления зрения при раннем введении гиалуронидазы, но задержка лечения значительно ухудшает прогноз.
Осложнения после инъекций филлера и жира классифицируются на три категории в зависимости от механизма и тяжести2).
| Категория | Основные осложнения | Тяжесть |
|---|---|---|
| Сосудисто-эмболические | Окклюзия центральной артерии сетчатки (CRAO), эмболия орбитальной артерии, инфаркт мозга | Наиболее тяжелые (часто необратимые) |
| Местные осложнения | Гематома, инфекция, целлюлит, некроз кожи, гранулема, эффект Тиндаля | Умеренные (могут пройти при раннем лечении) |
| Характерные для век | Отёк век, птоз, отёк конъюнктивы и попадание филлера в переднюю камеру | Лёгкая–умеренная степень |
Когда давление при введении филлера превышает артериальное давление, возникает ретроградная эмболия. Для неё характерны симптомы, появляющиеся сразу после инъекции.
Окклюзия центральной артерии сетчатки (CRAO)
Филлер ретроградно попадает в глазную артерию и центральную артерию сетчатки, вызывая их окклюзию. Основной симптом — внезапная потеря зрения на один глаз (от отсутствия светоощущения до резкого снижения зрения). При офтальмоскопии выявляются cherry-red spot, побледнение сетчатки и обрыв артерии. Ишемия сетчатки необратима, а восстановление зрения крайне затруднено, особенно при эмболах не из гиалуроновой кислоты (жир или постоянные филлеры).
Эмболия орбитальной артерии
Вызывает нарушение кровотока к глазу и зрительному нерву. Основные симптомы — боль в глазу, экзофтальм и снижение зрения; возможна ишемия зрительного нерва (признаки, похожие на переднюю ишемическую оптическую нейропатию).
Инфаркт мозга
Самое тяжёлое осложнение, возникающее из-за ретроградной эмболии в систему внутренней сонной артерии и приводящее к ишемии мозга3). Если помимо глазных симптомов возникают нарушение сознания, гемипарез или афазия, требуется немедленная консультация невролога.
Гематома и подкожное кровоизлияние
Повреждение сосудов иглой может привести к образованию гематомы на веке или вокруг глаза. Легкие случаи рассасываются самостоятельно, но при больших гематомах может потребоваться компрессия.
Инфекция и целлюлит
Инфекция в месте инъекции филлера может вызвать целлюлит. Признаками являются покраснение, тепло, боль и образование абсцесса, и важно раннее лечение антибиотиками.
Некроз кожи
Если локальная ишемия, вызванная сосудистой эмболией, сохраняется, может возникнуть некроз кожи и подкожной ткани. Чаще всего это бывает между бровями и у корня носа, и в течение нескольких часов после инъекции филлера может проявляться бледностью кожи, болью и сетчатой кожной мраморностью.
Гранулема (комок филлера, уплотнение)
Как реакция инородного тела на материал филлера в месте инъекции образуется уплотнение или гранулема. Она также может появиться позднее.
Эффект Тиндаля
Он возникает, когда гиалуроновую кислоту вводят слишком поверхностно. Это оптическое явление, при котором место инъекции выглядит голубовато-зеленым из-за рассеивания видимого света гиалуроновой кислотой. Особенно заметно это на тонкой коже вокруг глаза.
Отек века и птоз
Из-за механического давления филлера или воспалительной реакции могут возникать отёк и опущение века. В большинстве случаев это временно, но если состояние сохраняется, может потребоваться инъекция гиалуронидазы или хирургическое вмешательство.
Отёк конъюнктивы
Отёк конъюнктивы (набухание конъюнктивы) может возникать из-за повышения внутриглазничного давления или нарушения лимфооттока.
Миграция филлера в переднюю камеру
Хотя это крайне редко, сообщались случаи миграции филлера в переднюю камеру. Есть риск эндофтальмита и повреждения эндотелия роговицы, поэтому требуется неотложная офтальмологическая помощь.
Инъекции филлеров в периорбитальной области быстро распространяются в эстетической медицине, но точные эпидемиологические данные о частоте слепоты вследствие сосудистой эмболии ограничены. По сводным данным нескольких специалистов и клиник, потеря зрения при инъекциях филлеров в целом составляет менее примерно 0,001%, но привлекает внимание из-за своей потенциальной необратимости5).
Наиболее частые анатомические зоны высокого риска — межбровье и корень носа, затем спинка носа, область бровей и лоб1). В этих зонах надблоковая и дорсальная носовая артерии являются конечными ветвями глазничной артерии, что создаёт анатомическую основу для того, чтобы ретроградная эмболия филлера напрямую достигала системы глазничной артерии.
Инъекции в слёзную борозду (нижнее веко) и под бровь (верхнее веко) также становятся более частыми, и в этих зонах тоже существует риск эмболии через вековые артерии и дорсальные носовые артерии. По мере увеличения частоты процедур растёт и число сообщений об офтальмологических осложнениях после инъекций в областях вне периорбитальной зоны (нос и лоб)2).
При диагностике осложнений после инъекций филлера или жира быстрое распознавание сосудистой эмболии имеет решающее значение для прогноза зрения.
| Исследование | Цель | Основные находки |
|---|---|---|
| Осмотр глазного дна | Подтверждение окклюзии сетчаточной артерии | вишнёво-красное пятно, бледность сетчатки и прерывание артерии |
| Флуоресцеиновая ангиография глазного дна | Оценка нарушения перфузии сетчатки | Задержка заполнения, участки без перфузии и удлинение времени артериовенозного прохождения |
| КТ/МРТ орбиты | Подтверждение распределения филлера и оценка гематомы | Определение вещества филлера, отёк мягких тканей и гематома |
Основные признаки раннего распознавания сосудистой эмболии
Если следующие симптомы появляются сразу после инъекции (в течение нескольких секунд — минут), следует заподозрить сосудистую эмболию и немедленно перейти к неотложной помощи.
Осмотр глазного дна
При окклюзии центральной артерии сетчатки характерны cherry-red spot (красное пятно в макуле) и молочно-белое помутнение и бледность окружающей сетчатки. Также можно увидеть обрыв артерии и нарушение кровотока (“cattle truck sign”). Дифференциацию с ишемией зрительного нерва проводят также по наличию или отсутствию отека и бледности диска зрительного нерва.
Методы визуализации
КТ/МРТ орбиты полезны для подтверждения распределения филлера и оценки гематомы и инфекции. Гиалуроновая кислота обычно выглядит на КТ как образование с изо- или низкой плотностью. После введения жира может быть трудно отличить его от жировой ткани. При подозрении на инсульт дополнительно выполняют МРТ головного мозга (DWI).
Дифференциальная диагностика
Внезапное снижение зрения сразу после инъекции может указывать на сосудистую эмболию. Немедленно сообщите об этом человеку, выполнявшему процедуру, а если это был филлер на основе гиалуроновой кислоты, требуется срочное введение гиалуронидазы. Одновременно необходим срочный осмотр у офтальмолога. Поскольку даже задержка на несколько минут может сильно повлиять на прогноз зрения, категорически не следует просто наблюдать и ждать. Если есть симптомы со стороны мозга (нарушение сознания или гемиплегия), вызовите скорую помощь.
Тактика при эмболии филлера на основе гиалуроновой кислоты
Срочное введение гиалуронидазы: выполнить немедленно при подозрении на эмболию
Место введения: подкожная ткань вокруг эмболии и в орбиту (при необходимости — ретробульбарное введение)
Дополнительные меры: снижение внутриглазного давления (массаж глаза, внутривенный ацетазоламид) и парацентез передней камеры
Возможность восстановления зрения: есть сообщения о восстановлении при раннем лечении4)
Тактика при эмболии после введения собственного жира
Специфического антидота нет: гиалуронидаза неэффективна
Только симптоматическое лечение: снижение внутриглазного давления, сосудорасширяющие препараты и кислородотерапия
Прогноз для зрения: во многих случаях необратим, восстановление крайне затруднено
Внимание к неврологическим осложнениям: при появлении неврологических симптомов срочно проконсультироваться с неврологом
Гиалуронидаза — единственный специфический препарат, который ферментативно расщепляет гиалуроновую кислоту4). При подозрении на эмболию ее следует ввести немедленно, без задержки.
Принципы введения
Неотложная помощь при окклюзии артерии сетчатки
Параллельно с введением гиалуронидазы немедленно выполнить следующие процедуры.
Гиалуронидаза неэффективна при собственной жировой ткани, и специфического антидота нет. Применяется только симптоматическое лечение, включая описанные выше методы снижения внутриглазного давления, вазодилатации и кислородотерапии. Прогноз часто неблагоприятный. При подозрении на церебральное осложнение необходима срочная консультация невролога.
Инфекция и целлюлит
Немедленно начать антибиотики широкого спектра действия (внутрь или внутривенно). В тяжелых случаях следует рассмотреть госпитализацию и хирургическое дренирование. Если источником инфекции является филлер на основе гиалуроновой кислоты, гиалуронидаза может помочь его разрушить и удалить.
Гематома
Основной подход — наблюдение с компрессией и охлаждением. При подозрении на крупную гематому или сдавление зрительного нерва выполняют пункцию и дренирование.
Гранулема (комок филлера)
Пытаются уменьшить его с помощью местной инъекции стероидов (инъекция триамцинолона ацетонида). Если улучшения нет, рассматривают хирургическое удаление. Инъекция гиалуронидазы может быть эффективна при гранулемах гиалуроновой кислоты.
эффект Тиндаля
Состояние улучшается при введении гиалуронидазы, которая расщепляет и удаляет гиалуроновую кислоту. Обращение к специалисту и быстрое лечение помогают уменьшить изменение цвета.
отёк век и птоз
Временные проявления часто проходят при наблюдении. Если симптомы сохраняются, можно рассмотреть введение гиалуронидазы при гиалуроновой кислоте или хирургическое лечение при жире и других веществах.
Оба метода несут риск сосудистой эмболии. Однако у гиалуроновой кислоты есть фермент, разрушающий её, — гиалуронидаза, и при возникновении эмболии её срочное введение может дать шанс на восстановление зрения. У собственного жира нет специфического способа разрушения, и при эмболии восстановление зрения считается крайне затруднительным. С точки зрения возможности экстренного вмешательства филлер на основе гиалуроновой кислоты имеет преимущество по безопасности по сравнению с собственным жиром.
Чтобы предотвратить осложнения, связанные с инъекциями филлеров, специалист должен владеть следующими анатомическими знаниями и безопасными техниками2,5).
Глабелла и корень носа — зоны наибольшего риска. В этой области надблоковая артерия (конечная ветвь глазной артерии) проходит поверхностно, и здесь имеются плотные прямые анастомозы с системой глазной артерии. Когда давление при введении филлера превышает артериальное давление (примерно 60–90 мм рт. ст. систолического давления), ретроградная эмболия возникает легче.
Приоритет зон высокого риска:
Использование тупой канюли
По сравнению с острой инъекционной иглой канюля имеет меньший риск случайного введения в кровеносный сосуд. Благодаря гибкости она меньше прокалывает стенку сосуда и продвигается, раздвигая его просвет. Особенно в опасных зонах, таких как межбровье и область вокруг глаз, рекомендуется использовать канюлю5).
Низкое давление и введение небольшими объемами
Быстрое введение под высоким давлением повышает риск ретроградной эмболии. Основой является медленное введение под низким давлением и дробное введение небольшими порциями.
Аспирационная проба
Перед введением создают отрицательное давление, чтобы проверить наличие обратного тока крови (рефлюкса). Однако частота положительных результатов низкая, и даже отрицательный результат не полностью гарантирует безопасность.
Выбор филлера
Гиалуроновые филлеры можно разрушить гиалуронидазой, и с точки зрения неотложной помощи они предпочтительнее аутологичного жира и постоянных филлеров.
Иметь гиалуронидазу под рукой
В учреждении должна быть в наличии гиалуронидаза, чтобы при необходимости ее можно было сразу ввести.
Пациенту следует объяснить следующие риски.
Рекомендуются инъекция под низким давлением, аспирационная проба (проверка на обратный ток крови) и использование тупой канюли. Особая осторожность требуется в анатомически опасных зонах (межбровье, корень носа и спинка носа). Наличие гиалуронидазы под рукой также является важной мерой безопасности, и должна быть предусмотрена возможность быстро ввести ее при эмболии. При выборе филлера гиалуроновая кислота считается более предпочтительной, чем аутожир или постоянные филлеры, поскольку в экстренной ситуации с ней можно работать.
Когда давление при введении филлера превышает местное артериальное давление, материал филлера ретроградно попадает в просвет сосуда. После снятия давления при введении кровоток возобновляется и уносит эмболический материал дистально (в направлении глазной и мозговых артерий). Эта эмболия завершается в два этапа: сначала ретроградный, затем антероградный поток3).
Надблоковая артерия, проходящая в области глабеллы и у корня носа, является конечной ветвью глазной артерии. Если введённый филлер движется в обратном направлении и поднимается по надблоковой артерии, он может достичь ствола глазной артерии, а затем попасть в центральную артерию сетчатки и орбитальную артерию. В области глабеллы и на спинке носа несколько конечных артерий образуют густую сеть анастомозов, что создаёт анатомические условия, при которых филлер легко распространяется в систему глазной артерии.
Глазная артерия является первой ветвью внутренней сонной артерии и внутри глазницы делится на центральную артерию сетчатки, цилиарные артерии, артерию влагалища зрительного нерва и другие ветви. Все они могут быть целью ретроградной эмболизации.
| Пункт | Филлер на основе гиалуроновой кислоты | Аутологичный жир |
|---|---|---|
| Механизм эмболии | Ретроградно (надблоковая артерия → глазная артерия → центральная артерия сетчатки) | Как слева |
| Распад вещества | Возможен ферментативный распад с помощью гиалуронидазы | Ферментативный распад невозможен |
| Неотложное лечение | Экстренная инъекция гиалуронидазы эффективна | Только симптоматическая терапия |
| Возможность восстановления зрения | Есть сообщения о раннем вмешательстве4) | Крайне трудно |
| Местное растворение | Возможно (включая гранулему) | Невозможно |
Гиалуроновая кислота — это один из видов гликозаминогликанов в организме, который гидролизуется гиалуронидазой. Гиалуроновая кислота, используемая как филлер, дополнительно подвергается сшиванию, чтобы медленнее разлагаться в организме, но высокие дозы гиалуронидазы могут ускорить ее распад. Если возникает эмболия, гиалуронидазу вводят в место инъекции, ретробульбарное пространство и окружающие ткани, чтобы попытаться разложить филлер и восстановить кровоток4).
Аутологичный жир означает трансплантацию липоаспирата (отсосанного жира) и, с гистологической точки зрения, содержит адипоциты, строму-сосудистую фракцию (SVF) и внеклеточный матрикс. Специфического препарата, способного расщепить его ферментативно, нет, поэтому эмбол после инъекции можно удалить только физически. Жировые эмболы склонны образовывать стабильные массы в просвете сосуда и часто трудно поддаются устранению.
При окклюзии центральной артерии сетчатки существует ограниченное время до того, как ишемия сетчатки станет необратимой. Данные экспериментов на животных показывают, что восстановление кровотока в течение 240 минут может обеспечить определённое функциональное восстановление, но клинически чем раньше начато лечение, тем лучше прогноз. Раннее введение гиалуронидазы (как можно скорее после начала, по крайней мере в течение 90–120 минут) повышает вероятность восстановления зрения4).
Beleznay K, Carruthers JD, Humphrey S, Jones D.. Avoiding and Treating Blindness From Fillers: A Review of the World Literature. Dermatol Surg. 2015;41(10):1097-1117. doi:10.1097/dss.0000000000000486. PMID:26356847.
Cho KH, Dalla Pozza E, Toth G, et al. Vascular complications after filler injection: a systematic review. Aesthet Surg J. 2021;41:NP1204-NP1218.
Carruthers JDA, Fagien S, Rohrich RJ, Weinkle S, Carruthers A. Blindness caused by cosmetic filler injection: a review of cause and therapy. Plastic and reconstructive surgery. 2014;134(6):1197-1201. doi:10.1097/PRS.0000000000000754. PMID:25415089.
DeLorenzi C. New High Dose Pulsed Hyaluronidase Protocol for Hyaluronic Acid Filler Vascular Adverse Events. Aesthetic surgery journal. 2017;37(7):814-825. doi:10.1093/asj/sjw251. PMID:28333326.
Goodman GJ, Roberts S, Callan P. Experience and Management of Intravascular Injection with Facial Fillers: Results of a Multinational Survey of Experienced Injectors. Aesthetic plastic surgery. 2016;40(4):549-55. doi:10.1007/s00266-016-0658-1. PMID:27286849.
