Thấu kính nội nhãn bổ sung (Add-on IOL)

IOL bổ sung (Add-on IOL) là thấu kính nội nhãn phụ trợ được đặt phía trước IOL hiện có (chủ yếu ở rãnh thể mi) sau phẫu thuật đục thủy tinh thể, còn được gọi là IOL bổ trợ hoặc IOL piggyback.
Chỉ định chính là điều chỉnh sai lệch khúc xạ tồn dư sau phẫu thuật (cầu và loạn thị) và điều chỉnh lão thị sau khi đặt IOL đơn tiêu, với việc xác định công suất và điều kiện mắt riêng lẻ.
Trong các trường hợp khó điều chỉnh khúc xạ giác mạc hoặc nguy cơ thay IOL cao, lựa chọn thấu kính bổ sung là một lợi thế.
Đặt hai IOL trong bao có nguy cơ hình thành màng giữa các thấu kính (ILO), do đó, thiết kế được sử dụng là đặt IOL bổ sung chuyên dụng vào rãnh thể mi tách biệt với IOL hiện có trong bao ^{4, 5, 8, 10)}.
Có thể xác định công suất dựa trên khúc xạ chủ quan, ít xảy ra sai lệch khúc xạ, và tính khả đảo (có thể lấy ra) cũng là một lợi thế so với thay IOL.
Trong đánh giá chỉ định, cần kiểm tra độ sâu tiền phòng đủ và mật độ tế bào nội mô giác mạc; trong trường hợp tiền phòng nông hoặc giảm tế bào nội mô, cần thận trọng khi quyết định.
Ở những mắt đã thay IOL, nguy cơ BCVA <20/60 được báo cáo là RR=2,60 (KTC 95% 1,13–6,02) ⁶⁾, do đó IOL bổ sung được coi là lựa chọn ít xâm lấn hơn.

1. Thấu kính nội nhãn bổ sung là gì

Thấu kính nội nhãn bổ sung (add-on IOL; IOL bổ trợ, IOL piggyback) là thấu kính nội nhãn phụ trợ được đặt phía trước IOL hiện có sau phẫu thuật đục thủy tinh thể. Nó chủ yếu được cố định ở rãnh thể mi (sulcus ciliaris) nhằm mục đích điều chỉnh sai lệch khúc xạ tồn dư, điều chỉnh lão thị và bù trừ quang sai.

Phẫu thuật đục thủy tinh thể bằng phương pháp tán nhuyễn thủy tinh thể và đặt IOL gấp qua đường rạch nhỏ đã trở thành một quy trình gần như hoàn chỉnh ¹⁾. Là một phần của nỗ lực nhằm đạt được “chức năng thị giác chất lượng cao hơn sau phẫu thuật”, trong lĩnh vực IOL, các IOL giá trị gia tăng như phi cầu, toric và đa tiêu đã được phát triển và phê duyệt. IOL bổ sung được định vị trong dòng chảy này như một lựa chọn để giải quyết các vấn đề khúc xạ sau phẫu thuật một cách hồi tố.

Bối cảnh lịch sử

1993: Gayton và cộng sự lần đầu tiên báo cáo khái niệm “piggyback” sử dụng hai IOL cho mắt viễn thị cực độ
1999: Gayton & Sanders ứng dụng IOL piggyback để điều chỉnh khúc xạ ở mắt giả thể thủy tinh²⁾
Cùng năm 1999: Findl và cộng sự phân tích vùng tiếp xúc giữa các IOL piggyback acrylic³⁾
Những năm 2000: Sự hình thành màng giữa các thấu kính (ILO) do đặt hai thấu kính trong bao trở thành vấn đề⁴⁾⁵⁾. Các IOL piggyback được thiết kế riêng (HumanOptics 1stQ, Rayner Sulcoflex, v.v.) đã được phát triển, giảm đáng kể nguy cơ
Những năm gần đây: Các biến thể mở rộng sang IOL piggyback đa tiêu, toric và EDOF

Dịch tễ học và Bối cảnh Quy định

Trong các trường hợp sai lệch khúc xạ tồn dư sau phẫu thuật đục thủy tinh thể hoặc mong muốn điều chỉnh lão thị mà phẫu thuật điều chỉnh khúc xạ giác mạc (như LASIK) khó thực hiện, IOL piggyback có thể được xem xét như một giải pháp thay thế cho việc thay IOL^{8, 9, 10)}. Hiện tại, thường là dịch vụ tự chi trả, cần giải thích đầy đủ về chi phí và chỉ định trước phẫu thuật.

Q IOL piggyback có được bảo hiểm chi trả không?

IOL piggyback hiện tại thường không được bảo hiểm chi trả và được thực hiện như dịch vụ tự chi trả. Chi phí khác nhau tùy theo cơ sở và loại IOL sử dụng, do đó cần xác nhận chi tiết với cơ sở y tế trước phẫu thuật.

2. Chỉ định Chính và Đối tượng Bệnh nhân

Hình ảnh OCT đoạn trước của mắt có thấu kính nội nhãn piggyback. Thấy thấu kính bổ sung phía trước thấu kính chính.

Englisch CN, et al. Descemet membrane endothelial keratoplasty combined with secondary sulcus hydrophobic intraocular lens implantation. Am J Ophthalmol Case Rep. 2025. Figure 3. PMCID: PMC12336521. License: CC BY.

Trên OCT đoạn trước, một thấu kính nội nhãn piggyback được đặt thêm phía trước thấu kính chính. Hình ảnh cho thấy mối quan hệ vị trí giữa hai IOL và mống mắt, minh họa việc đặt thấu kính bổ sung ở bệnh nhân.

Các chỉ định chính của IOL piggyback được chia thành hai loại: điều chỉnh sai lệch khúc xạ tồn dư và điều chỉnh lão thị.

Các Tình huống Chỉ định Chính

Điều chỉnh sai lệch khúc xạ tồn dư sau phẫu thuật đục thủy tinh thể (cầu/loạn thị): Vì công suất bổ sung có thể được xác định dựa trên khúc xạ chủ quan, dễ dàng xử lý sai lệch cầu hoặc loạn thị.
Các trường hợp khó thực hiện phẫu thuật điều chỉnh khúc xạ giác mạc (như LASIK): độ dày giác mạc không đủ hoặc có bệnh giác mạc kèm theo
Điều chỉnh lão thị: thêm thấu kính đa tiêu cự phụ trợ vào mắt đã được đặt IOL đơn tiêu để cải thiện thị lực nhìn gần và trung gian
Các trường hợp viễn thị cực độ vượt quá phạm vi công suất của một IOL đơn lẻ ¹⁾
Đôi khi được xem xét như một lựa chọn để xử lý các triệu chứng quang học sau phẫu thuật như chứng loạn thị âm tính, tùy từng trường hợp
Điều chỉnh khúc xạ thay thế trong các trường hợp khó thay thế IOL (ví dụ: dính chặt giữa bao và IOL)

Tiêu chí đánh giá chỉ định và chống chỉ định

Mục đánh giá	Chỉ định	Chống chỉ định
Độ sâu tiền phòng (ACD)	Độ sâu tiền phòng đủ	Tiền phòng nông
Tình trạng rãnh thể mi	Không có bất thường ở mống mắt hoặc rãnh thể mi	Có teo mống mắt hoặc tổn thương thể mi
Diễn biến sau phẫu thuật	≥3 tháng sau phẫu thuật (sau khi xác nhận khúc xạ ổn định)	Giai đoạn khúc xạ chưa ổn định
IOL hiện có	Chủ yếu là mắt đã đặt IOL đơn tiêu	IOL đa tiêu (nguyên tắc) · IOL tiền phòng
Tế bào nội mô giác mạc	Mật độ đủ	Giảm tế bào nội mô giác mạc nghiêm trọng

Q Có thể đặt IOL bổ trợ (Add-on IOL) vào mắt đã có IOL đa tiêu không?

IOL bổ trợ chủ yếu dành cho mắt đã đặt IOL đơn tiêu. Việc thêm IOL bổ trợ vào mắt có IOL đa tiêu có thể gây nhiễu quang học và về nguyên tắc là chống chỉ định. Để điều chỉnh sai số khúc xạ tồn dư, phẫu thuật khúc xạ giác mạc thường được xem xét trước, và sự phù hợp của IOL bổ trợ cần được đánh giá riêng bởi bác sĩ chuyên khoa.

3. Các loại và thiết kế IOL bổ trợ (Add-on IOL)

IOL bổ trợ được phân loại theo mục đích như sau:

Loại điều chỉnh khúc xạ (đơn tiêu)

Công dụng: Điều chỉnh công suất cầu tồn dư và loạn thị.

Đặc điểm: Có thể xác định công suất dựa trên độ khúc xạ chủ quan. Ít xảy ra sai số khúc xạ.

Sản phẩm đại diện: Sulcoflex Aspheric (Rayner), 1stQ AddOn Mono (Teleon).

Loại điều chỉnh lão thị (đa tiêu)

Công dụng: Bổ sung thị lực nhìn gần và trung gian cho mắt đã cấy IOL đơn tiêu.

Đặc điểm: Điều chỉnh lão thị kết hợp với IOL đơn tiêu hiện có.

Sản phẩm đại diện: Sulcoflex Multifocal (Rayner), 1stQ AddOn Multifocal (Teleon), LENTIS Mplus LS-313 MF (Oculentis).

Loại Toric

Công dụng: Chuyên điều chỉnh loạn thị. Có thể điều chỉnh đồng thời cầu và trụ.

Đặc điểm: Độ chính xác của việc xác định trục ảnh hưởng trực tiếp đến kết quả khúc xạ cuối cùng.

Sản phẩm đại diện: Sulcoflex Toric (Rayner), 1stQ AddOn Toric (Teleon).

Loại điều chỉnh quang sai

Công dụng: Điều chỉnh quang sai cầu và quang sai bậc cao.

Đặc điểm: Thiết kế tùy chỉnh dựa trên phân tích quang sai mặt sóng. Chỉ định chính là xử lý quang sai cầu do IOL cầu gây ra.

Danh sách sản phẩm chính

Dưới đây là các đặc điểm của IOL bổ sung đại diện.

Tên sản phẩm	Nhà sản xuất	Loại	Vị trí cố định	Đặc điểm thiết kế
Sulcoflex (các loại)	Rayner	Đơn tiêu/Đa tiêu/Toric	Rãnh mi	Acrylic ưa nước, cấu trúc vòm để tránh tiếp xúc với IOL hiện có ⁸⁾¹⁰⁾
1stQ AddOn (các loại)	HumanOptics/Teleon	Đơn tiêu/Đa tiêu/Toric	Rãnh mi	Thiết kế 4 điểm tựa, độ ổn định xoay cao ⁹⁾
LENTIS Mplus LS-313 MF	Oculentis	Đa tiêu cự	Rãnh thể mi	Khúc xạ bất đối xứng (loại phân vùng)

Đặc điểm thiết kế

IOL bổ trợ chuyên dụng có những cải tiến thiết kế sau.

Cấu trúc vòm (mặt sau lõm): Mặt sau lõm để tránh tiếp xúc với IOL trong bao hiện có, giảm nguy cơ ILO.
Thiết kế đường kính lớn: Đường kính tổng cộng khoảng 14 mm cho phép cố định ổn định trong rãnh thể mi (IOL trong bao thông thường có đường kính 11-13 mm).
Cấu trúc 4 haptic (một số sản phẩm): Cung cấp độ ổn định xoay tuyệt vời và ngăn lệch trục toric.
Xác định công suất dựa trên khúc xạ chủ quan: Công suất được tính từ khúc xạ chủ quan thay vì độ cong giác mạc hoặc chiều dài trục, giảm sai số khúc xạ.

4. Chẩn đoán và Phương pháp Xét nghiệm

Xét nghiệm trước phẫu thuật

Trước khi đặt IOL bổ trợ, các xét nghiệm sau được thực hiện một cách có hệ thống.

Hạng mục xét nghiệm	Mục đích	Ghi chú
Kiểm tra khúc xạ chủ quan (cầu, loạn thị, trục)	Dữ liệu cơ bản để xác định độ	Cơ sở tính toán độ cuối cùng
Kiểm tra khúc xạ khách quan (máy đo khúc xạ tự động)	Giá trị khúc xạ khách quan	Đối chiếu với giá trị chủ quan
Đo độ sâu tiền phòng (ACD)	Đánh giá phù hợp (≥2,8 mm)	IOL Master hoặc siêu âm A-mode
Mật độ tế bào nội mô giác mạc	Giá trị nền trước phẫu thuật và xác nhận an toàn	Kính hiển vi đặc điểm
Phân tích hình dạng giác mạc	Xác nhận trục loạn thị và bất thường giác mạc	Cần thiết khi chọn thấu kính cộng thêm toric
Khám góc tiền phòng	Loại trừ góc đóng	Cần thiết như điều kiện tiên quyết để cố định vào rãnh thể mi
OCT đoạn trước / UBM	Đánh giá đường kính rãnh thể mi và vị trí IOL	Tham khảo để lựa chọn kích thước IOL bổ sung

Phương pháp xác định công suất

Việc xác định công suất của IOL bổ sung khác với tính toán IOL đục thủy tinh thể thông thường.

Tham chiếu trực tiếp độ khúc xạ chủ quan và hiệu chỉnh khoảng cách đỉnh (khoảng cách giác mạc-kính) để tính công suất
Sử dụng công cụ tính toán trực tuyến do mỗi nhà sản xuất cung cấp (ví dụ: Máy tính Rayner Sulcoflex)
Trong trường hợp IOL bổ sung toric, mục tiêu điều chỉnh là “loạn thị khúc xạ còn lại (giá trị khám chủ quan)” chứ không phải “loạn thị giác mạc toàn bộ”

Q Công suất của IOL bổ sung được xác định như thế nào?

Công suất của IOL bổ sung được xác định dựa trên độ khúc xạ chủ quan ổn định sau phẫu thuật. Các công thức tính IOL đục thủy tinh thể thông thường (phụ thuộc vào độ cong giác mạc và chiều dài trục) không được sử dụng; giá trị khúc xạ chủ quan có thể được sử dụng trực tiếp, do đó ít xảy ra sai số khúc xạ. Công suất được tính bằng cách nhập giá trị đơn kính vào công cụ tính toán chuyên dụng của mỗi nhà sản xuất.

5. Phương pháp điều trị tiêu chuẩn

Kỹ thuật phẫu thuật

Phẫu thuật đặt IOL bổ sung (Add-on IOL) được thực hiện theo các bước sau.

Chuẩn bị trước phẫu thuật

Giãn đồng tử (nhỏ tropicamid và phenylephrin)
Sát khuẩn túi kết mạc và vùng da xung quanh bằng povidon-iod
Gây tê nhỏ mắt (oxybuprocain hydroclorid 0,4%…) hoặc gây tê nội nhãn

Các bước phẫu thuật

Rạch: Rạch giác mạc 2,2–2,8 mm (chọn theo kích thước IOL sử dụng)
Bơm chất nhầy đàn hồi: Bơm đầy tiền phòng bằng natri hyaluronat (ví dụ Healon) để tạo không gian làm việc, bảo vệ IOL hiện có và nội mô giác mạc
Đưa IOL bổ sung vào: Đưa IOL đã gấp vào tiền phòng bằng dụng cụ bơm
Cố định vào rãnh thể mi: Đặt các haptic vào rãnh thể mi (dưới mống mắt, phía trước IOL hiện có). IOL bổ sung được đặt riêng rẽ vào rãnh thể mi, không chồng lên trong bao, để giảm nguy cơ lệch IOL ^{4, 5, 8, 10)}
Loại bỏ hoàn toàn chất nhầy đàn hồi: Hút sạch chất nhầy đàn hồi ở tiền phòng và hậu phòng (tồn dư có thể gây tăng nhãn áp sau phẫu thuật)
Đóng vết mổ: Tự đóng bằng cách làm trương nhu mô, hoặc khâu nilon nếu cần

Chăm sóc sau phẫu thuật

Nhỏ kháng sinh: Levofloxacin 0,5% 4 lần/ngày (1–2 tuần sau phẫu thuật)
Nhỏ corticosteroid: Betamethason 0,1% hoặc prednisolon acetat 1% 4 lần/ngày (giảm dần)
Theo dõi áp lực nội nhãn: Chú ý tăng áp lực nội nhãn tạm thời do kích thích rãnh thể mi, đo vào ngày hôm sau và sau 1 tuần.
Lịch theo dõi: Ngày sau phẫu thuật, 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng.
Kiểm tra khúc xạ sau phẫu thuật: Kiểm tra độ ổn định khúc xạ sau 1 tháng. Nếu chênh lệch lớn so với khúc xạ mục tiêu, tiến hành kiểm tra chi tiết vị trí IOL.

So sánh với thay IOL

Thay IOL liên quan đến thao tác trên bao hoặc IOL hiện có, do đó trong các trường hợp dính chặt, cần xem xét nguy cơ xâm lấn và biến chứng. Nguy cơ suy giảm chức năng thị giác sau thay IOL cũng đã được báo cáo ⁶⁾, và từ quan điểm tránh thao tác trên bao hoặc IOL, IOL bổ sung đôi khi được lựa chọn.

6. Biến chứng và Quản lý rủi ro

Hình thành màng giữa các thấu kính (Đục giữa các thấu kính: ILO)

Đây là biến chứng thường gặp khi đặt hai IOL trong bao, gây đục giữa hai thấu kính và làm giảm thị lực ⁴⁾⁵⁾. Với phương pháp cố định IOL bổ sung thiết kế riêng vào rãnh thể mi, nguy cơ xảy ra giảm đáng kể ¹⁾. Nguyên tắc cơ bản là đặt một IOL trong bao và một IOL bổ sung ở rãnh thể mi.

Phân tán sắc tố và hội chứng UGH

Ma sát liên tục của haptic lên mặt sau mống mắt có thể gây hội chứng UGH biểu hiện bằng viêm màng bồ đào (uveitis), glôcôm (glaucoma) và xuất huyết tiền phòng (hyphema). Ở IOL bổ sung thiết kế riêng, đường kính haptic được tối ưu hóa, giảm nguy cơ. Nếu tăng áp lực nội nhãn và tăng flare tiền phòng kéo dài sau phẫu thuật, nghi ngờ hội chứng này.

Block đồng tử

Cơn glôcôm cấp do tắc nghẽn dòng thủy dịch giữa mống mắt và IOL bổ sung. Có thể phòng ngừa bằng cách thực hiện cắt mống mắt chu biên trong phẫu thuật.

Lệch hoặc nghiêng IOL

Nguyên nhân chính là sự không tương xứng kích thước giữa đường kính rãnh thể mi và IOL bổ sung. Phòng ngừa bằng cách đánh giá đường kính rãnh thể mi trước phẫu thuật bằng OCT đoạn trước hoặc UBM, và chọn kích thước phù hợp.

Tổn thương nội mô giác mạc

Nếu độ sâu tiền phòng nông, khoảng cách giữa nội mô giác mạc và IOL trở nên gần hơn, làm tăng nguy cơ. Trước phẫu thuật, cần đánh giá độ sâu tiền phòng và mật độ tế bào nội mô giác mạc, và xác định riêng lẻ xem có phù hợp với điều kiện của IOL được sử dụng hay không.

Tính khả nghịch (Lợi ích của IOL bổ sung)

IOL bổ sung có thể được lấy ra nếu kết quả không như ý hoặc xảy ra biến chứng. Tính khả nghịch này là một trong những lợi ích quan trọng so với việc thay thế IOL. Kết quả lâu dài phụ thuộc vào thiết kế IOL, độ ổn định của cố định vào rãnh mi, và theo dõi hậu phẫu định kỳ.

Dữ liệu hiệu quả

Các kết quả lâm sàng tiêu biểu sau đây đã được báo cáo:

Với IOL bổ sung Sulcoflex, tỷ lệ cao đạt được khúc xạ hậu phẫu trong vòng ±0,5 D đã được báo cáo⁸⁾
Với IOL phụ trợ như 1stQ AddOn Mono, cải thiện sai số khúc xạ tồn dư đã được báo cáo^{9, 10)}
Với IOL bổ sung toric, cải thiện loạn thị tồn dư được kỳ vọng thông qua lập kế hoạch trước phẫu thuật bao gồm quản lý lệch trục
Piggyback cho mắt nhỏ sau: độ chính xác khúc xạ tương đương với cấy ghép chính⁷⁾

Q IOL bổ sung có thể được lấy ra sau đó không?

IOL bổ sung được cố định vào rãng mi và ở vị trí độc lập với IOL trong bao, do đó có thể được lấy ra nếu cần. Tính khả nghịch này là một trong những lợi ích so với thay thế IOL hoặc phẫu thuật điều chỉnh khúc xạ giác mạc liên quan đến thay đổi vĩnh viễn. Tuy nhiên, việc lấy ra cũng cần phẫu thuật và rủi ro không phải là không, vì vậy cần giải thích cho bệnh nhân trước phẫu thuật.

7. Nghiên cứu mới nhất và triển vọng tương lai

So sánh với Thấu kính điều chỉnh bằng ánh sáng (LAL): LAL là thấu kính có thể điều chỉnh công suất sau phẫu thuật thông qua tiếp xúc với tia cực tím, và được coi là một lựa chọn đầy hứa hẹn để giảm thiểu sai số khúc xạ tồn dư ngay từ lần cấy ghép chính. Nó có thể là một thay thế cho IOL bổ sung, nhưng tình trạng phê duyệt còn hạn chế ở nhiều quốc gia.
Phát triển thấu kính bổ sung hiệu chỉnh quang sai: Nghiên cứu về thấu kính nội nhãn bổ sung tùy chỉnh liên kết với phân tích mặt sóng đang được tiến hành và dự kiến ứng dụng để hiệu chỉnh riêng lẻ quang sai bậc cao.
Thấu kính bổ sung loại EDOF: Thấu kính nội nhãn bổ sung có độ sâu tiêu cự mở rộng (EDOF) đang được phát triển, nhằm đạt được điều chỉnh lão thị với ít chói và quầng sáng hơn so với thấu kính bổ sung đa tiêu cự thông thường.
So sánh với kỹ thuật bắt quang học ngược: Các nghiên cứu so sánh giữa thấu kính bổ sung và bắt quang học ngược để xử lý chứng rối loạn thị giác âm tính đã được báo cáo và các hướng dẫn lựa chọn ca bệnh đang được phát triển.
Trong việc xác định chỉ định thấu kính nội nhãn bổ sung, trọng tâm được đặt vào đánh giá toàn diện nguyên nhân sai số khúc xạ còn lại, vị trí thấu kính nội nhãn hiện có, độ sâu tiền phòng và số lượng tế bào nội mô.

8. Tài liệu tham khảo

Miller KM, Oetting TA, Tweeten JP, et al. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):P1-P126. doi:10.1016/j.ophtha.2021.10.006. PMID: 34780842.
Gayton JL, Sanders V, Van der Karr M, Raanan MG. Piggybacking intraocular implants to correct pseudophakic refractive error. Ophthalmology. 1999;106:56-59.
Findl O, Menapace R, Rainer G, Georgopoulos M. Contact zone of piggyback acrylic intraocular lenses. J Cataract Refract Surg. 1999;25:860-862.
Werner L, Shugar JK, Apple DJ, et al. Opacification of piggyback IOLs associated with an amorphous material attached to interlenticular surfaces. J Cataract Refract Surg. 2000;26:1612-1619.
Shugar JK, Keeler S. Interpseudophakos intraocular lens surface opacification as a late complication of piggyback acrylic posterior chamber lens implantation. J Cataract Refract Surg. 2000;26:448-455.
Abdalla Elsayed MEA, Ahmad K, Al-Abdullah AA, et al. Incidence of intraocular lens exchange after cataract surgery. Sci Rep. 2019;9:12877.
Elhofi A, Helaly HA, Said A. Comparison between refractive outcome of primary piggyback intraocular lens versus secondary lens iris claw lens in posterior microphthalmos. J Ophthalmol. 2019;2019:1356982. doi:10.1155/2019/1356982. PMID: 30895155; PMCID: PMC6393910.
Falzon K, Stewart OG. Correction of undesirable pseudophakic refractive error with the Sulcoflex intraocular lens. J Refract Surg. 2012;28(9):614-619.
Kahraman G, Amon M. New supplementary intraocular lens for refractive enhancement in pseudophakic patients. J Cataract Refract Surg. 2010;36(7):1090-1094. doi:10.1016/j.jcrs.2009.12.045. PMID: 20610084.
Khan MI, Muhtaseb M. Performance of the Sulcoflex piggyback intraocular lens in pseudophakic patients. J Refract Surg. 2011;27(9):693-696.