La lente intraoculare add-on (IOL add-on; IOL supplementare, IOL piggyback) è una lente intraoculare ausiliaria inserita anteriormente all’IOL esistente dopo un intervento di cataratta. Viene fissata principalmente nel solco ciliare e mira a correggere l’errore refrattivo residuo, la presbiopia e le aberrazioni.
L’intervento di cataratta mediante facoemulsificazione e impianto di IOL pieghevole con piccola incisione è diventato una procedura quasi perfetta 1). Nell’ambito degli sforzi per ottenere una «funzione visiva di qualità superiore» dopo l’operazione, sono state sviluppate e approvate IOL a valore aggiunto come quelle asferiche, toriche e multifocali. L’IOL add-on si inserisce in questa tendenza come opzione per risolvere successivamente i problemi refrattivi postoperatori.
1993: Gayton e colleghi riportano per la prima volta il concetto di “piggyback” utilizzando due IOL per l’ipermetropia estrema.
1999: Gayton & Sanders applicano la IOL piggyback per la correzione refrattiva dell’occhio pseudofachico 2).
Sempre nel 1999: Findl e colleghi analizzano la zona di contatto tra IOL acriliche piggyback 3).
Anni 2000: La formazione di membrana interlenticolare (ILO) dovuta all’inserimento di due lenti nel sacco capsulare diventa problematica 4)5). Vengono sviluppate IOL add-on appositamente progettate (HumanOptics 1stQ, Rayner Sulcoflex, ecc.), riducendo significativamente i rischi.
Negli ultimi anni: La gamma si amplia con IOL add-on multifocali, toriche e EDOF.
Per errori refrattivi residui dopo chirurgia della cataratta o desiderio di correzione della presbiopia, quando la chirurgia refrattiva corneale (LASIK, ecc.) è difficile, la IOL add-on può essere considerata come alternativa alla sostituzione della IOL8, 9, 10). Attualmente, viene spesso eseguita come prestazione privata, ed è necessaria una spiegazione approfondita dei costi e delle indicazioni prima dell’intervento.
QLa IOL add-on è coperta dall'assicurazione?
A
Attualmente, la IOL add-on spesso non è coperta dall’assicurazione e viene eseguita come prestazione privata. I costi variano a seconda della struttura e del tipo di IOL utilizzata, pertanto è necessario verificare i dettagli presso la struttura medica prima dell’intervento.
Immagine OCT del segmento anteriore di una lente intraoculare add-on. La lente aggiuntiva è visibile davanti alla lente intraoculare principale.
Englisch CN, et al. Descemet membrane endothelial keratoplasty combined with secondary sulcus hydrophobic intraocular lens implantation. Am J Ophthalmol Case Rep. 2025. Figure 3. PMCID: PMC12336521. License: CC BY.
L’OCT del segmento anteriore mostra una lente intraoculare add-on inserita anteriormente alla lente intraoculare principale. È visibile la relazione posizionale tra le due IOL e l’iride, mostrando il reperto della lente aggiuntiva posizionata in un paziente target.
Le principali indicazioni per la IOL add-on si dividono in due categorie: correzione degli errori refrattivi residui e correzione della presbiopia.
Correzione degli errori refrattivi residui (sferici e astigmatici) dopo chirurgia della cataratta: la potenza aggiuntiva può essere determinata in base alla refrazione soggettiva, consentendo di correggere facilmente deviazioni sferiche e astigmatiche.
Casi in cui la correzione refrattiva corneale (LASIK, ecc.) è difficile: spessore corneale insufficiente, patologia corneale associata
Correzione della presbiopia: aggiunta di un add-on multifocale a un occhio con IOL monofocale per migliorare la visione da vicino e intermedia
Ipermetropia estrema che supera il range di potenza di una singola IOL1)
A seconda del caso, può essere considerato per il trattamento di sintomi fotici postoperatori come la disfotopsia negativa
Correzione refrattiva alternativa in caso di difficile scambio della IOL (forte adesione tra sacco capsulare e IOL)
Criteri di valutazione per indicazione e controindicazione
IOL multifocale (in linea di principio) · IOL da camera anteriore
Cellule endoteliali corneali
Densità sufficiente
Riduzione severa delle cellule endoteliali corneali
QÈ possibile inserire una IOL add-on in un occhio che ha già una IOL multifocale?
A
Le IOL add-on sono principalmente destinate a occhi con IOL monofocale. L’aggiunta di una IOL add-on in un occhio con IOL multifocale può causare interferenze ottiche ed è in linea di principio controindicata. Per la correzione dell’errore refrattivo residuo, spesso si considera prima la chirurgia refrattiva corneale. L’idoneità di una IOL add-on richiede una valutazione individuale da parte di uno specialista.
Utilizzo: Correzione dell’aberrazione sferica e delle aberrazioni di ordine superiore.
Caratteristiche: Design personalizzato basato sull’analisi del fronte d’onda. Indicazione principale: correzione dell’aberrazione sferica derivante da una IOL sferica.
Le IOL add-on dedicate presentano le seguenti caratteristiche di progettazione.
Struttura a volta (superficie posteriore concava) : La superficie posteriore concava previene il contatto con la IOL capsulare esistente e riduce il rischio di ILO.
Design di grande diametro : Diametro totale di circa 14 mm per un fissaggio stabile nel solco ciliare (le IOL capsulari standard hanno un diametro di 11-13 mm).
Struttura a 4 aptici (alcuni prodotti): Eccellente stabilità rotazionale, previene lo spostamento dell’asse torico.
Determinazione del potere mediante rifrazione soggettiva : Il potere viene calcolato dalla rifrazione soggettiva anziché dalla curvatura corneale o dalla lunghezza assiale, riducendo gli errori refrattivi.
Il calcolo del potere dell’IOL add-on è diverso dal calcolo standard dell’IOL per cataratta.
Utilizzare direttamente la rifrazione soggettiva, correggendo la distanza al vertice (distanza cornea-occhiali) per calcolare il potere
Utilizzare i calcolatori online forniti da ciascun produttore (es. Rayner Sulcoflex Calculator)
Per gli add-on torici, l’obiettivo di correzione è l’astigmatismo refrattivo residuo (valore soggettivo), non l’astigmatismo corneale totale
QCome si determina il potere dell'IOL add-on?
A
Il potere dell’IOL add-on viene determinato sulla base della rifrazione soggettiva stabile post-operatoria. Non si utilizzano le formule standard di calcolo dell’IOL per cataratta (dipendenti dalla curvatura corneale e dalla lunghezza assiale) e, poiché è possibile utilizzare direttamente il valore di rifrazione soggettiva, gli errori refrattivi sono rari. Il potere viene calcolato inserendo la prescrizione degli occhiali nello strumento di calcolo dedicato di ciascun produttore.
Incisione : incisione corneale di 2,2–2,8 mm (scelta in base alle dimensioni dell’IOL utilizzata)
Iniezione di sostanza viscoelastica : riempimento della camera anteriore con ialuronato di sodio (Healon o simile) per proteggere l’IOL esistente e l’endotelio corneale, creando uno spazio di lavoro
Inserimento dell’IOL add-on : introduzione dell’IOL piegata nella camera anteriore tramite iniettore
Fissaggio nel solco ciliare : posizionamento degli aptici nel solco ciliare (sotto l’iride, davanti all’IOL esistente). Posizionando separatamente nel solco ciliare, senza sovrapporre due IOL nel sacco capsulare, si riduce il rischio di ILO4, 5, 8, 10)
Rimozione completa del viscoelastico : aspirazione completa del viscoelastico dalle camere anteriore e posteriore (i residui possono causare un aumento postoperatorio della pressione intraoculare)
Chiusura dell’incisione : autosigillante per idratazione stromale, sutura in nylon se necessario
Collirio antibiotico : levofloxacina 0,5% 4 volte al giorno (per 1–2 settimane dopo l’intervento)
Collirio steroideo : betametasone 0,1% o prednisolone acetato 1% 4 volte al giorno (in riduzione graduale)
Monitoraggio della pressione intraoculare: prestare attenzione all’aumento transitorio della PIO dovuto alla stimolazione del solco ciliare, misurare il giorno successivo e a 1 settimana.
Programma di follow-up: giorno successivo all’intervento, 1 settimana, 1 mese, 3 mesi, 6 mesi.
Esame refrattivo postoperatorio: verificare la stabilità refrattiva a 1 mese dall’intervento. In caso di grande differenza rispetto alla refrazione target, eseguire un esame approfondito della posizione della IOL.
Lo scambio di IOL comporta manipolazioni sul sacco capsulare o sulla IOL esistente, quindi in casi di forti aderenze è necessario considerare il rischio di invasività e complicanze. È stato riportato anche un rischio di ridotta funzione visiva dopo lo scambio di IOL6); dal punto di vista di evitare traumi al sacco o alla IOL, può essere scelta una IOL add-on.
È una complicanza frequente quando si inseriscono due IOL nel sacco capsulare, in cui si sviluppa un’opacità tra le due lenti, riducendo l’acuità visiva4)5). Il metodo di fissaggio di una IOL add-on appositamente progettata nel solco ciliare riduce significativamente il rischio di insorgenza 1). La configurazione di base è una IOL nel sacco capsulare e una IOL add-on nel solco ciliare.
L’attrito continuo degli aptici sulla superficie posteriore dell’iride può causare la sindrome UGH che si manifesta con uveite, glaucoma e ipema. Le IOL add-on appositamente progettate hanno un diametro dell’aptico ottimizzato, riducendo il rischio. In caso di persistente aumento della PIO e aumento del flare della camera anteriore dopo l’intervento, sospettare questa sindrome.
Attacco acuto di glaucoma dovuto all’ostruzione del deflusso dell’umor acqueo tra l’iride e la IOL add-on. Può essere prevenuto con un’iridectomia periferica intraoperatoria.
La causa principale è una discrepanza di dimensioni tra il diametro del solco ciliare e la IOL add-on. La valutazione preoperatoria del diametro del solco ciliare mediante OCT del segmento anteriore o UBM aiuta a scegliere la dimensione appropriata e a prevenire il problema.
Se la profondità della camera anteriore è ridotta, la distanza tra l’endotelio corneale e la IOL diminuisce, aumentando il rischio. Prima dell’intervento, valutare la profondità della camera anteriore e la densità delle cellule endoteliali corneali, e determinare individualmente se le condizioni della IOL da utilizzare sono appropriate.
La IOL add-on può essere rimossa se il risultato è insoddisfacente o se si verificano complicanze. Questa reversibilità è uno dei vantaggi importanti rispetto alla sostituzione della IOL. I risultati a lungo termine dipendono dal design della IOL, dalla stabilità della fissazione nel solco ciliare e da un regolare follow-up postoperatorio.
Sono stati riportati i seguenti risultati clinici rappresentativi.
Con la IOL add-on Sulcoflex, è stata riportata un’alta percentuale di rifrazione postoperatoria entro ±0,5 D8)
Anche con IOL ausiliarie come la 1stQ AddOn Mono, è stato riportato un miglioramento dell’errore refrattivo residuo9, 10)
Con le IOL add-on toriche, si prevede un miglioramento dell’astigmatismo residuo grazie a una pianificazione preoperatoria che include la gestione della deviazione assiale
Piggyback per microftalmo posteriore: precisione refrattiva equivalente all’impianto primario7)
QÈ possibile rimuovere una IOL add-on in un secondo momento?
A
La IOL add-on è fissata nel solco ciliare, in posizione indipendente dalla IOL capsulare, quindi può essere rimossa se necessario. Questa reversibilità è un vantaggio rispetto alla sostituzione della IOL, che comporta modifiche permanenti, o alla chirurgia refrattiva corneale. Tuttavia, anche la rimozione richiede un intervento chirurgico e comporta un rischio non nullo di complicanze, che deve essere spiegato al paziente prima dell’intervento.
Confronto con le IOL regolabili con la luce (Light Adjustable Lens, LAL) : Le LAL sono IOL la cui potenza può essere regolata dopo l’intervento mediante irradiazione UV, e sono considerate un’opzione per ridurre al minimo l’errore refrattivo residuo già dall’impianto primario. Potrebbero rappresentare un’alternativa alle IOL add-on, ma la loro approvazione è limitata in vari paesi.
Sviluppo di add-on per la correzione delle aberrazioni : La ricerca su IOL add-on personalizzate collegate all’analisi del fronte d’onda sta progredendo e si prevedono applicazioni per la correzione individuale delle aberrazioni di ordine superiore.
IOL add-on di tipo EDOF : Sono in fase di sviluppo IOL add-on a profondità di fuoco estesa (EDOF), con l’obiettivo di realizzare una correzione della presbiopia con meno abbagliamento e aloni rispetto agli add-on multifocali tradizionali.
Confronto con il reverse optic capture : Sono stati riportati studi comparativi tra piggyback e reverse optic capture per la gestione della disfotopsia negativa e sono in fase di sviluppo linee guida per la selezione dei casi.
Nella valutazione dell’indicazione per le IOL add-on, si pone sempre più enfasi su una valutazione globale della causa dell’errore refrattivo residuo, della posizione dell’IOL esistente, della profondità della camera anteriore e del numero di cellule endoteliali.
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