Аддитивная интраокулярная линза (add-on ИОЛ; дополнительная ИОЛ, ИОЛ «пиггибэк») — это вспомогательная интраокулярная линза, которая дополнительно имплантируется перед существующей ИОЛ после операции по удалению катаракты. Она фиксируется в основном в цилиарной борозде и предназначена для коррекции остаточной рефракционной ошибки, пресбиопии и аберраций.
Операция по удалению катаракты методом факоэмульсификации с имплантацией складной ИОЛ через малый разрез стала почти совершенной процедурой 1). В рамках усилий по достижению «более качественной зрительной функции» после операции в области ИОЛ были разработаны и одобрены ИОЛ с добавленной стоимостью, такие как асферические, торические и мультифокальные. Аддитивная ИОЛ вписывается в эту тенденцию как вариант для последующего решения послеоперационных рефракционных проблем.
1993 г.: Gayton и соавторы впервые сообщают о концепции «пиггибэк» с использованием двух ИОЛ для коррекции крайней степени дальнозоркости.
1999 г.: Gayton & Sanders применяют пиггибэк ИОЛ для рефракционной коррекции артифакичного глаза 2).
Тот же 1999 г.: Findl и соавторы анализируют зону контакта между акриловыми ИОЛ при пиггибэк 3).
2000-е годы: Формирование интерлентикулярной мембраны (ILO) при имплантации двух линз в капсульный мешок становится проблемой 4)5). Разрабатываются специально спроектированные аддон-ИОЛ (HumanOptics 1stQ, Rayner Sulcoflex и др.), что значительно снижает риски.
В последние годы: Расширение ассортимента до мультифокальных, торических и EDOF аддон-ИОЛ.
При остаточных рефракционных ошибках после операции по удалению катаракты или желании коррекции пресбиопии, когда роговичная рефракционная хирургия (LASIK и др.) затруднена, аддон-ИОЛ может рассматриваться как альтернатива замене ИОЛ 8, 9, 10). В настоящее время она часто выполняется как платная услуга, и перед операцией необходимо подробное объяснение стоимости и показаний.
QПокрывается ли аддон-ИОЛ страховкой?
A
В настоящее время аддон-ИОЛ часто не покрывается страховкой и выполняется как платная услуга. Стоимость варьируется в зависимости от учреждения и типа используемой ИОЛ, поэтому перед операцией необходимо уточнить детали в медицинском учреждении.
ОКТ-изображение переднего отрезка глаза с аддон-интраокулярной линзой. Дополнительная линза видна перед основной интраокулярной линзой.
Englisch CN, et al. Descemet membrane endothelial keratoplasty combined with secondary sulcus hydrophobic intraocular lens implantation. Am J Ophthalmol Case Rep. 2025. Figure 3. PMCID: PMC12336521. License: CC BY.
На ОКТ переднего отрезка визуализируется дополнительно имплантированная аддон-интраокулярная линза перед основной интраокулярной линзой. Видно пространственное соотношение двух ИОЛ и радужки, что демонстрирует наличие дополнительной линзы у целевого пациента.
Основные показания к аддон-ИОЛ делятся на две категории: коррекция остаточных рефракционных ошибок и коррекция пресбиопии.
Коррекция остаточных рефракционных ошибок (сферических и астигматических) после операции по удалению катаракты: дополнительная сила может быть определена на основе субъективной рефракции, что позволяет легко корректировать сферические и астигматические отклонения.
Случаи, когда роговичная рефракционная коррекция (LASIK и т.д.) затруднена: недостаточная толщина роговицы, сопутствующее заболевание роговицы
Коррекция пресбиопии: добавление мультифокальной аддитивной линзы к глазу с монофокальной ИОЛ для улучшения ближнего и промежуточного зрения
Крайняя дальнозоркость, превышающая диапазон диоптрий одной ИОЛ 1)
В зависимости от случая может рассматриваться для лечения послеоперационных фотопических симптомов, таких как негативная дисфотопсия
Альтернативная рефракционная коррекция при затруднении замены ИОЛ (сильное сращение капсульного мешка и ИОЛ)
Через 3 месяца после операции (после подтверждения стабильности рефракции)
Период нестабильной рефракции
Существующая ИОЛ
В основном глаз с монофокальной ИОЛ
Мультифокальная ИОЛ (в принципе) · ИОЛ передней камеры
Эндотелиальные клетки роговицы
Достаточная плотность
Выраженное снижение эндотелиальных клеток роговицы
QМожно ли имплантировать аддитивную ИОЛ в глаз, уже имеющий мультифокальную ИОЛ?
A
Аддитивные ИОЛ в основном предназначены для глаз с монофокальной ИОЛ. Добавление аддитивной ИОЛ в глаз с мультифокальной ИОЛ может вызвать оптические помехи и в принципе противопоказано. Для коррекции остаточной рефракционной ошибки часто сначала рассматривается роговичная рефракционная хирургия. Целесообразность аддитивной ИОЛ требует индивидуальной оценки специалистом.
Назначение: Коррекция сферической аберрации и аберраций высшего порядка.
Особенности: Индивидуальный дизайн на основе анализа волнового фронта. Основное показание: коррекция сферической аберрации, исходящей от сферической ИОЛ.
Специализированные аддон-ИОЛ имеют следующие конструктивные особенности.
Сводчатая структура (задняя вогнутая поверхность) : Задняя вогнутая поверхность предотвращает контакт с существующей капсульной ИОЛ и снижает риск ИЛО.
Большой диаметр : Общий диаметр около 14 мм для стабильной фиксации в цилиарной борозде (обычные капсульные ИОЛ имеют диаметр 11–13 мм).
Определение силы по субъективной рефракции : Сила рассчитывается на основе субъективной рефракции, а не кривизны роговицы или длины оси, что снижает вероятность рефракционных ошибок.
Расчет оптической силы аддитивной ИОЛ отличается от обычного расчета ИОЛ для катаракты.
Непосредственно использовать субъективную рефракцию, с коррекцией вертексного расстояния (расстояние от роговицы до очков) для расчета силы
Использовать онлайн-калькуляторы, предоставляемые производителями (например, Rayner Sulcoflex Calculator)
Для торических аддитивных ИОЛ целью коррекции является «остаточный рефракционный астигматизм (субъективное значение)», а не «общий роговичный астигматизм»
QКак определяется оптическая сила аддитивной ИОЛ?
A
Оптическая сила аддитивной ИОЛ определяется на основе стабильной субъективной рефракции после операции. Обычные формулы расчета ИОЛ для катаракты (зависящие от кривизны роговицы и длины оси) не используются, и поскольку можно напрямую использовать значение субъективной рефракции, рефракционные ошибки возникают редко. Сила рассчитывается путем ввода рецепта очков в специализированный калькулятор каждого производителя.
Разрез : роговичный разрез 2,2–2,8 мм (выбирается в зависимости от размера используемой ИОЛ)
Введение вязкоэластика : заполнение передней камеры гиалуронатом натрия (Хиалон и др.) для защиты существующей ИОЛ и эндотелия роговицы, создание рабочего пространства
Введение аддон-ИОЛ : доставка сложенной ИОЛ в переднюю камеру с помощью инжектора
Фиксация в цилиарной борозде : размещение гаптиков в цилиарной борозде (под радужкой, перед существующей ИОЛ). Размещение отдельно в цилиарной борозде, а не двух ИОЛ друг на друге в капсульном мешке, снижает риск ИОЛ4, 5, 8, 10)
Полное удаление вязкоэластика : аспирация вязкоэластика из передней и задней камер (остатки могут вызвать послеоперационное повышение внутриглазного давления)
Закрытие разреза : самогерметизация за счет стромальной гидратации, при необходимости нейлоновый шов
Антибиотики в каплях : левофлоксацин 0,5% 4 раза в день (в течение 1–2 недель после операции)
Стероиды в каплях : бетаметазон 0,1% или преднизолона ацетат 1% 4 раза в день (с постепенным снижением)
Мониторинг внутриглазного давления: обратите внимание на транзиторное повышение ВГД из-за стимуляции цилиарной борозды, измерение на следующий день и через 1 неделю.
График наблюдения: на следующий день после операции, через 1 неделю, 1 месяц, 3 месяца, 6 месяцев.
Послеоперационное рефракционное исследование: проверка стабильности рефракции через 1 месяц после операции. При большом отклонении от целевой рефракции провести тщательное исследование положения ИОЛ.
Замена ИОЛ включает манипуляции на капсульном мешке или существующей ИОЛ, поэтому в случаях с сильными спайками необходимо учитывать риск инвазивности и осложнений. Также сообщалось о риске снижения зрительной функции после замены ИОЛ 6); с точки зрения избегания травмы капсульного мешка или ИОЛ может быть выбрана аддитивная ИОЛ.
Это частое осложнение при введении двух ИОЛ в капсульный мешок, при котором между линзами развивается помутнение, снижающее остроту зрения 4)5). Метод фиксации специально разработанной аддитивной ИОЛ в цилиарной борозде значительно снижает риск возникновения 1). Основная конфигурация: одна ИОЛ в капсульном мешке и одна аддитивная ИОЛ в цилиарной борозде.
Постоянное трение гаптиками задней поверхности радужки может вызвать синдром UGH, проявляющийся увеитом, глаукомой и гифемой. В специально разработанных аддитивных ИОЛ диаметр гаптики оптимизирован, что снижает риск. При сохраняющемся после операции повышении ВГД и увеличении флэра передней камеры следует заподозрить этот синдром.
Острый приступ глаукомы из-за нарушения оттока водянистой влаги между радужкой и аддитивной ИОЛ. Можно предотвратить интраоперационной периферической иридэктомией.
Основная причина — несоответствие размера диаметра цилиарной борозды и аддитивной ИОЛ. Предоперационная оценка диаметра цилиарной борозды с помощью ОКТ переднего сегмента или УБМ помогает выбрать подходящий размер и предотвратить это.
При мелкой передней камере расстояние между эндотелием роговицы и ИОЛ уменьшается, что повышает риск. Перед операцией необходимо оценить глубину передней камеры и плотность эндотелиальных клеток роговицы, чтобы индивидуально определить, соответствует ли это условиям используемой ИОЛ.
Аддитивная ИОЛ может быть удалена при неудовлетворительном результате или возникновении осложнений. Эта обратимость является одним из важных преимуществ по сравнению с заменой ИОЛ. Долгосрочные результаты зависят от дизайна ИОЛ, стабильности фиксации в цилиарной борозде и регулярного послеоперационного наблюдения.
Сообщается о следующих репрезентативных клинических результатах.
При использовании аддитивной ИОЛ Sulcoflex сообщается о высокой частоте послеоперационной рефракции в пределах ±0,5 дптр8)
При использовании вспомогательных ИОЛ, таких как 1stQ AddOn Mono, также сообщается об улучшении остаточной рефракционной ошибки9, 10)
При торических аддитивных ИОЛ ожидается улучшение остаточного астигматизма благодаря предоперационному планированию, включающему контроль осевого смещения
Пиггибэк при задней микрофтальмии: точность рефракции, сопоставимая с первичной имплантацией7)
QМожно ли удалить аддитивную ИОЛ позже?
A
Аддитивная ИОЛ фиксируется в цилиарной борозде и находится независимо от капсульной ИОЛ, поэтому при необходимости ее можно удалить. Эта обратимость является преимуществом по сравнению с заменой ИОЛ, которая влечет за собой необратимые изменения, или роговичной рефракционной хирургией. Однако удаление также требует хирургического вмешательства и сопряжено с ненулевым риском осложнений, что необходимо объяснить пациенту перед операцией.
7. Последние исследования и перспективы на будущее
Сравнение с ИОЛ с регулируемой светом (Light Adjustable Lens, LAL) : LAL — это ИОЛ, силу которых можно регулировать после операции с помощью ультрафиолетового облучения, и они рассматриваются как вариант, позволяющий минимизировать остаточную рефракционную ошибку уже при первичной имплантации. Они могут стать альтернативой аддитивным ИОЛ, но их одобрение в разных странах ограничено.
Разработка аддитивных линз, корректирующих аберрации : Продвигаются исследования индивидуальных аддитивных ИОЛ, связанных с анализом волнового фронта, ожидается их применение для индивидуальной коррекции аберраций высшего порядка.
Аддитивная ИОЛ типа EDOF : Разрабатываются аддитивные ИОЛ с расширенной глубиной фокуса (EDOF), направленные на коррекцию пресбиопии с меньшим количеством бликов и ореолов по сравнению с традиционными мультифокальными аддитивными линзами.
Сравнение с обратным оптическим захватом : Сообщается о сравнительных исследованиях пиггибэка и обратного оптического захвата для лечения негативной дисфотопсии, разрабатываются рекомендации по отбору пациентов.
При определении показаний к аддитивным ИОЛ все большее значение придается комплексной оценке причины остаточной рефракционной ошибки, положения существующей ИОЛ, глубины передней камеры и количества эндотелиальных клеток.
Miller KM, Oetting TA, Tweeten JP, et al. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):P1-P126. doi:10.1016/j.ophtha.2021.10.006. PMID: 34780842.
Gayton JL, Sanders V, Van der Karr M, Raanan MG. Piggybacking intraocular implants to correct pseudophakic refractive error. Ophthalmology. 1999;106:56-59.
Findl O, Menapace R, Rainer G, Georgopoulos M. Contact zone of piggyback acrylic intraocular lenses. J Cataract Refract Surg. 1999;25:860-862.
Werner L, Shugar JK, Apple DJ, et al. Opacification of piggyback IOLs associated with an amorphous material attached to interlenticular surfaces. J Cataract Refract Surg. 2000;26:1612-1619.
Shugar JK, Keeler S. Interpseudophakos intraocular lens surface opacification as a late complication of piggyback acrylic posterior chamber lens implantation. J Cataract Refract Surg. 2000;26:448-455.
Abdalla Elsayed MEA, Ahmad K, Al-Abdullah AA, et al. Incidence of intraocular lens exchange after cataract surgery. Sci Rep. 2019;9:12877.
Elhofi A, Helaly HA, Said A. Comparison between refractive outcome of primary piggyback intraocular lens versus secondary lens iris claw lens in posterior microphthalmos. J Ophthalmol. 2019;2019:1356982. doi:10.1155/2019/1356982. PMID: 30895155; PMCID: PMC6393910.
Falzon K, Stewart OG. Correction of undesirable pseudophakic refractive error with the Sulcoflex intraocular lens. J Refract Surg. 2012;28(9):614-619.
Kahraman G, Amon M. New supplementary intraocular lens for refractive enhancement in pseudophakic patients. J Cataract Refract Surg. 2010;36(7):1090-1094. doi:10.1016/j.jcrs.2009.12.045. PMID: 20610084.
Khan MI, Muhtaseb M. Performance of the Sulcoflex piggyback intraocular lens in pseudophakic patients. J Refract Surg. 2011;27(9):693-696.
Скопируйте текст статьи и вставьте его в выбранный ИИ-ассистент.
Статья скопирована в буфер обмена
Откройте ИИ-ассистент ниже и вставьте скопированный текст в чат.
