Quặm mi (entropion) là bệnh lý trong đó bờ mi quay vào phía nhãn cầu, khiến lông mi hoặc da mi bị quặm chạm liên tục vào bề mặt mắt, gây tổn thương biểu mô giác mạc, đục giác mạc, cảm giác cộm như có dị vật, chảy nước mắt và các triệu chứng khác. Nếu để lông mi tiếp tục cọ vào mắt trong thời gian dài, tổn thương biểu mô giác mạc sẽ trở thành mạn tính và cuối cùng có thể gây giảm thị lực.
Quặm mi bao gồm epiblepharon bẩm sinh và quặm mi mắc phải do tuổi già (involutional entropion), cùng các thể sẹo, co thắt và cơ học. Epiblepharon bẩm sinh là tình trạng lông mi chạm vào bề mặt mắt do lá trước (da và cơ vòng mi) vốn dày hơn bình thường so với lá sau (sụn mi). Quặm mi do tuổi tác chủ yếu do sự lỏng lẻo của mô nâng đỡ mi. Tên gọi gần giống nhau nhưng bản chất bệnh và lựa chọn phẫu thuật hoàn toàn khác nhau.
Mục đích của phẫu thuật là loại bỏ vĩnh viễn sự tiếp xúc của lông mi với bề mặt mắt, giúp phục hồi biểu mô giác mạc, cải thiện thị lực và giảm triệu chứng. Phương pháp phẫu thuật thường được chia thành phương pháp khâu và phương pháp rạch da (như phẫu thuật Hotz), còn ở các trường hợp liên quan đến tuổi tác thì nền tảng là các thủ thuật rút ngắn mô nâng đỡ.
Epiblepharon là bệnh bẩm sinh, trong đó lá trước dư thừa (da và cơ vòng mi) làm lông mi chạm vào bề mặt mắt. Quặm mi là tình trạng toàn bộ bờ mi quay vào phía nhãn cầu, và thể liên quan đến tuổi tác là điển hình. Cả hai đều được điều trị bằng phẫu thuật, nhưng phương pháp lựa chọn sẽ khác nhau tùy tình trạng.
Entropion được phân loại thành 5 thể theo nguyên nhân. Bảng dưới đây tóm tắt đặc điểm của từng thể.
| Phân loại | Thường gặp | Cơ chế | Điều trị chính |
|---|---|---|---|
| Bẩm sinh (epiblepharon) | Trẻ nhỏ và phía mũi của mi mắt dưới | Thừa lá trước (da và cơ vòng mi) | Phương pháp khâu vùi và phương pháp Hotz |
| Liên quan tuổi tác (thoái hóa) | Người cao tuổi và mi mắt dưới | Lỏng lẻo của mô nâng đỡ | Phương pháp chỉnh sửa Jones và phương pháp LTS |
| sẹo hóa | sau chấn thương/bỏng | co kéo sẹo của lá sau | ghép niêm mạc, v.v. |
| co thắt | kèm co thắt mi | co thắt bất thường của cơ vòng mắt | BTX → phẫu thuật |
| cơ học | vô nhãn cầu/lồi mắt | mất cấu trúc nâng đỡ | điều trị bệnh nền |
Khi lông mi hoặc da mi mắt bị lộn vào chạm vào bề mặt nhãn cầu, sẽ xuất hiện các triệu chứng sau.
Bẩm sinh (lông mi quặm): ở trẻ nhỏ, chớp mắt nhiều, không thích rửa mặt, cương tụ kết mạc, ghèn mắt và chảy nước mắt là những biểu hiện đặc trưng. Thường nặng nhất ở phía mũi của mi dưới.
Liên quan tuổi tác (thoái hóa): toàn bộ mi dưới bị lộn vào trong, và da mi mắt, bao gồm cả lông mi, chạm vào bề mặt nhãn cầu. Nguyên nhân là sự lỏng lẻo của các mô nâng đỡ bản sụn, và triệu chứng có thể nặng hơn khi đứng hoặc khi nhắm mắt.
Sẹo hóa: xảy ra do co kéo sẹo ở lá sau mi mắt sau chấn thương, bỏng, tổn thương hóa chất hoặc hội chứng Stevens-Johnson. Thường kèm tổn thương biểu mô giác mạc dai dẳng.
Co thắt: thường đi kèm co thắt mi mắt, và các cơn co thắt mạnh của cơ vòng mắt kéo bờ mi vào phía nhãn cầu.
Cơ học: do mất nâng đỡ vì không có nhãn cầu, teo nhãn cầu (phthisis bulbi) hoặc teo mỡ hốc mắt, hoặc do mi dưới bị kéo căng bởi lồi mắt.
Quặm mi bẩm sinh thường gặp ở trẻ sơ sinh và được cho là hay gặp hơn ở người châu Á. Tình trạng này thường gặp ở phía mũi của mi dưới và có thể cải thiện tự nhiên ở một mức độ nào đó theo tuổi. Tuy nhiên, những trường hợp có thị lực chỉnh kính kém ở trẻ trong độ tuổi đi học hoặc nhỏ hơn nên được cân nhắc phẫu thuật tích cực.
Quặm mi liên quan đến tuổi chiếm phần lớn các trường hợp quặm mi mắc phải và thường gặp ở mi dưới của người lớn tuổi. Khi các mô nâng đỡ mi mắt lỏng lẻo dần theo tuổi, bệnh tiến triển từ từ và không thể kỳ vọng tự khỏi. Tỷ lệ hiện mắc của quặm mi liên quan đến tuổi có triệu chứng được báo cáo trong các nghiên cứu phương Tây vào khoảng 2–3% ở người cao tuổi7).
Quặm mi sẹo có thể xảy ra sau chấn thương, bỏng hoặc tổn thương hóa chất, và sau bệnh mắt hột thì là vấn đề ở các vùng lưu hành như châu Phi. Sau hội chứng Stevens-Johnson (SJS), thường gặp quặm mi sẹo hai bên và nặng.
Quặm mi bẩm sinh có thể cải thiện phần nào theo tuổi. Tuy nhiên, nếu thị lực chỉnh kính dưới 1.0, hoặc có đục giác mạc hay loạn thị nặng, sẽ có nguy cơ nhược thị, nên cần cân nhắc phẫu thuật tích cực.
Việc nhìn thấy lông mi chạm vào bề mặt mắt khá dễ, nên chẩn đoán thường không khó. Khám đèn khe với nhuộm fluorescein giúp xác nhận vị trí và mức độ tổn thương biểu mô giác mạc.
Ở quặm mi mới xuất hiện ở người trẻ hoặc trung niên, cần nghĩ đến nguyên nhân mắc phải như chấn thương hoặc viêm. Cũng cần phân biệt với lông mi mọc lệch hướng (trichiasis, một phần lông mi mọc theo hướng bất thường) và hai hàng lông mi (distichiasis, có thêm một hàng lông mi). Những tình trạng này không kèm theo quặm bờ mi và cách điều trị khác nhau.
Chỉ định phẫu thuật được quyết định tổng hợp dựa trên bốn mục sau.
Quyết định phẫu thuật ở trẻ em: entropion có thể cải thiện theo tuổi, nhưng ở trẻ em lứa tuổi đi học trở xuống, những trường hợp nặng có thị lực chỉnh kính dưới 1,0 nên được khuyến khích phẫu thuật tích cực vì nguy cơ hình thành nhược thị.
Hạn chế của nhổ lông mi: khi có nhiều lông mi tiếp xúc, chỉ nhổ lông mi thì có giới hạn. Vì lông mi mọc lại sẽ tiếp tục chạm vào, điều trị triệt để về nguyên tắc là phẫu thuật.
Ở giai đoạn đầu, đôi khi có thể nắn chỉnh bằng tay tạm thời, nhưng nếu entropion kéo dài và tổn thương biểu mô giác mạc trở thành mạn tính thì cần cân nhắc phẫu thuật. Với tổn thương biểu mô giác mạc, có thể dùng bổ trợ nước mắt nhân tạo và thuốc nhỏ mắt phục hồi biểu mô giác mạc (như natri hyaluronate).
Phẫu thuật entropion ở người trẻ được chia đại khái thành phương pháp khâu (phương pháp chôn chỉ) và phương pháp rạch da (phương pháp Hotz).
Kỹ thuật khâu chôn chỉ (kỹ thuật luồn chỉ)
Phương pháp hạt: phương pháp không rạch da dùng chỉ lụa. Có thể thực hiện như một phẫu thuật ngoại trú.
Kỹ thuật khâu chôn chỉ nylon: không cắt bỏ phần lá trước mi mắt thừa, chỉ dùng chỉ để lật ngược hàng lông mi ra ngoài. Đơn giản và ít xâm lấn.
Hạn chế: mức độ chỉnh có giới hạn, và dễ tái phát hơn ở các trường hợp có nhiều phần lá trước dư thừa.
Phương pháp rạch da (phương pháp Hotz)
Kỹ thuật: rạch da → cắt bỏ da thừa và cơ vòng mắt → lật ngược phần lá trước mi mắt, bao gồm hàng lông mi, rồi khâu vào sụn mi.
Chỉ định: các trường hợp chỉnh bằng phương pháp khâu chôn chỉ chưa đủ, các trường hợp có nhiều da và cơ vòng mắt thừa.
Ưu điểm: vì phần lá trước dư thừa được loại bỏ trực tiếp nên có thể chỉnh sửa chắc chắn.
Trong một nghiên cứu so sánh kết quả phẫu thuật của phương pháp khâu chôn chỉ nylon và phương pháp Hotz trong điều trị entropion bẩm sinh, cả hai kỹ thuật đều được xác nhận có hiệu quả6).
Trong lộn mi do lão hóa, bệnh sinh là sự lỏng lẻo của các mô nâng đỡ sụn mi, và chọn phẫu thuật để sửa điều đó. Chỉ phẫu thuật bằng phương pháp Hotz không phù hợp với bệnh sinh nên không thích hợp.
Bảng dưới đây cho thấy các thủ thuật chính.
| Kỹ thuật | Mục tiêu | Đặc điểm |
|---|---|---|
| Biến thể Jones | Rút ngắn cân cơ kéo mi dưới | Phục hồi nâng đỡ theo chiều dọc |
| Phương pháp Kakizaki | Rút ngắn cân cơ kéo mi dưới | Phục hồi nâng đỡ theo chiều dọc |
| Phẫu thuật phối hợp giữa biến thể Wheeler và phương pháp Hisatomi | Rút ngắn nâng đỡ theo chiều ngang | Sửa chữa sự lỏng lẻo theo chiều ngang |
| Thủ thuật dải sụn mi ngoài (LTS) | Rút ngắn mô nâng đỡ theo chiều ngang | Thủ thuật chuẩn được sử dụng rộng rãi |
Thủ thuật dải sụn mi ngoài (LTS) là thủ thuật cắt đầu ngoài của bản sụn mi rồi khâu cố định vào màng xương ở bờ ngoài ổ mắt, và được dùng rộng rãi cho quặm mi do lão hóa. Thủ thuật này rất tốt trong việc chỉnh độ lỏng lẻo theo chiều ngang và cũng thường được dùng cho lật mi (ectropion)4).
Phẫu thuật rút ngắn cân cơ nâng mi dưới được đại diện bởi biến thể của Jones và phương pháp Kakizaki. Phẫu thuật này rút ngắn và gắn lại cân cơ nâng mi dưới bị lỏng, sửa tình trạng di lệch ra trước và lên trên của bờ dưới bản sụn mi1).
Để giảm thêm tỷ lệ tái phát, việc kết hợp rút ngắn cân cơ nâng mi với rút ngắn theo chiều ngang được xem là hiệu quả3, 5). Trong các nghiên cứu so sánh kết quả phẫu thuật, thủ thuật dải sụn mi ngoài cho kết quả lâu dài tốt2).
Ở giai đoạn sớm, tiêm độc tố botulinum có thể làm giảm co thắt của cơ vòng mi và cải thiện quặm mi. Với các trường hợp không cải thiện bằng độc tố botulinum, người ta cho rằng còn có tình trạng lỏng lẻo của cân cơ nâng mi dưới và tách rời sự bám dính giữa cơ vòng mi với sụn mi, khi đó nên cân nhắc phẫu thuật tương tự như trong quặm mi do lão hóa.
Một số trường hợp cải thiện nhờ đeo mắt giả phù hợp và điều trị bệnh lý của mắt hoặc hốc mắt. Nếu quặm mi vẫn còn sau khi đã loại bỏ nguyên nhân, sẽ lên kế hoạch phẫu thuật sửa chữa mí mắt.
Phương pháp khâu vùi ít xâm lấn và có thể thực hiện tại phòng khám ngoại trú, nhưng mức độ chỉnh sửa có giới hạn. Phương pháp rạch (phương pháp Hotz) cắt bỏ da thừa và cơ vòng mi để đạt được chỉnh sửa chắc chắn hơn. Với cả hai, kết thúc bằng chỉnh sửa quá mức nhẹ là chìa khóa để giảm tái phát. Trong quặm mi do lão hóa, cần rút ngắn các mô nâng đỡ, và chỉ dùng riêng phương pháp Hotz là không phù hợp.
Sau phẫu thuật, thực hiện các chăm sóc sau.
Sau phẫu thuật luôn có một mức độ hồi lại nhất định. Đặc biệt ở lộn mi bẩm sinh, tỷ lệ tái phát hơi cao hơn. Phẫu thuật lại khi tái phát do chỉnh quá ít không quá khó, và điều quan trọng là phải giải thích trước về khả năng tái phát.
Để ngăn tái phát, nguyên tắc cơ bản là kết thúc phẫu thuật với mức chỉnh quá mức nhẹ sao cho kết mạc mi mắt hơi lộn ra ngoài ở cuối ca mổ.
Hiếm khi, chỉnh quá mức có thể gây lộn mi ra ngoài. Lộn mi nhẹ có thể cải thiện theo thời gian, nhưng nếu kéo dài thì cần phẫu thuật bổ sung.
Nếu tổn thương biểu mô giác mạc vẫn còn sau phẫu thuật, cần xem xét liệu có nguyên nhân khác như lông xiêu hay không, hoặc đã loại trừ nhiễm trùng thứ phát hay chưa.
Sau phẫu thuật luôn có một mức độ tái phát nhất định, và tỷ lệ tái phát hơi cao hơn, đặc biệt ở các trường hợp bẩm sinh. Việc mổ lại khi tái phát do chỉnh quá ít không quá khó, vì vậy điều quan trọng là hiểu trước khả năng tái phát. Để giảm tỷ lệ tái phát, một điểm quan trọng là kết thúc phẫu thuật với mức chỉnh hơi quá mức.
Epiblepharon bẩm sinh có bệnh sinh cơ bản là lá trước của mi mắt (da và cơ vòng mi) vốn dĩ quá nhiều so với lá sau (sụn mi). Ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, da thừa và sự bám dính lỏng lẻo của mô dưới da khiến mi mắt và lông mi chạm vào giác mạc. Phần lá trước dư thừa thường rõ nhất ở phía mũi của mi dưới, và vị trí này cũng có xu hướng nặng nhất.
Khi trẻ lớn lên, khung xương mặt phát triển và sự cân bằng giữa lá trước và lá sau của mi mắt được cải thiện, nên có thể tự lui. Tuy nhiên, nếu phần lá trước dư thừa rõ hoặc không cải thiện đến tuổi đi học, cần phẫu thuật.
Hai cơ chế chính tham gia vào sự hình thành quặm mi liên quan đến tuổi tác.
Lỏng lẻo cân cơ nâng mi dưới: Theo tuổi tác, cân cơ nâng mi dưới trở nên lỏng lẻo và chức năng giảm đi. Kết quả là bờ dưới của sụn mi dịch ra trước và lên trên, còn bờ mi dịch xuống dưới.
Giãn và di lệch cơ vòng mi: Cơ vòng mi giãn ra và tách khỏi sụn mi, hướng tác động của cơ thay đổi, gây ra quặm mi.
Hai cơ chế này phối hợp với nhau sẽ gây ra chứng quặm thoái hóa điển hình, trong đó toàn bộ mi dưới bị lộn vào phía nhãn cầu. Về mặt bệnh học, chỉ cắt bỏ đơn thuần da và cơ vòng mi (phẫu thuật Hotz) không phải là chỉnh sửa tận gốc; cần phải làm ngắn và cố định chính các mô nâng đỡ.
Tối ưu hóa thời điểm phẫu thuật cho quặm lông mi bẩm sinh: Nghiên cứu so sánh giữa phương pháp khâu vùi bằng chỉ nylon và phương pháp Hotz cho quặm lông mi bẩm sinh đã xác nhận hiệu quả của cả hai kỹ thuật, và việc lựa chọn cần dựa trên đặc điểm từng trường hợp6).
Kết quả dài hạn của phương pháp lateral tarsal strip: Phương pháp LTS được dùng rộng rãi cho cả quặm và lộn mi liên quan đến tuổi tác, và nhiều nghiên cứu cho thấy hiệu quả cao khi theo dõi lâu dài4, 5). Có báo cáo cho thấy việc kết hợp với làm ngắn cân gân cơ kéo mi giúp giảm tái phát5).
Điều trị quặm sẹo (sau đau mắt hột): Các thủ thuật được WHO khuyến nghị cho quặm mi sau đau mắt hột, như phẫu thuật xoay sụn mi hai lớp, đã cho thấy hiệu quả, và việc tiêu chuẩn hóa đang được tiến hành ở các vùng lưu hành.
Kỹ thuật khâu vùi ít xâm lấn cải tiến: Các kỹ thuật khâu mới có thể thực hiện ở phòng khám ngoại trú (phương pháp khâu vùi cải tiến) đang được nghiên cứu, và thách thức là vừa giảm tái phát vừa giữ tính ít xâm lấn.
