Lensa Intraokular Tambahan (Add-on IOL)

Poin penting tentang penyakit ini

• IOL tambahan (Add-on IOL) adalah lensa intraokular bantu yang ditanam di depan IOL yang sudah ada (terutama di sulkus siliaris) setelah operasi katarak, dan juga disebut IOL suplementer atau IOL piggyback.
• Indikasi utama adalah koreksi kesalahan refraksi sisa pasca operasi (sferis dan astigmatisme) dan koreksi presbiopia setelah implantasi IOL monofokal, dengan penentuan kekuatan dan kondisi mata secara individual.
• Pada kasus di mana koreksi refraksi kornea sulit atau risiko penggantian IOL tinggi, pilihan lensa tambahan menjadi keuntungan.
• Menempatkan dua IOL di dalam kapsul memiliki risiko pembentukan membran antar lensa (ILO), oleh karena itu digunakan desain yang menempatkan IOL tambahan khusus di sulkus siliaris secara terpisah dari IOL yang sudah ada di dalam kapsul ^{4, 5, 8, 10)}.
• Penentuan kekuatan dapat dilakukan berdasarkan refraksi subjektif, sehingga kecil kemungkinan terjadi kesalahan refraksi, dan reversibilitas (dapat diekstraksi) juga merupakan keuntungan dibandingkan penggantian IOL.
• Dalam evaluasi indikasi, pastikan kedalaman bilik mata depan yang cukup dan kepadatan sel endotel kornea; pada kasus bilik mata depan dangkal atau penurunan sel endotel, keputusan harus diambil dengan hati-hati.
• Pada mata yang menjalani penggantian IOL, dilaporkan risiko BCVA <20/60 sebesar RR=2.60 (95% CI 1.13–6.02) ⁶⁾, sehingga IOL tambahan diposisikan sebagai pilihan yang kurang invasif.

1. Apa itu lensa intraokular tambahan

Lensa intraokular tambahan (add-on IOL; IOL suplementer, IOL piggyback) adalah lensa intraokular bantu yang ditanam di depan IOL yang sudah ada setelah operasi katarak. Terutama difiksasi di sulkus siliaris (sulcus ciliaris) untuk tujuan koreksi kesalahan refraksi sisa, koreksi presbiopia, dan kompensasi aberasi.

Operasi katarak dengan fakoemulsifikasi dan IOL lipat melalui sayatan kecil telah menjadi prosedur yang hampir sempurna ¹⁾. Sebagai bagian dari upaya untuk mencapai “perolehan fungsi visual berkualitas lebih tinggi setelah operasi”, di bidang IOL telah dikembangkan dan disetujui IOL bernilai tambah seperti asferis, torik, dan multifokal. IOL tambahan diposisikan dalam aliran ini sebagai pilihan untuk menyelesaikan masalah refraksi pasca operasi secara retrospektif.

Latar belakang sejarah

• 1993: Gayton dkk. pertama kali melaporkan konsep “piggyback” menggunakan dua IOL untuk mata hiperopia ekstrem
• 1999: Gayton & Sanders menerapkan IOL piggyback untuk koreksi refraksi pada mata pseudofakia²⁾
• 1999 yang sama: Findl dkk. menganalisis zona kontak antara IOL piggyback akrilik³⁾
• 2000-an: Pembentukan membran antar lensa (ILO) akibat pemasangan dua lensa dalam kapsul menjadi masalah⁴⁾⁵⁾. IOL piggyback yang dirancang khusus (HumanOptics 1stQ, Rayner Sulcoflex, dll.) dikembangkan, secara signifikan mengurangi risiko
• Beberapa tahun terakhir: Variasi meluas ke IOL piggyback multifokal, torik, dan EDOF

Epidemiologi dan Latar Belakang Regulasi

Pada kasus dengan sisa kesalahan refraksi setelah operasi katarak atau keinginan koreksi presbiopia di mana operasi koreksi refraksi kornea (seperti LASIK) sulit dilakukan, IOL piggyback dapat dipertimbangkan sebagai alternatif penggantian IOL^{8, 9, 10)}. Saat ini, seringkali merupakan layanan berbayar (tidak ditanggung asuransi), dan penjelasan yang memadai mengenai biaya dan indikasi diperlukan sebelum operasi.

Q Apakah IOL piggyback ditanggung asuransi?

A

IOL piggyback saat ini seringkali tidak ditanggung asuransi dan dilakukan sebagai layanan berbayar. Biaya bervariasi tergantung fasilitas dan jenis IOL yang digunakan, sehingga perlu konfirmasi rinci dengan institusi medis sebelum operasi.

2. Indikasi Utama dan Pasien Sasaran

Gambar OCT segmen anterior mata dengan lensa intraokular piggyback. Tampak lensa tambahan di depan lensa utama.

Englisch CN, et al. Descemet membrane endothelial keratoplasty combined with secondary sulcus hydrophobic intraocular lens implantation. Am J Ophthalmol Case Rep. 2025. Figure 3. PMCID: PMC12336521. License: CC BY.

Pada OCT segmen anterior, tampak lensa intraokular piggyback yang ditambahkan di depan lensa utama. Gambaran menunjukkan hubungan posisi antara dua IOL dan iris, memperlihatkan penempatan lensa tambahan pada pasien.

Indikasi utama IOL piggyback terbagi menjadi dua: koreksi sisa kesalahan refraksi dan koreksi presbiopia.

Situasi Utama yang Menjadi Indikasi

• Koreksi sisa kesalahan refraksi pasca operasi katarak (sferis/astigmatisme): Karena kekuatan tambahan dapat ditentukan berdasarkan refraksi subjektif, mudah untuk menangani kesalahan sferis atau astigmatisme.
• Kasus yang sulit menjalani koreksi kornea refraktif (seperti LASIK): ketebalan kornea tidak mencukupi atau disertai penyakit kornea
• Koreksi presbiopia: menambahkan lensa aditif multifokal pada mata yang telah ditanam LIO monofokal untuk memberikan penglihatan dekat dan menengah
• Kasus hiperopia ekstrem yang melebihi rentang daya LIO tunggal ¹⁾
• Terkadang dipertimbangkan sebagai penanganan gejala fotik pascaoperasi seperti disfotopsia negatif, tergantung kasus
• Koreksi refraktif alternatif pada kasus yang sulit dilakukan penggantian LIO (misalnya adhesi kuat antara kapsul dan LIO)

Kriteria evaluasi indikasi dan kontraindikasi

Item evaluasi	Indikasi	Kontraindikasi
Kedalaman bilik mata depan (ACD)	Kedalaman bilik mata depan cukup	Bilik mata depan dangkal
Kondisi sulkus siliaris	Tidak ada kelainan pada iris atau sulkus siliaris	Terdapat atrofi iris atau kerusakan badan siliaris
Periode pasca operasi	≥3 bulan pasca operasi (setelah refraksi stabil)	Saat refraksi belum stabil
IOL yang sudah ada	Terutama mata dengan IOL monofokal	IOL multifokal (prinsipnya) · IOL bilik anterior
Sel endotel kornea	Kepadatan cukup	Penurunan sel endotel kornea yang parah

Q Dapatkah Add-on IOL dipasang pada mata yang sudah memiliki IOL multifokal?

A

Add-on IOL terutama ditujukan untuk mata dengan IOL monofokal. Penambahan Add-on pada mata dengan IOL multifokal berpotensi menyebabkan interferensi optik dan pada prinsipnya merupakan kontraindikasi. Untuk koreksi sisa kesalahan refraksi, operasi refraktif kornea sering dipertimbangkan terlebih dahulu, dan kelayakan Add-on IOL memerlukan evaluasi individual oleh spesialis.

3. Jenis dan Desain Add-on IOL

Add-on IOL diklasifikasikan berdasarkan tujuan sebagai berikut:

Tipe koreksi refraksi (monofokal)

Penggunaan: Koreksi sisa daya sferis dan astigmatisme.

Fitur: Kekuatan dapat ditentukan berdasarkan derajat refraksi subjektif. Kesalahan refraksi jarang terjadi.

Produk perwakilan: Sulcoflex Aspheric (Rayner), 1stQ AddOn Mono (Teleon).

Tipe Koreksi Presbiopia (Multifokal)

Penggunaan: Menambahkan penglihatan dekat dan menengah pada mata yang telah ditanam IOL monofokal.

Fitur: Mengoreksi presbiopia dengan kombinasi IOL monofokal yang sudah ada.

Produk perwakilan: Sulcoflex Multifocal (Rayner), 1stQ AddOn Multifocal (Teleon), LENTIS Mplus LS-313 MF (Oculentis).

Tipe Toric

Penggunaan: Khusus untuk koreksi astigmatisme. Dapat mengoreksi bola dan silinder secara bersamaan.

Fitur: Akurasi penentuan sumbu secara langsung memengaruhi hasil refraksi akhir.

Produk perwakilan: Sulcoflex Toric (Rayner), 1stQ AddOn Toric (Teleon).

Tipe Koreksi Aberasi

Penggunaan: Koreksi aberasi sferis dan aberasi tingkat tinggi.

Fitur: Desain khusus berdasarkan analisis aberasi muka gelombang. Indikasi utama adalah penanganan aberasi sferis yang berasal dari IOL sferis.

Daftar Produk Utama

Berikut adalah karakteristik IOL aditif yang representatif.

Nama produk	Produsen	Jenis	Posisi fiksasi	Fitur desain
Sulcoflex (berbagai jenis)	Rayner	Monofokal/Multifokal/Torik	Sulcus siliaris	Akrilik hidrofilik, struktur vault untuk mencegah kontak dengan IOL yang ada 8)10)
1stQ AddOn (berbagai jenis)	HumanOptics/Teleon	Monofokal/Multifokal/Torik	Sulcus siliaris	Desain 4 haptik, stabilitas rotasi tinggi 9)
LENTIS Mplus LS-313 MF	Oculentis	Multifokal	Sulcus siliaris	Refraktif asimetris (tipe sektor)

Fitur Desain

IOL aditif khusus memiliki inovasi desain berikut.

• Struktur vault (permukaan belakang cekung): Permukaan belakang cekung untuk mencegah kontak dengan IOL intra-kapsular yang sudah ada, mengurangi risiko ILO.
• Desain diameter besar: Diameter total sekitar 14 mm memungkinkan fiksasi stabil di sulkus siliaris (IOL intra-kapsular biasa berdiameter 11-13 mm).
• Struktur 4 haptik (pada beberapa produk): Memberikan stabilitas rotasi yang sangat baik dan mencegah pergeseran sumbu torik.
• Penentuan kekuatan berdasarkan refraksi subjektif: Kekuatan dihitung dari refraksi subjektif, bukan dari kurvatura kornea atau panjang aksial, sehingga mengurangi kesalahan refraksi.

4. Diagnosis dan Metode Pemeriksaan

Pemeriksaan Praoperasi

Sebelum pemasangan IOL aditif, pemeriksaan berikut dilakukan secara sistematis.

Item Pemeriksaan	Tujuan	Catatan
Pemeriksaan refraksi subjektif (sferis, astigmatisme, sumbu)	Data dasar penentuan kekuatan lensa	Dasar perhitungan kekuatan akhir
Pemeriksaan refraksi objektif (autorefraktor)	Nilai refraksi objektif	Pencocokan dengan nilai subjektif
Pengukuran kedalaman bilik mata depan (ACD)	Evaluasi kesesuaian (≥2,8 mm)	IOL Master atau ultrasonografi A-mode
Kepadatan sel endotel kornea	Data dasar praoperasi dan konfirmasi keamanan	Mikroskopi spekular
Analisis topografi kornea	Konfirmasi sumbu astigmatisme dan ketidakteraturan kornea	Diperlukan saat memilih lensa adisi torik
Pemeriksaan sudut bilik mata	Eksklusi sudut tertutup	Diperlukan sebagai prasyarat untuk fiksasi sulkus siliaris
OCT segmen anterior / UBM	Evaluasi diameter sulkus siliaris dan posisi IOL	Referensi untuk pemilihan ukuran IOL aditif

Metode penentuan kekuatan dioptri

Penentuan kekuatan dioptri IOL aditif berbeda dari perhitungan IOL katarak biasa.

• Merujuk langsung pada refraksi subjektif dan mengoreksi jarak vertex (jarak kornea-kacamata) untuk menghitung kekuatan dioptri
• Menggunakan alat kalkulasi online yang disediakan masing-masing produsen (misalnya Kalkulator Rayner Sulcoflex)
• Untuk aditif torik, target koreksi adalah “astigmatisme refraktif sisa (nilai pemeriksaan subjektif)” bukan “astigmatisme kornea total”

Q Bagaimana cara menentukan kekuatan dioptri IOL aditif?

A

Kekuatan dioptri IOL aditif ditentukan berdasarkan refraksi subjektif yang stabil pasca operasi. Rumus perhitungan IOL katarak biasa (bergantung pada kurvatura kornea dan panjang aksial) tidak digunakan; nilai refraksi subjektif dapat digunakan langsung sehingga kesalahan refraksi jarang terjadi. Kekuatan dioptri dihitung dengan memasukkan nilai resep kacamata ke dalam alat kalkulasi khusus masing-masing produsen.

5. Metode pengobatan standar

Teknik operasi

Prosedur implantasi IOL add-on dilakukan dengan langkah-langkah berikut.

Persiapan Praoperasi

• Midriasis (tetes tropikamid dan fenilefrin)
• Desinfeksi kantung konjungtiva dan kulit sekitar dengan povidon iodin
• Anestesi tetes (oksi buprokain HCl 0,4% dll) atau anestesi intra kamera anterior

Prosedur Operasi

1. Insis: Insisi kornea 2,2–2,8 mm (dipilih sesuai ukuran IOL yang digunakan)
2. Injeksi viskoelastik: Kamera anterior diisi dengan natrium hialuronat (misal Healon) untuk memberikan ruang kerja yang melindungi IOL yang ada dan endotel kornea
3. Pemasukan IOL add-on: IOL yang dilipat dimasukkan ke kamera anterior menggunakan injektor
4. Fiksasi di sulkus siliaris: Haptik ditempatkan di sulkus siliaris (di bawah iris, di depan IOL yang ada). IOL add-on ditempatkan terpisah di sulkus siliaris, tidak bertumpuk di dalam kapsul, untuk mengurangi risiko dislokasi IOL ^{4, 5, 8, 10)}
5. Pengeluaran viskoelastik secara lengkap: Viskoelastik di kamera anterior dan posterior disedot seluruhnya (sisa viskoelastik dapat menyebabkan peningkatan tekanan intraokular pascaoperasi)
6. Penutupan luka: Penutupan sendiri dengan hidrasi stroma, atau jahitan nilon jika perlu

Perawatan Pascaoperasi

• Tetes antibiotik: Levofloxacin 0,5% 4 kali sehari (1–2 minggu pascaoperasi)
• Tetes steroid: Betametason 0,1% atau prednisolon asetat 1% 4 kali sehari (diturunkan bertahap)
• Pemantauan tekanan intraokular: Perhatikan peningkatan tekanan intraokular sementara akibat stimulasi sulkus siliaris, ukur pada hari berikutnya dan setelah 1 minggu.
• Jadwal observasi: Hari setelah operasi, 1 minggu, 1 bulan, 3 bulan, 6 bulan.
• Pemeriksaan refraksi pascaoperasi: Periksa stabilitas refraksi pada 1 bulan setelah operasi. Jika perbedaan dengan refraksi target besar, lakukan pemeriksaan posisi IOL secara detail.

Perbandingan dengan penggantian IOL

Penggantian IOL melibatkan manipulasi kapsul atau IOL yang sudah ada, sehingga pada kasus dengan perlengketan kuat perlu dipertimbangkan risiko invasif dan komplikasi. Risiko penurunan fungsi penglihatan setelah penggantian IOL juga telah dilaporkan ⁶⁾, dan dari sudut pandang menghindari manipulasi kapsul atau IOL, aditif IOL kadang dipilih.

6. Komplikasi dan Manajemen Risiko

Pembentukan membran antar lensa (Interlenticular Opacification: ILO)

Ini adalah komplikasi yang sering terjadi ketika dua IOL dimasukkan ke dalam kapsul, menyebabkan kekeruhan di antara kedua lensa dan menurunkan penglihatan ⁴⁾⁵⁾. Dengan metode fiksasi aditif IOL yang dirancang khusus di sulkus siliaris, risiko kejadian ini berkurang secara signifikan ¹⁾. Prinsip dasarnya adalah penempatan satu IOL dalam kapsul dan satu aditif IOL di sulkus siliaris.

Penyebaran pigmen dan sindrom UGH

Gesekan berkelanjutan dari haptik pada permukaan posterior iris dapat menyebabkan sindrom UGH yang ditandai dengan uveitis, glaukoma, dan hifema. Pada aditif IOL yang dirancang khusus, diameter haptik dioptimalkan sehingga risikonya berkurang. Jika peningkatan tekanan intraokular dan flare bilik anterior berlanjut setelah operasi, curigai sindrom ini.

Blok pupil

Serangan glaukoma akut akibat hambatan aliran humor akuos antara iris dan aditif IOL. Dapat dicegah dengan melakukan iridektomi perifer selama operasi.

Dekentrasi atau tilt IOL

Penyebab utama adalah ketidaksesuaian ukuran antara diameter sulkus siliaris dan aditif IOL. Pencegahan dapat dilakukan dengan mengevaluasi diameter sulkus siliaris praoperasi menggunakan OCT segmen anterior atau UBM, dan memilih ukuran yang tepat.

Kerusakan endotel kornea

Jika kedalaman bilik mata depan dangkal, jarak antara endotel kornea dan IOL menjadi lebih dekat, sehingga meningkatkan risiko. Sebelum operasi, evaluasi kedalaman bilik mata depan dan kepadatan sel endotel kornea, dan tentukan secara individual apakah sesuai dengan kondisi IOL yang digunakan.

Reversibilitas (Keuntungan Add-on IOL)

Add-on IOL dapat dilepas jika hasilnya tidak memuaskan atau terjadi komplikasi. Reversibilitas ini merupakan salah satu keuntungan penting dibandingkan penggantian IOL. Hasil jangka panjang tergantung pada desain IOL, stabilitas fiksasi sulkus siliaris, dan pemantauan pasca operasi secara teratur.

Data Efektivitas

Berikut adalah hasil klinis yang representatif yang telah dilaporkan:

• Pada Add-on IOL Sulcoflex, dilaporkan proporsi tinggi refraksi pasca operasi dalam ±0,5 D⁸⁾
• Pada IOL tambahan seperti 1stQ AddOn Mono, dilaporkan perbaikan kesalahan refraksi residual^{9, 10)}
• Pada Add-on IOL torik, perbaikan astigmatisme residual diharapkan melalui perencanaan pra operasi termasuk manajemen rotasi sumbu
• Piggyback untuk mikroftalmos posterior: akurasi refraksi setara dengan implantasi primer⁷⁾

Q Apakah Add-on IOL dapat dilepas kemudian?

A

Add-on IOL difiksasi di sulkus siliaris dan berada di posisi independen dari IOL dalam kapsul, sehingga dapat dilepas jika diperlukan. Reversibilitas ini merupakan salah satu keuntungan dibandingkan penggantian IOL atau operasi koreksi refraksi kornea yang melibatkan perubahan permanen. Namun, pelepasan juga memerlukan operasi dan risikonya tidak nol, sehingga perlu dijelaskan kepada pasien sebelum operasi.

7. Penelitian Terbaru dan Prospek Masa Depan

Untuk Pasien: Harap Baca dengan Seksama

Konten berikut adalah teknologi yang masih dalam tahap penelitian atau pengembangan, dan bukan merupakan perawatan standar yang tersedia di rumah sakit umum. Ini adalah informasi referensi bagi para profesional tentang perkembangan medis di masa depan.

• Perbandingan dengan Lensa yang Dapat Disesuaikan dengan Cahaya (LAL): LAL adalah lensa yang kekuatannya dapat disesuaikan setelah operasi melalui paparan sinar ultraviolet, dan dianggap sebagai pilihan yang menjanjikan untuk meminimalkan kesalahan refraksi residual sejak implantasi primer. Ini dapat menjadi alternatif untuk Add-on IOL, tetapi status persetujuannya terbatas di banyak negara.
• Perkembangan aditif koreksi aberasi: Penelitian tentang aditif IOL kustom yang terkait dengan analisis muka gelombang sedang berlangsung, dan diharapkan dapat diterapkan untuk koreksi aberasi orde tinggi secara individual.
• Aditif IOL tipe EDOF: Aditif IOL dengan Extended Depth of Focus (EDOF) sedang dikembangkan, bertujuan untuk mencapai koreksi presbiopia dengan silau dan halo yang lebih sedikit dibandingkan aditif multifokal konvensional.
• Perbandingan dengan reverse optic capture: Studi perbandingan antara piggyback dan reverse optic capture untuk penanganan disfotopsia negatif telah dilaporkan, dan pedoman pemilihan kasus sedang dikembangkan.
• Dalam penentuan indikasi aditif IOL, penekanan diberikan pada evaluasi komprehensif penyebab kesalahan refraksi residual, posisi IOL yang ada, kedalaman bilik mata depan, dan jumlah sel endotel.

8. Referensi

1. Miller KM, Oetting TA, Tweeten JP, et al. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):P1-P126. doi:10.1016/j.ophtha.2021.10.006. PMID: 34780842.
2. Gayton JL, Sanders V, Van der Karr M, Raanan MG. Piggybacking intraocular implants to correct pseudophakic refractive error. Ophthalmology. 1999;106:56-59.
3. Findl O, Menapace R, Rainer G, Georgopoulos M. Contact zone of piggyback acrylic intraocular lenses. J Cataract Refract Surg. 1999;25:860-862.
4. Werner L, Shugar JK, Apple DJ, et al. Opacification of piggyback IOLs associated with an amorphous material attached to interlenticular surfaces. J Cataract Refract Surg. 2000;26:1612-1619.
5. Shugar JK, Keeler S. Interpseudophakos intraocular lens surface opacification as a late complication of piggyback acrylic posterior chamber lens implantation. J Cataract Refract Surg. 2000;26:448-455.
6. Abdalla Elsayed MEA, Ahmad K, Al-Abdullah AA, et al. Incidence of intraocular lens exchange after cataract surgery. Sci Rep. 2019;9:12877.
7. Elhofi A, Helaly HA, Said A. Comparison between refractive outcome of primary piggyback intraocular lens versus secondary lens iris claw lens in posterior microphthalmos. J Ophthalmol. 2019;2019:1356982. doi:10.1155/2019/1356982. PMID: 30895155; PMCID: PMC6393910.
8. Falzon K, Stewart OG. Correction of undesirable pseudophakic refractive error with the Sulcoflex intraocular lens. J Refract Surg. 2012;28(9):614-619.
9. Kahraman G, Amon M. New supplementary intraocular lens for refractive enhancement in pseudophakic patients. J Cataract Refract Surg. 2010;36(7):1090-1094. doi:10.1016/j.jcrs.2009.12.045. PMID: 20610084.
10. Khan MI, Muhtaseb M. Performance of the Sulcoflex piggyback intraocular lens in pseudophakic patients. J Refract Surg. 2011;27(9):693-696.