A doença de Hansen (hanseníase ou doença de Hansen) é uma infecção crônica causada pelo Mycobacterium leprae, um bacilo álcool-ácido resistente não cultivável. A doença afeta principalmente a pele, as mucosas nasais e orais e os nervos periféricos, causando inflamação granulomatosa crônica. O olho também é um órgão-alvo importante, frequentemente afetado.
Em 1874, o norueguês Hansen identificou o bacilo da hanseníase. Este foi o primeiro caso em que uma bactéria foi identificada como causa de uma doença humana. O tratamento não foi possível até o desenvolvimento da dapsona no final dos anos 1940.
Epidemiologia
Globalmente, o número de novos casos diminuiu significativamente, mas de acordo com o relatório da OMS, no final de 2017 havia 210.942 novos casos em todo o mundo, com uma prevalência de 0,25 por 10.000 pessoas. Os principais países afetados são Índia, Brasil, Indonésia, República Democrática do Congo, Angola, Bangladesh e Nigéria. No Japão, há apenas alguns novos casos por ano, a maioria entre estrangeiros residentes. Cerca de 1.450 pacientes (em abril de 2018) vivem em sanatórios, e a população está envelhecendo.
A temperatura ideal para a proliferação do bacilo da hanseníase é de cerca de 31°C, sendo rara a infecção de órgãos internos com temperatura mais alta, e ele é especificamente atraído pelos tecidos superficiais da face e pelo segmento anterior do olho, que têm temperatura mais baixa. Por ter afinidade por tecidos de origem ectodérmica, ocorre com frequência nos nervos periféricos e nos olhos.
Vias de transmissão
A transmissão por gotículas de aerossol das secreções nasais é a mais provável. O bacilo da hanseníase não consegue atravessar a pele saudável e intacta, portanto, a infecção por contato não ocorre. A infectividade é muito fraca, e a doença raramente se desenvolve, exceto em infecções intensas na primeira infância. Na América do Norte, a transmissão zoonótica a partir do tatu também foi confirmada, e estudos de epidemiologia molecular mostraram que o SNP tipo 3I-2 coincide com o do tatu.1)
QA doença de Hansen ainda ocorre no Japão?
A
O número de novos pacientes é de alguns por ano, sendo a maioria estrangeiros residentes no Japão. Após a revogação da Lei de Prevenção da Hanseníase em 1996, tornou-se possível o tratamento como doença infecciosa coberta pelo seguro saúde, e a maioria dos novos pacientes passou a ser atendida em hospitais universitários ou instituições médicas gerais. Embora os casos domésticos sejam extremamente raros, casos importados são relatados esporadicamente.
Os sintomas da hanseníase variam amplamente de acordo com o tipo clínico e os órgãos afetados.
Sintomas Sistêmicos
Lesões Cutâneas: Erupções hipopigmentadas ou avermelhadas com perda de sensibilidade (diferenciadas em paucibacilar e multibacilar pelo número de lesões)
Neuropatia Periférica: Fraqueza muscular, distúrbios sensoriais, queimaduras e úlceras nas extremidades
Deformidades das Extremidades: Devido à neuropatia crônica
Sintomas Oculares
No início, os sintomas subjetivos são frequentemente escassos
Hiperemia, diminuição da acuidade visual, dor ocular (durante surtos de uveíte)
A frequência das lesões oculares varia conforme o tipo da doença. Lesões palpebrais e corneanas decorrentes de paralisia do nervo facial ocorrem em todos os tipos, mas ceratite, episclerite, esclerite e uveíte são observadas apenas no tipo lepromatoso (L) e no grupo borderline (B).
Tipo lepromatoso (L) e grupo borderline (B)
Uveíte: Predomina a iridociclite crônica. Apresenta achados semelhantes à sarcoidose, com recidivas ao longo do curso prolongado.
Pérolas da íris (iris pearls): Achado patognomônico. Aglomerados de M. leprae mortos que gradualmente se expandem e fundem, tornando-se pedunculados e estagnados na câmara anterior. Nódulos brancos pequenos e esféricos vistos na borda pupilar ou no ângulo da câmara anterior.
Atrofia da íris e miose: Ocorre como resultado de inflamação crônica ou lesão simpática do músculo dilatador da pupila.
Catarata e glaucoma secundário: Ocorrem devido à inflamação crônica.
Tipo tuberculoide (tipo T) · Todos os tipos da doença
Lagoftalmo (lagophthalmos): Incapacidade de fechar as pálpebras devido à paralisia do nervo facial. Principal causa de ceratite de exposição.
Hipoestesia ou anestesia corneana: Devido à lesão do primeiro ramo do nervo trigêmeo (nervo oftálmico). Causa ceratite neuroparalítica.
Madarose (madarosis): Perda de cílios nas pálpebras superior e inferior.
Nervos corneanos em rosário: Achado característico visível ao biomicroscópio.
Panorama geral das complicações oculares
Estima-se que as lesões oculares ocorram em cerca de 30-40% dos pacientes (estimativa recente em novos pacientes). Relatos antigos indicavam 70-80%.
A pérola da íris é um acúmulo de bacilos M. leprae mortos que gradualmente se expandem e fundem, tornando-se pedunculados e estagnados na câmara anterior. É um achado patognomônico da uveíte lepromatosa e pode ser observado como nódulos brancos e pequenos na superfície da íris ou na câmara anterior com a lâmpada de fenda.
Em pacientes do tipo lepromatoso (L), as bactérias podem invadir o olho diretamente pela corrente sanguínea. No tipo tuberculoide (T), as lesões oculares ocorrem indiretamente, principalmente por meio de distúrbios nervosos (nervo facial e trigêmeo).
O diagnóstico recomendado pela OMS baseia-se nos seguintes critérios principais:
Lesões cutâneas hipopigmentadas ou avermelhadas com perda clara de sensibilidade
Espessamento dos nervos periféricos
Confirmação de bacilos álcool-ácido resistentes em esfregaço cutâneo ou amostra de biópsia
No Japão, o diagnóstico é feito combinando quatro itens: (1) erupção cutânea com hipoestesia, (2) paralisia nervosa, espessamento ou distúrbios motores, (3) detecção do bacilo de Hansen, (4) achados histopatológicos.
O líquido tecidual da derme da erupção cutânea é coletado, corado com coloração de ácido-resistência e examinado ao microscópio. Se todos os locais forem negativos, é classificado como paucibacilar; se algum local for positivo, é classificado como multibacilar.
Coloração especial histopatológica
Exame histopatológico com coloração de ácido-resistência ou coloração S100. No tipo paucibacilar, observam-se granulomas epitelioides e células gigantes; no tipo multibacilar, observam-se granulomas histiocíticos (alteração espumosa (leproma) ou cavitação).
Teste de PCR e teste de anticorpos séricos anti-PGL-1
Usado para detecção específica do bacilo da hanseníase. No Japão, o teste pode ser realizado no Centro de Pesquisa da Doença de Hansen.
O sequenciamento metagenômico de próxima geração foi relatado como uma nova ferramenta diagnóstica complementar, contribuindo para melhorar a precisão diagnóstica especialmente em casos difíceis, como apresentações clínicas atípicas e identificação de bactérias no líquido cefalorraquidiano.2)
A poliquimioterapia (PQT) recomendada pela OMS é o tratamento padrão. No Japão, são usados rifampicina, dapsona e clofazimina, com adição de ofloxacina quando necessário. Esses quatro medicamentos são cobertos pelo seguro.
Esquema padrão para multibacilar (12 meses)
Rifampicina 600 mg (1 vez por mês)
Dapsona 100 mg (diariamente)
Clofazimina 300 mg (1 vez por mês) + 50 mg (diariamente)
Os resultados cirúrgicos para lagoftalmo (lagophthalmos) não são satisfatórios, e a tarsorrafia (tarsorrhaphy), o procedimento mais utilizado, pode ser insuficiente em alguns casos. A necessidade de opções cirúrgicas mais eficazes tem sido apontada.
6. Fisiopatologia e Mecanismo Detalhado de Desenvolvimento
A diferença na resposta imune do paciente ao Mycobacterium leprae determina o espectro clínico da doença.
Relação entre Resposta Imune e Tipo de Doença
Tipo Tuberculoide (T): Resposta imune celular forte (predomínio de citocinas Th1). Lesões localizadas e baixa carga bacteriana.
Tipo Lepromatoso (L): Ausência de imunidade celular específica ao M. leprae (predomínio de citocinas Th2). Proliferação bacteriana extensa, com múltiplas lesões cutâneas e sintomas sistêmicos.
Grupo limítrofe (Grupo B): Imunologicamente instável e propenso a reações hansênicas.
Reação hansênica (complicação imunológica aguda)
Reação tipo 1 (grupo limítrofe): Reação de hipersensibilidade tardia. Causa perda súbita e dolorosa da função nervosa.
Reação tipo 2 (eritema nodoso hansênico, ENL): Reação sistêmica por deposição de imunocomplexos. Ocorre na hanseníase virchowiana e virchowiana limítrofe. Causa febre, dor, lesões cutâneas eritematosas e lesões multiorgânicas (iridociclite, glomerulonefrite, hepatite). 2)
Mecanismo do impacto ocular
Invasão direta (tipo L e grupo B): O M. leprae invade hematogenicamente o segmento anterior do olho, de temperatura mais baixa, e ataca diretamente a íris e a córnea.
Neuropatia (todos os tipos): Neuropatia facial (fechamento palpebral incompleto → lagoftalmo → ceratite de exposição), Neuropatia trigeminal (diminuição da sensibilidade corneana → ceratite neuroparalítica).
Na Hanseníase Neural Pura (Pure Neural Leprosy; PNL), não há lesões cutâneas e apenas distúrbios neurológicos no sistema nervoso periférico aparecem, um tipo raro. Estudos de perfil de citocinas relatam que a PNL apresenta um perfil imunológico único, possuindo citocinas tanto do tipo tuberculoide quanto do tipo lepromatoso (como CCL-2 e interleucina 10). 3)
7. Pesquisas Recentes e Perspectivas Futuras (Relatos em Fase de Pesquisa)
Naidu et al. (2021) relataram o caso de um homem nascido no Canadá (50 anos) que desenvolveu hanseníase do tipo lepromatosa sem histórico de contato com tatus. 1) O haplótipo 3I-2 era de origem europeia e coincidia com o haplótipo encontrado em tatus norte-americanos. Este é considerado o segundo caso de infecção adquirida naturalmente no Canadá.
Este relato indica o aumento de infecções zoonóticas na América do Norte e a possibilidade de novas vias de transmissão, sendo importante como alerta clínico para hanseníase em áreas não endêmicas.
Aplicação do sequenciamento metagenômico de próxima geração no diagnóstico
Zhao et al. (2024) relataram um caso em que a infecção por M. leprae foi diagnosticada definitivamente por sequenciamento metagenômico de próxima geração do líquido cefalorraquidiano. 2) Em uma mulher de 30 anos com lúpus eritematoso sistêmico e meningite por Listeria, a combinação de esfregaço cutâneo por incisão e sequenciamento metagenômico de próxima geração confirmou hanseníase multibacilar (reação tipo 2: eritema nodoso hansênico). O sequenciamento metagenômico de próxima geração é considerado uma nova ferramenta complementar aos métodos diagnósticos convencionais.
Naidu P, Sharma R, Kanji JN, Marks V, King A. Autochthonous North American Leprosy: A Second Case in Canada. Infect Dis Rep. 2021;13:917-923.
Zhao C, Liu Z. A case report and literature review: Mycobacterium leprae infection diagnosed by metagenomic next-generation sequencing of cerebrospinal fluid. BMC Infect Dis. 2024;24:666.
Pitta IJR, Angst DBM, Pinheiro RO, et al. Cytokines profile in pure neural leprosy. Front Immunol. 2023;14:1272471.
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