При операции по удалению катаракты (факоэмульсификация; PEA) создание разреза является основополагающим этапом, служащим базой для всех последующих шагов. Правильно сформированный разрез поддерживает стабильность передней камеры, облегчает интраоперационные манипуляции и способствует профилактике инфекции и раннему восстановлению. Напротив, неадекватный разрез увеличивает риск интра- и послеоперационных осложнений, таких как утечка из раны, эндофтальмит и хирургически индуцированный астигматизм (SIA)1).
Методы разреза в целом делятся на прозрачный роговичный разрез (CCI) и склеральный разрез. Согласно опросу Американского общества катарактальной и рефракционной хирургии (ASCRS) 2003 года, частота использования CCI достигла 72%, что значительно больше по сравнению с 1,5% в 1992 году. В современной хирургии катаракты CCI является доминирующим методом, но склеральный разрез также имеет свои преимущества. Кроме того, широко применяется трансконъюнктивальный склерокорнеальный плоскостной разрез, занимающий промежуточное положение.
Ширина разреза обычно составляет около 2,4 мм, что позволяет ввести ультразвуковой наконечник и рукав. Появление складных интраокулярных линз (ИОЛ) способствовало миниатюризации разрезов, что способствует снижению SIA.
Это метод, при котором создается туннель в строме роговицы и осуществляется проникновение в переднюю камеру. Он имеет следующие характеристики:
С другой стороны, CCI имеет следующие ограничения:
Это метод, при котором рассекается конъюнктива, выполняется неполный разрез склеры примерно в 1,5 мм кзади от лимба, и формируется туннель в виде лоскута. Он берет начало от четырехплоскостного разреза, выполненного Добри в 1959 году при интракапсулярной экстракции хрусталика.
При склерокорнеальном трехплоскостном разрезе первая плоскость выполняется алмазным ножом вдоль лимба на глубину примерно 2/3 склеры, вторая плоскость создает туннель длиной 2 мм и более серповидным ножом, а третья плоскость проникает в переднюю камеру щелевым ножом.
Этот метод занимает промежуточное положение между склерокорнеальным и роговичным разрезами. Примерно в 0,5 мм от лимба щелевой нож вводится через конъюнктиву, продвигается внутри склеры вдоль роговицы с длиной туннеля, равной ширине разреза, и в конце пунктирует переднюю камеру на роговице.
Преимущества:
Недостатки:
Идеальная длина туннеля составляет 1,75–2,0 мм. Важно сознательно изменять угол щелевого ножа в три этапа: (1) держать слегка вертикально, чтобы приложить к склере возле лимба, (2) наклонить для продвижения между слоями, (3) слегка приподнять для пункции эндотелиальной стороны.
Прозрачный роговичный разрез
Сохранение конъюнктивы : не ухудшает результаты глаукомной хирургии
Время операции : короткое. Возможно выполнение под местной анестезией каплями
Риск инфекции: может повышаться при неполном закрытии раны
SIA: имеет тенденцию быть несколько выше
Склерокорнеальный разрез
Защита от инфекции: лучше благодаря покрытию конъюнктивой
Самозакрытие: высокое
SIA: низкий
Управляемость: много этапов, риск кровотечения
Трансконъюнктивальный склерокорнеальный разрез в одной плоскости
Положение: промежуточные свойства между обоими
Травма конъюнктивы: минимальная
Защита от инфекции: покрытие конъюнктивой присутствует
Совет: изменяйте наклон лезвия в три этапа
| Параметр | Роговичный разрез | Склерокорнеальный разрез |
|---|---|---|
| Сохранение конъюнктивы | Возможно | Невозможно |
| Самогерметизация | Требуется точное выполнение | Высокая |
| Изменение формы роговицы | Значительное | Незначительное |
У каждого есть свои преимущества и недостатки; выбор следует делать в зависимости от случая и опыта хирурга. Если важно сохранение конъюнктивы, предпочтителен роговичный разрез; если необходимо минимизировать риск инфекции, показан склерокорнеальный разрез; для баланса между ними вариантом является трансконъюнктивальный склерокорнеальный разрез в одной плоскости.
Парацентез является вспомогательным доступом в переднюю камеру и выполняется для следующих целей:
Обычно два разреза выполняются на корнеальном лимбе на расстоянии 2–3 часов от основного разреза (в направлениях 10 и 2 часа). Введение осуществляется по ориентиру на передний край конъюнктивальных сосудов, после прохождения эндотелия продвигаются параллельно радужке. Ширина разреза составляет около 0,8 мм, длина туннеля — около 0,8 мм.
Использование тупого ножа увеличивает риск отслойки десцеметовой мембраны, поэтому поврежденные лезвия следует заменять новыми.
Положение разреза варьируется в зависимости от расстояния до центральной зрительной оси и влияет на степень SIA.
Разрез располагается на 0,5–1,5 мм кпереди от лимба. Предпочтение отдается «почти прозрачному» (near-clear) роговичному разрезу, который слегка повреждает окружающие лимбальные сосуды. Истинный прозрачный роговичный разрез без сосудов задерживает реакцию фибробластов и заживление.
Если предоперационный роговичный астигматизм превышает 0,50 D, разрез по наиболее крутому меридиану уменьшает послеоперационный астигматизм1).
Создание водонепроницаемой самозакрывающейся раны является ключевым фактором профилактики инфекции1). Методы закрытия раны включают:
В США частота эндофтальмита после операции по удалению катаракты в 2013–2017 годах оценивается примерно в 0,04%1). Факторы риска послеоперационного эндофтальмита включают:
В проспективном многоцентровом исследовании ESCRS риск эндофтальмита без интракамерального введения цефуроксима был в 4,92 раза выше (95% ДИ 1,87–12,9)2). Использование силиконовой ИОЛ также было связано с повышенным риском (ОШ 3,13; 95% ДИ 1,47–6,67)2).
В исследовании ESCRS сообщалось о 5,88-кратном повышении риска для CCI2), однако в нескольких крупных исследованиях не было выявлено значимых различий между ними1). Более важными, чем тип разреза, являются герметичное закрытие раны и соответствующие меры профилактики инфекции.
Это частое осложнение роговично-склеральных разрезов. Причины включают разрез слишком далеко от лимба, направление кончика серповидного ножа в сторону передней камеры при расслоении. Можно предотвратить, приподнимая кончик ножа вверх.
Если не учитывать разницу в радиусе кривизны склеры и роговицы, роговичный туннель становится чрезвычайно коротким, что может привести к ранней перфорации.
Часто возникает вслед за ранней перфорацией. Причинами также являются интраоперационный синдром дряблой радужки (IFIS) и неполное построение раны (недостаточная длина туннеля, короткий внутренний клапан).
Возникает из-за тепла трения между ультразвуковым наконечником и рукавом. Причины включают длительное использование ультразвука высокой мощности, недостаточную перфузию или ультразвуковую вибрацию в передней камере, заполненной вязкоэластичным веществом. Стимулируют самогерметизацию гидратацией; при недостаточности накладывают швы.
Возможны отслойка десцеметовой мембраны, эрозия роговицы, расхождение разреза при незначительной травме, кровоизлияние в переднюю камеру и др.
Сначала проводят гидратацию (набухание стромы роговицы путем инъекции BSS) для стимуляции самогерметизации. При сохраняющейся утечке накладывают шов нитью 10-0 пролен. При сомнениях во время операции безопаснее выбрать наложение шва.
В этом разделе объясняется процесс заживления разреза и механизм самогерметизации.
Самогерметизация роговичного разреза обеспечивается тем, что внутренний роговичный клапан прижимается к наружному клапану внутриглазным давлением. Чем длиннее туннель, тем больше площадь контакта между клапанами и тем сильнее сила закрытия. Для функционирования закрытия необходимо внутриглазное давление не менее 10 мм рт. ст.
При многоступенчатом разрезе ступенчатая структура усиливает сцепление клапанов, обеспечивая лучшее закрытие, чем одноступенчатый разрез. Разрез, близкий по форме к квадрату, менее подвержен смещению клапанов и обладает высокой стабильностью.
Недостаточное закрытие раны допускает попадание внешней жидкости в переднюю камеру. Эксперименты на трупных глазах показали, что тушь проникает в переднюю камеру через нешовный разрез роговицы, что подтверждает путь инфицирования через загрязненную жидкость. Утечка из раны напрямую связана с риском эндофтальмита на первый послеоперационный день 1).
Разрезы роговицы «почти прозрачные», содержащие сосуды, заживают быстрее, чем «истинно прозрачные» разрезы без сосудов, так как миграция фибробластов ускорена.
При фемтосекундной лазерной ассистированной хирургии катаракты (FLACS) лазер может использоваться для основного разреза, релаксационного разреза, переднего капсулорексиса и фрагментации ядра 1). По сравнению с ручным разрезом роговицы, можно создать разрез с лучшей морфологией и целостностью, и ожидается уменьшение утечки из разреза за счет обратного бокового разреза роговицы.
Мета-анализ 2020 года (73 исследования, 12 769 глаз в группе FLACS против 12 274 глаз в традиционной группе) сообщил о значительном улучшении некорригированной и корригированной остроты зрения через 1–3 месяца после операции, снижении кумулятивной ультразвуковой энергии, улучшении округлости переднего капсулорексиса и уменьшении центральной толщины роговицы 1).
Однако убедительных доказательств решающего преимущества с точки зрения экономической эффективности пока нет. Кроме того, открытие основного разреза, созданного фемтосекундным лазером, иногда может быть затруднено, и многие хирурги используют металлический или алмазный кератом только для основного порта.
