Keratiopati eksposur (exposure keratopathy: EK) adalah istilah umum untuk kondisi yang disebabkan oleh penutupan kelopak mata yang tidak sempurna atau gangguan berkedip, yang mengakibatkan kornea terpapar udara luar dalam waktu lama, kerusakan lapisan air mata, dan kerusakan epitel kornea. Juga disebut keratitis lagoftalmik (lagophthalmic keratitis).
Kondisi patologis utama penyakit ini adalah “lagoftalmus (lagophthalmos)”. Lagoftalmus adalah kondisi di mana berkedip atau menutup mata tidak sempurna, sehingga mata tetap terbuka. Jika kondisi ini berlanjut, kornea dan konjungtiva menjadi kering, dimulai dengan epiteliopati punctata, kemudian berkembang menjadi invasi vaskular, keratinisasi, dan bahkan infiltrasi kornea serta ulkus.
Penyebabnya beragam. Contoh tipikal termasuk kelumpuhan saraf wajah (Bell’s palsy, setelah stroke, setelah operasi tumor saraf pendengaran), miastenia gravis, penyakit tiroid mata, trauma, tumor orbita, dan koreksi berlebihan pada operasi pengangkatan kelopak mata. Dapat terjadi akibat kondisi neurologis, metabolik, atau pasca operasi, merupakan “konsekuensi dari semua situasi di mana penutupan mata tidak terjadi”.
Homeostasis permukaan mata normal dipertahankan oleh lapisan air mata (lapisan lipid, akuos, dan musin) yang memberikan pelumasan dan nutrisi, redistribusi air mata melalui berkedip, dan penutupan mata sempurna saat tidur7). Jika salah satu sistem ini terganggu, sambungan ketat (tight junction) epitel kornea rusak, memudahkan masuknya mikroorganisme dan benda asing, dan penghalang epitel kornea runtuh.
Dalam tinjauan sistematis dan meta-analisis (23 studi, 3.519 pasien) pada pasien ICU, prevalensi gabungan EK dilaporkan sebesar 34,0% dan insidensi gabungan sebesar 23,0% 1). Meskipun merupakan komplikasi yang sering terabaikan dalam perawatan pasien kritis, frekuensinya cukup tinggi sehingga ditemui sehari-hari bahkan di departemen non- oftalmologi. Jika dikenali sejak dini dan intervensi protektif dimulai, kondisi ini seringkali reversibel, namun jika defek epitel kornea berlanjut dan menyebabkan infeksi bakteri, prognosis penglihatan memburuk secara signifikan. Oleh karena itu, manajemen penyakit ini lebih berfokus pada penilaian risiko dan pencegahan sebelum onset daripada pengobatan setelah onset.
Yang perlu diperhatikan secara khusus adalah kasus yang disertai kelumpuhan saraf trigeminal. Karena sensasi kornea menurun, pasien tidak mengeluh nyeri meskipun terdapat defek epitel yang parah. Pada pasien pasca operasi bedah saraf yang melibatkan kelumpuhan saraf wajah dan gangguan saraf trigeminal, kornea dapat memburuk dengan cepat dengan sedikit gejala subjektif, sehingga pemeriksaan slit-lamp objektif sangat penting.
Jika penyebabnya adalah lagoftalmus nokturnal, gejala memburuk di pagi hari dan berangsur membaik sepanjang hari, menunjukkan variasi diurnal yang khas.
Temuan awal adalah keratitis punctata superfisial (SPK) di bagian inferior kornea. Terdeteksi dengan pewarnaan fluorescein sebagai defek epitel punctata yang terbatas pada sepertiga bawah kornea. Kerusakan epitel kornea yang terkait dengan penutupan kelopak mata yang tidak sempurna bersifat kompartemental di bagian inferior, dengan hampir tidak ada kerusakan epitel di atas ketinggian tertentu. Sebaliknya, ketika melihat kerusakan epitel kornea kompartemental yang terbatas di bagian inferior, lagoftalmus atau lagoftalmus nokturnal harus dicurigai secara aktif.
Jika memburuk, akan menunjukkan temuan berikut.
Temuan eksternal meliputi penilaian kedipan tidak sempurna, derajat lagoftalmus itu sendiri, eksoftalmus, deformitas kelopak mata atau posisi abnormal. Ada tidaknya fenomena Bell (rotasi bola mata ke atas saat menutup mata) penting untuk prediksi prognosis. Pada kasus dengan fenomena Bell yang masih baik, kerusakan kornea seringkali ringan meskipun penutupan tidak sempurna berat.
Pada lagoftalmus akibat paralisis saraf fasialis, terdapat tanda paralisis otot wajah secara umum seperti ptosis alis, eversi kelopak mata bawah (mata tiga putih), hilangnya lipatan nasolabial, dan ptosis sudut mulut. Pada kasus supranuklear, disertai hemiparesis kontralateral; pada lesi pons (sindrom Foville, sindrom Millard-Gubler) disertai paralisis saraf abdusen dan gejala traktus piramidalis kontralateral.
Lagoftalmus nokturnal ringan sulit dikonfirmasi sendiri. Jika terdapat keratopati epitel superfisial punctata inferior yang tidak jelas penyebabnya, meminta anggota keluarga merekam keadaan penutupan mata saat tidur dengan ponsel berguna. Observasi tidak hanya dalam posisi duduk tetapi juga telentang penting. Jika lesi epitel kornea punctata yang terbatas di inferior berlanjut, harus dicurigai kuat adanya lagoftalmus nokturnal.
Penyebab lagoftalmus mencakup semua kondisi yang menghalangi penutupan kelopak mata. Lagoftalmus diklasifikasikan menjadi empat tipe berdasarkan penyebab.
Lagoftalmus Paralitik
Penyebab: paralisis saraf fasialis (saraf kranial VII): Bell’s palsy (reaktivasi virus herpes simpleks) paling sering. Juga terjadi akibat kecelakaan serebrovaskular, pasca operasi tumor saraf auditorius, dan trauma. Melemahnya kontraksi otot orbikularis okuli menyebabkan ptosis dan eversi kelopak mata bawah, ptosis alis, dan ptosis sudut mulut. Pada kasus supranuklear, disertai hemiparesis kontralateral.
Lagoftalmus Sikatriks
Penyebabnya adalah kontraksi jaringan parut setelah trauma atau operasi: Terjadi setelah blefaroplasti (dilaporkan angka kejadian 47%), luka bakar wajah, dan korosi kimia. Jaringan parut melawan kontraksi otot orbikularis okuli.
Lagophthalmos Mekanik
Ketidakmampuan menutup kelopak mata akibat proptosis: Penyakit tiroid mata (penyakit Graves) adalah yang paling umum. Juga terjadi pada tumor orbita, kraniosinostosis, dan miopia tinggi. Eksposur memburuk jika disertai retraksi kelopak atas.
Lagophthalmos Fisiologis
Ketidakmampuan menutup kelopak tanpa kelainan organik: Termasuk penutupan tidak sempurna saat tidur malam. Dilaporkan terjadi pada hingga 23% populasi umum, dan merupakan penyebab utama nyeri mata saat bangun tidur.
Nukleus motorik saraf wajah terletak di pons, dan gejala neurologis yang berbeda muncul tergantung pada lokasi lesi. Meskipun insufisiensi otot orbikularis okuli sama, lokasi lesi dapat diperkirakan dari temuan yang menyertainya.
Pada pasien ICU, risiko keratopati eksposur lebih tinggi sepuluh kali lipat atau lebih dibandingkan rawat jalan umum. Dari tinjauan sistematis, faktor-faktor berikut diidentifikasi sebagai risiko signifikan1).
| Faktor Risiko | Rasio Odds |
|---|---|
| Lagophthalmos | 9.62 |
| Edema konjungtiva | 3.89 |
| Kedipan ≤5 kali/menit | 12.07 |
Penggunaan ventilator (OR 25,85), sedasi (OR 11,36), skor GCS rendah, dan skor APACHE II tinggi juga merupakan faktor risiko yang signifikan 1). Obat sedatif dan pelumpuh otot mengganggu refleks kedip dan fenomena Bell 7). Peningkatan tekanan vena akibat ventilasi tekanan positif menyebabkan edema konjungtiva sekunder, memperburuk lagoftalmus. Terapi oksigen aliran tinggi mengeringkan permukaan kornea secara langsung, mempercepat penguapan air mata bersama dengan aliran AC dan lingkungan dengan kelembaban rendah.
Diagnosis EK (keratitis eksposur) didasarkan pada riwayat penyakit dan temuan klinis. Tidak diperlukan pemeriksaan khusus, tetapi penting untuk melakukan evaluasi sistematis terhadap penutupan kelopak mata, sensasi kornea, dan air mata.
Anamnesis: Tanyakan secara rinci riwayat operasi (operasi kelopak mata, bedah saraf, pemendekan otot levator palpebra superior), penyakit penyerta (penyakit tiroid, diabetes, paralisis saraf wajah, miastenia gravis, penyakit Parkinson), obat-obatan yang digunakan (sedatif, relaksan otot), riwayat trauma, dan lingkungan tidur. Adanya nyeri mata saat bangun tidur sangat menunjukkan lagoftalmus nokturnal.
Evaluasi penutupan kelopak mata: Hal terpenting adalah memeriksa ketidaklengkapan kedipan tidak sadar selama pemeriksaan. Amati tidak hanya dalam posisi duduk tetapi juga dalam posisi berbaring. Catat lebar celah kelopak mata yang tersisa (mm) saat menutup mata dengan kuat dan saat menutup ringan. Karena lagoftalmus saat tidur tidak dapat dideteksi di ruang pemeriksaan, meminta anggota keluarga untuk merekam dengan perangkat genggam sangat berguna.
Pemeriksaan slit lamp dan evaluasi pola pewarnaan: Gunakan pewarnaan fluorescein untuk mengevaluasi keratitis punctata superfisial di bagian bawah kornea 5). Rose bengal atau lissamine green juga berguna untuk mendeteksi kerusakan epitel. Pola pewarnaan yang terbatas pada sepertiga bawah kornea sangat menunjukkan lagoftalmus, dan tidak adanya pewarnaan di kornea bagian atas memiliki nilai diagnostik.
6 item yang harus diamati: Dalam praktik sehari-hari, periksa secara sistematis hal-hal berikut: adanya keratitis filamen, kondisi kelenjar Meibom, derajat penutupan dan pembukaan kelopak mata, volume air mata (BUT, meniskus air mata), sensasi kornea, dan gerakan mata (terutama posisi istirahat tetap). Melewatkan hal-hal ini dapat menyebabkan terlewatnya penyebab.
Pemeriksaan sensasi kornea: Sebelum meneteskan obat anestesi topikal, evaluasi sensasi menggunakan estesiometer kornea Cochet-Bonnet. Sensasi dianggap rendah jika kurang dari 40 mm. Pemeriksaan ini penting untuk membedakan keratitis neurotropik (akibat gangguan saraf trigeminal). Pada lagoftalmus dengan sensasi yang terjaga, pasien merasakan nyeri dan gejala klinis sesuai dengan temuan, sedangkan pada kasus sensasi rendah, penyakit berkembang tanpa gejala, sehingga diperlukan evaluasi objektif yang lebih ketat dan intervensi.
Pemeriksaan air mata: Ukur tes Schirmer dan waktu pecahnya lapisan air mata (BUT). Adanya mata kering yang menyertai mempengaruhi strategi pengobatan.
Konfirmasi fenomena Bell: Evaluasi apakah bola mata berputar ke atas saat menutup kelopak mata. Jika fenomena Bell terjaga, paparan kornea bagian bawah berkurang bahkan pada lagoftalmus berat.
Pemeriksaan pencitraan penyakit dasar: Pada lagoftalmus paralitik atau mekanik, lakukan pemeriksaan pencitraan intrakranial dan orbita (MRI kepala, CT orbita). Waspadai jangan sampai terlewatkan neuroma akustik, kecelakaan serebrovaskular, atau neuropati optik kompresif akibat oftalmopati tiroid.
Dinilai dengan mengukur lebar celah kelopak mata yang tersisa (mm) saat diminta menutup mata. Terdapat tingkatan dari ringan (1 mm atau kurang) hingga berat (beberapa mm atau lebih). Penting untuk memeriksa dalam posisi duduk dan berbaring. Lagophthalmos saat tidur tidak dapat dideteksi pada pemeriksaan saat bangun, sehingga observasi keluarga atau fotografi berguna. Jika terdapat kerusakan epitel terbatas di bagian bawah dengan pewarnaan fluorescein, ini sangat mencurigakan sebagai penutupan kelopak mata yang tidak sempurna.
Prinsip pengobatan adalah mengobati penyakit yang mendasarinya, dan sementara itu perlindungan kornea dilakukan secara bertahap. Mulai dari terapi obat hingga intervensi bedah dipilih sesuai dengan tingkat keparahan dan prognosis.
Perekatan adalah metode konservatif non-invasif yang efektif untuk lagophthalmos ringan hingga sedang, meskipun tidak ditanggung asuransi. Arah tarikan sangat penting, dan dua metode berikut digunakan sesuai tujuan:
Poinnya adalah “tarik kelopak bawah ke atas dan ke luar atau ke atas dan ke dalam sehingga tepi kelopak menyentuh permukaan mata dengan erat”. Diperlukan kekuatan untuk menutup celah kelopak secara horizontal; perekatan vertikal sederhana tidak mentransfer kekuatan di celah kelopak dan tidak efektif. Akhir-akhir ini, tarsorafi dengan perekat dan bidai (tape-splint tarsorrhaphy: TST) dilaporkan sebagai alternatif non-invasif, namun kekambuhan karena kepatuhan yang buruk sering terjadi 2).
Kacamata pelembab (kacamata kelembaban) menjaga lingkungan lembab di sekitar mata dan menekan penguapan air mata. Berguna di lingkungan AC dan saat tidur. Juga berfungsi sebagai perlindungan fisik dari angin dan debu saat keluar rumah.
Pada pasien ICU, perawatan mata sering terabaikan, sehingga diperlukan protokol intervensi rutin. Simple Eye Band (SEB) adalah perangkat non-perekat dan non-invasif yang terbuat dari kain kasa katun, dengan fiksasi Velcro yang memudahkan pelepasan saat pemberian tetes mata atau pemeriksaan. Dalam laporan kasus, penyembuhan defek epitel diperoleh dalam 3-6 hari5). Pada pasien yang disedasi, kombinasi tetes air mata buatan setiap beberapa jam, salep mata sebelum tidur, dan memastikan penutupan kelopak mata yang aman (dengan plester atau SEB) dilakukan.
Tarsorafi (tarsorrhaphy): Menjahit kelopak mata atas dan bawah untuk mengurangi area kornea yang terbuka secara fisik7). Menggunakan pita silikon untuk bedah剥离 dan benang Dakron 5-0, kelopak mata atas dan bawah dijahit bersama. Jika ujung benang diikat dengan simpul kupu-kupu sehingga dapat diamati dari wajah, maka mudah dilepas saat diperlukan. Dilakukan secara sementara (dengan benang yang dapat diserap) atau permanen (setelah sayatan tepi kelopak mata). Memberikan penutupan kelopak mata yang andal, tetapi retensi jangka panjang memiliki risiko infeksi kulit. Ini adalah prosedur yang mapan untuk penyakit yang disertai gangguan permukaan mata seperti keratopati neurotropik, lagoftalmus, dan sindrom Stevens-Johnson.
Suntikan Toksin Botulinum: Dengan menyuntikkan toksin botulinum di dekat otot levator kelopak mata atas, diinduksi ptosis kelopak mata kimiawi sementara yang berlangsung sekitar 3 bulan. Digunakan untuk melindungi defek epitel kornea yang persisten.
Implan Berat Kelopak Mata Atas (Metode Pelat Emas): Memasang pemberat logam di bawah kulit kelopak mata atas untuk membantu penutupan kelopak mata pasif karena gravitasi. Banyak digunakan pada lagoftalmus paralitik akibat kelumpuhan saraf wajah. Secara tradisional, pemberat emas digunakan, tetapi dalam beberapa tahun terakhir, dilaporkan bahwa rantai platinum lebih padat dan lebih tipis, dengan tingkat ekstrusi yang lebih rendah dan kosmesis yang lebih baik7).
Metode Lateral Tarsal Strip: Untuk relaksasi dan eversi kelopak mata bawah, ligamen lateral kelopak mata bawah diperpendek dan difiksasi kembali untuk mengembalikan kontak antara kornea dan tepi kelopak mata bawah. Ini adalah prosedur standar untuk eversi paralitik dan eversi degeneratif, dan juga berkontribusi pada pemeliharaan lapisan air mata.
Pemanjangan Otot Levator / Pemotongan Otot Levator: Dilakukan untuk lagoftalmus akibat kontraktur kelopak mata atas. Indikasi termasuk kasus retraksi oftalmopati tiroid dan kasus koreksi berlebihan operasi ptosis. Kelopak mata atas diturunkan untuk mengembalikan kemampuan menutup.
Metode Kuhnt-Szymanowski / Kantoplasti Medial: Dalam kasus ringan, ahli bedah plastik mungkin memilih metode ini.
Transplantasi Otot Temporalis: Rekonstruksi dinamis dengan transplantasi otot untuk kelumpuhan wajah berat. Bertujuan memulihkan fungsi penutupan kelopak mata jangka panjang.
Lipofilling kelopak mata atas (injeksi lemak autologus): Sebagai teknik baru untuk kelumpuhan wajah unilateral, injeksi lemak autologus ke kelopak mata atas untuk memberikan bobot dan membantu penutupan kelopak mata telah dilaporkan. Dibandingkan dengan pemasangan pemberat, risiko migrasi lebih rendah dan secara kosmetik lebih unggul7).
Lensa kontak sklera: Untuk lagoftalmus kronis yang resisten terhadap terapi konvensional, lensa ini menutupi dan melindungi kornea dengan reservoir air mata7). Pada pasien yang kehilangan kelopak mata akibat luka bakar kimia berat, penggunaan lensa sklera telah dilaporkan mencapai visus 20/20 dan hilangnya erosi epitel4). Lensa ini juga berguna untuk melindungi graft setelah transplantasi kornea pada lagoftalmus kronis, dan kasus dengan visus terkoreksi 1,0 telah dilaporkan dengan lensa mini-sklera3). PROSE (Prosthetic Replacement of the Ocular Surface Ecosystem) adalah perangkat representatif.
Sekitar 1 dari 3 pasien ICU dilaporkan mengalami keratopati eksposur. Di bawah sedasi atau ventilasi mekanis, refleks berkedip tertekan, sehingga evaluasi mata secara teratur dan perawatan pelembap diperlukan. Disarankan untuk menanyakan kepada dokter atau perawat tentang pelaksanaan perawatan pelembap dengan air mata buatan atau salep mata, dan frekuensi pemeriksaan status penutupan kelopak mata.
Patofisiologi keratopati eksposur adalah proses progresif berantai dari gangguan mekanisme penutupan kelopak mata, kerusakan lapisan air mata, dan cedera epitel kornea.
Gerakan kelopak mata normal dikendalikan oleh tiga otot dan tiga sistem saraf.
Nukleus saraf fasialis yang mempersarafi muskulus orbikularis okuli terletak di pons. Oleh karena itu, pada lesi batang otak setinggi pons (sindrom Foville, sindrom Millard-Gubler), terjadi gangguan penutupan kelopak mata disertai paralisis saraf abdusen dan gejala traktus piramidalis. Secara perifer, saraf fasialis memiliki jalur yang panjang dan berliku, sehingga rentan terhadap paralisis akibat infeksi virus (Bell’s palsy), trauma, tumor, dan operasi (reseksi neuroma akustikus).
Lapisan air mata terdiri dari tiga lapisan dari luar ke dalam: lapisan lipid (dari kelenjar Meibom), lapisan akuos (dari kelenjar lakrimal utama dan aksesori), dan lapisan musin (dari sel goblet konjungtiva dan sel epitel). Lapisan lipid mencegah penguapan air mata, lapisan akuos menyediakan nutrisi, oksigen, dan pertahanan antibakteri, dan lapisan musin mempertahankan adhesi air mata ke epitel kornea.
Distribusi air mata normal memerlukan refleks berkedip, frekuensi berkedip yang tepat, dan penutupan kelopak mata yang sempurna saat tidur dan berkedip 7). Kegagalan menutup kelopak mata secara sempurna akan menghancurkan sistem ini dari akarnya.
Ketika paparan kornea menyebabkan gangguan lokal pada lapisan air mata, terjadi rangkaian berikut:
Kerusakan terkonsentrasi di bagian bawah kornea karena saat kelopak mata terbuka, bagian bawah kornea paling terpapar, dan pada kasus di mana refleks Bell tidak dipertahankan, bagian bawah tetap terpapar bahkan saat mencoba menutup kelopak mata.
Ketika paralisis saraf fasialis disertai gangguan saraf trigeminal, pasien tidak mengeluh nyeri karena penurunan sensasi, dan kondisi menjadi lebih parah. Setelah operasi bedah saraf kranial seperti tumor saraf auditori atau dekompresi saraf trigeminal, baik saraf fasialis maupun trigeminal dapat terpengaruh, menyebabkan akumulasi paparan akibat kegagalan penutupan kelopak mata dan keterlambatan penyembuhan luka akibat penurunan sensasi kornea. Dalam kasus ini, kondisi menjadi sulit diobati dengan adanya keratopati neurotropik.
Pada pasien ICU, beberapa mekanisme bekerja secara bersamaan 1). Obat penenang dan pelumpuh otot mengendurkan otot orbikularis okuli, menyebabkan lagoftalmus. Pada saat yang sama, refleks kedip dan fenomena Bell juga terganggu. Ventilasi tekanan positif menghambat aliran balik vena, menyebabkan edema konjungtiva. Terapi oksigen aliran tinggi mengeringkan permukaan kornea secara langsung. Tumpang tindih faktor-faktor ini menjelaskan tingginya prevalensi EK pada pasien ICU 1). Selain itu, karena penurunan tingkat kesadaran, gejala subjektif hilang, sehingga kelainan hanya dapat dideteksi secara objektif.
Prevalensi tinggi EK (34%) pada pasien ICU telah dikonfirmasi oleh meta-analisis besar 1), dan pentingnya pengembangan protokol perawatan mata telah diakui. Penggunaan ventilator (OR 25,85) dan sedasi (OR 11,36) telah diidentifikasi sebagai faktor risiko 1), dan standarisasi intervensi pencegahan pada pasien berisiko tinggi merupakan tantangan di masa depan. Ada gerakan internasional yang berkembang untuk memasukkan waktu evaluasi oftalmologi dan frekuensi pemberian air mata buatan ke dalam pedoman keperawatan.
Perangkat pelindung mata non-invasif seperti Simple Eye Band (SEB) telah dilaporkan 5). Dibandingkan dengan plesteran konvensional atau jahitan tarsorafi bedah, keuntungannya adalah tidak ada kerusakan kulit akibat perekat, dan memudahkan pemberian tetes mata berulang serta pemeriksaan. Segel kelopak mata malam generasi baru seperti SleepTite / SleepRite juga sedang diperkenalkan secara klinis.
Sebagai prosedur bedah baru yang menggantikan implantasi pelat emas konvensional, injeksi lemak autologus ke kelopak mata atas untuk membantu penutupan kelopak mata telah dilaporkan 7). Dalam studi pada pasien dengan paralisis wajah unilateral, perbaikan segera pada ketidaknyamanan kornea dan hasil kosmetik serta fungsional yang baik diperoleh, dengan keuntungan menghindari risiko migrasi dan ekstrusi yang khas dari implantasi pemberat.
Lensa kontak sklera dianggap sebagai terapi yang menjanjikan untuk mencapai perlindungan kornea dan perbaikan penglihatan pada lagoftalmus kronis yang resisten terhadap terapi konvensional 3)4). Termasuk perangkat PROSE (Prosthetic Replacement of the Ocular Surface Ecosystem), perluasan penyakit yang memenuhi syarat dan akumulasi hasil jangka panjang sedang berlangsung 7).
Untuk penyakit tiroid mata, penyebab utama lagoftalmus mekanis, antibodi anti-IGF-1R teprotumumab telah disetujui di Eropa dan Amerika, dan dilaporkan dapat memperbaiki proptosis, diplopia, dan fungsi visual, serta mengurangi defisiensi air mata dan gangguan permukaan okular 7). Karena pengendalian penyakit dasar mengurangi lagoftalmus itu sendiri, hal ini juga menarik dari sudut pandang pencegahan keratopati eksposur. Pada kasus dengan retraksi kelopak mata atau lid lag yang signifikan, kombinasi bertahap dari dekompresi orbita, pemanjangan kelopak mata, dan tarsorafi lateral dipertimbangkan untuk mengurangi area kornea yang terbuka.
