A lente intraocular adicional (add-on IOL; LIO suplementar, LIO piggyback) é uma lente intraocular auxiliar implantada na frente da LIO existente após a cirurgia de catarata. É fixada principalmente no sulco ciliar (sulcus ciliaris) com o objetivo de corrigir o erro refrativo residual, corrigir a presbiopia e compensar aberrações.
A cirurgia de catarata com facoemulsificação e LIO dobrável por incisão pequena tornou-se um procedimento quase perfeito 1). Como parte dos esforços para alcançar “aquisição de função visual de maior qualidade após a cirurgia”, no campo das LIOs foram desenvolvidas e aprovadas LIOs de valor agregado, como as asféricas, tóricas e multifocais. A LIO adicional se posiciona nessa corrente como uma opção para resolver problemas refrativos pós-operatórios posteriormente.
1993: Gayton e colaboradores relataram pela primeira vez o conceito de “piggyback” usando duas LIOs para olhos com hipermetropia extrema
1999: Gayton & Sanders aplicaram LIO piggyback para correção refrativa em olhos pseudofácicos2)
1999: Findl e colaboradores analisaram a zona de contato entre LIOs piggyback de acrílico3)
Anos 2000: A formação de membrana entre lentes (ILO) devido à inserção de duas lentes no saco capsular tornou-se um problema4)5). LIOs piggyback projetadas especificamente (HumanOptics 1stQ, Rayner Sulcoflex, etc.) foram desenvolvidas, reduzindo significativamente o risco
Anos recentes: As variedades se expandiram para LIOs piggyback multifocais, tóricas e EDOF
Em casos de erro refrativo residual após cirurgia de catarata ou desejo de correção da presbiopia, onde a cirurgia refrativa corneana (como LASIK) é difícil, a LIO piggyback pode ser considerada como alternativa à troca de LIO8, 9, 10). Atualmente, muitas vezes é um procedimento particular, sendo necessária explicação adequada sobre custos e indicação antes da cirurgia.
QA LIO piggyback é coberta pelo seguro?
A
A LIO piggyback atualmente muitas vezes não é coberta pelo seguro, sendo realizada como procedimento particular. Os custos variam conforme a instituição e o tipo de LIO utilizada, portanto é necessário confirmar os detalhes com o serviço médico antes da cirurgia.
Imagem de OCT de segmento anterior mostrando lente intraocular piggyback. A lente adicional é visível à frente da lente principal.
Englisch CN, et al. Descemet membrane endothelial keratoplasty combined with secondary sulcus hydrophobic intraocular lens implantation. Am J Ophthalmol Case Rep. 2025. Figure 3. PMCID: PMC12336521. License: CC BY.
Na OCT de segmento anterior, uma lente intraocular piggyback adicional é visualizada à frente da lente principal. A imagem mostra a relação posicional entre as duas LIOs e a íris, demonstrando o implante da lente adicional no paciente.
As principais indicações da LIO piggyback dividem-se em duas: correção do erro refrativo residual e correção da presbiopia.
Correção do erro refrativo residual pós-cirurgia de catarata (esférico/astigmatismo): Como a potência adicional pode ser determinada com base na refração subjetiva, é fácil lidar com desvios esféricos ou astigmáticos.
Casos em que a correção refrativa da córnea (como LASIK) é difícil: espessura corneana insuficiente ou doença corneana concomitante
Correção da presbiopia: adição de lente multifocal aditiva em olho com LIO monofocal para fornecer visão de perto e intermediária
Casos de hipermetropia extrema que excedem a faixa de potência de uma única LIO 1)
Pode ser considerado em alguns casos como tratamento para sintomas fotópicos pós-operatórios, como disfotopsia negativa
Correção refrativa alternativa em casos de difícil troca de LIO (adesão forte entre o saco capsular e a LIO)
Critérios de avaliação de indicação e contraindicação
LIO multifocal (em princípio) · LIO de câmara anterior
Células endoteliais da córnea
Densidade suficiente
Redução acentuada das células endoteliais da córnea
QÉ possível implantar uma LIO add-on em um olho que já possui uma LIO multifocal?
A
A LIO add-on destina-se principalmente a olhos com LIO monofocal. A adição de uma LIO add-on em olhos com LIO multifocal pode causar interferência óptica e, em princípio, é contraindicada. Para correção de erro refrativo residual, a cirurgia refrativa da córnea é frequentemente considerada primeiro, e a adequação da LIO add-on requer avaliação individual por um especialista.
Uso: Correção de aberração esférica e aberrações de alta ordem.
Características: Design personalizado com base na análise de aberração de frente de onda. A principal indicação é lidar com a aberração esférica derivada de LIOs esféricas.
As LIOs adicionais especializadas possuem as seguintes inovações de design.
Estrutura em abóbada (superfície posterior côncava): A superfície posterior é côncava para evitar contato com a LIO intracapsular existente, reduzindo o risco de ILO.
Design de grande diâmetro: Diâmetro total de cerca de 14 mm permite fixação estável no sulco ciliar (LIOs intracapsulares comuns têm diâmetro de 11-13 mm).
Estrutura de 4 hápticas (em alguns produtos): Proporciona excelente estabilidade rotacional e evita o desvio do eixo tórico.
Determinação do poder com base na refração subjetiva: O poder é calculado a partir da refração subjetiva, em vez da curvatura corneana ou comprimento axial, reduzindo erros refrativos.
A determinação do poder dióptrico da LIO aditiva é diferente do cálculo usual da LIO para catarata.
Referenciar diretamente a refração subjetiva e corrigir a distância do vértice (distância córnea-óculos) para calcular o poder
Usar ferramentas de cálculo online fornecidas por cada fabricante (ex: Calculadora Rayner Sulcoflex)
No caso de aditiva tórica, o alvo de correção é o “astigmatismo refrativo residual (valor do exame subjetivo)”, não o “astigmatismo corneano total”
QComo é determinado o poder dióptrico da LIO aditiva?
A
O poder dióptrico da LIO aditiva é determinado com base na refração subjetiva estável pós-operatória. As fórmulas usuais de cálculo de LIO para catarata (dependentes da curvatura corneana e comprimento axial) não são utilizadas; os valores de refração subjetiva podem ser usados diretamente, reduzindo a probabilidade de erros refrativos. O poder é calculado inserindo os valores da prescrição de óculos nas ferramentas de cálculo específicas de cada fabricante.
Incisão: Incisão corneana de 2,2–2,8 mm (escolhida conforme o tamanho da LIO utilizada)
Injeção de viscoelástico: Preenchimento da câmara anterior com hialuronato de sódio (ex.: Healon) para criar espaço de trabalho protegendo a LIO existente e o endotélio corneano
Inserção da LIO add-on: A LIO dobrada é guiada para a câmara anterior com um injetor
Fixação no sulco ciliar: Os hápticos são posicionados no sulco ciliar (abaixo da íris, à frente da LIO existente). A LIO add-on é colocada separadamente no sulco ciliar, não sobreposta no saco capsular, para reduzir o risco de deslocamento da LIO 4, 5, 8, 10)
Remoção completa do viscoelástico: Aspiração total do viscoelástico das câmaras anterior e posterior (resíduos podem causar aumento da pressão intraocular pós-operatória)
Fechamento da incisão: Auto-selamento por hidratação estromal ou sutura com náilon se necessário
Colírio antibiótico: Levofloxacino 0,5% 4 vezes ao dia (1–2 semanas após a cirurgia)
Colírio corticosteroide: Betametasona 0,1% ou prednisolona acetato 1% 4 vezes ao dia (com redução gradual)
Monitoramento da pressão intraocular: Atenção ao aumento temporário da pressão intraocular devido à estimulação do sulco ciliar, medir no dia seguinte e após 1 semana.
Cronograma de observação: Dia seguinte à cirurgia, 1 semana, 1 mês, 3 meses, 6 meses.
Exame de refração pós-operatório: Verificar a estabilidade refracional 1 mês após a cirurgia. Se a diferença da refração alvo for grande, realizar exame detalhado da posição da LIO.
A troca da LIO envolve manipulação do saco capsular ou da LIO existente, portanto, em casos com aderências fortes, é necessário considerar o risco de invasividade e complicações. O risco de declínio da função visual após a troca da LIO também foi relatado 6), e do ponto de vista de evitar manipulação do saco ou da LIO, a LIO aditiva pode ser escolhida.
Esta é uma complicação comum quando duas LIOs são inseridas no saco capsular, causando opacificação entre as lentes e reduzindo a visão 4)5). Com o método de fixação da LIO aditiva projetada especificamente no sulco ciliar, o risco de ocorrência é significativamente reduzido 1). O princípio básico é o posicionamento de uma LIO no saco e uma LIO aditiva no sulco ciliar.
O atrito contínuo dos hápticos na superfície posterior da íris pode causar a síndrome UGH, caracterizada por uveíte, glaucoma e hifema. Nas LIOs aditivas projetadas especificamente, o diâmetro dos hápticos é otimizado, reduzindo o risco. Se o aumento da pressão intraocular e do flare da câmara anterior persistirem após a cirurgia, suspeite desta síndrome.
Crise aguda de glaucoma devido à obstrução do fluxo do humor aquoso entre a íris e a LIO aditiva. Pode ser prevenida realizando iridectomia periférica durante a cirurgia.
A principal causa é a incompatibilidade de tamanho entre o diâmetro do sulco ciliar e a LIO aditiva. A prevenção pode ser feita avaliando o diâmetro do sulco ciliar no pré-operatório com OCT de segmento anterior ou UBM, e selecionando o tamanho adequado.
Se a profundidade da câmara anterior for rasa, a distância entre o endotélio corneano e a LIO torna-se menor, aumentando o risco. Antes da cirurgia, avalie a profundidade da câmara anterior e a densidade de células endoteliais da córnea, e determine individualmente se atende às condições da LIO a ser usada.
A LIO adicional pode ser removida se os resultados forem insatisfatórios ou ocorrerem complicações. Essa reversibilidade é uma das vantagens importantes em relação à troca de LIO. Os resultados a longo prazo dependem do design da LIO, da estabilidade da fixação no sulco ciliar e do acompanhamento pós-operatório regular.
Os seguintes resultados clínicos representativos foram relatados:
Na LIO adicional Sulcoflex, foi relatada uma alta proporção de refração pós-operatória dentro de ±0,5 D8)
Em LIOs auxiliares como a 1stQ AddOn Mono, foi relatada melhora no erro refrativo residual9, 10)
Na LIO adicional tórica, espera-se melhora do astigmatismo residual através do planejamento pré-operatório incluindo gerenciamento do desvio axial
Piggyback para microftalmia posterior: precisão refrativa equivalente à implantação primária7)
QA LIO adicional pode ser removida posteriormente?
A
A LIO adicional é fixada no sulco ciliar e está em posição independente da LIO intracapsular, portanto pode ser removida se necessário. Essa reversibilidade é uma das vantagens em relação à troca de LIO ou cirurgia refrativa corneana que envolvem alterações permanentes. No entanto, a remoção também requer cirurgia e os riscos não são zero, portanto isso deve ser explicado ao paciente antes da cirurgia.
Comparação com a Lente Ajustável por Luz (LAL): A LAL é uma lente cujo poder pode ser ajustado após a cirurgia através de exposição à luz ultravioleta, e é considerada uma opção promissora para minimizar o erro refrativo residual desde a implantação primária. Pode ser uma alternativa à LIO adicional, mas seu status de aprovação é limitado em muitos países.
Desenvolvimento de aditivos de correção de aberração: A pesquisa sobre aditivos de LIO personalizados vinculados à análise de frente de onda está em andamento, e espera-se sua aplicação para correção individual de aberrações de alta ordem.
Aditivo de LIO tipo EDOF: Um aditivo de LIO de profundidade de foco estendida (EDOF) está sendo desenvolvido, visando alcançar correção da presbiopia com menos ofuscamento e halos em comparação com aditivos multifocais convencionais.
Comparação com captura óptica reversa: Estudos comparativos entre piggyback e captura óptica reversa para o manejo de disfotopsia negativa foram relatados, e diretrizes para seleção de casos estão sendo desenvolvidas.
Na determinação da indicação de LIO aditiva, a ênfase é colocada na avaliação abrangente da causa do erro refrativo residual, posição da LIO existente, profundidade da câmara anterior e número de células endoteliais.
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