La lentille intraoculaire add-on (IOL add-on ; IOL supplémentaire, IOL piggyback) est une lentille intraoculaire auxiliaire insérée en avant de l’IOL existante après une chirurgie de la cataracte. Elle est principalement fixée dans le sulcus ciliaire et vise à corriger l’erreur réfractive résiduelle, la presbytie et les aberrations.
La chirurgie de la cataracte par phacoémulsification et implantation d’IOL pliable par petite incision est devenue une technique presque parfaite 1). Dans le cadre des efforts visant à obtenir une « fonction visuelle de meilleure qualité » après l’opération, des IOL à valeur ajoutée telles que les asphériques, toriques et multifocales ont été développées et approuvées. L’IOL add-on s’inscrit dans cette tendance comme une option pour résoudre ultérieurement les problèmes réfractifs postopératoires.
1993 : Gayton et al. rapportent pour la première fois le concept de « piggyback » utilisant deux IOL pour une hypermétropie extrême.
1999 : Gayton & Sanders appliquent l’IOL piggyback pour la correction réfractive de l’œil pseudophaque 2).
1999 : Findl et al. analysent la zone de contact entre les IOL acryliques piggyback 3).
Années 2000 : La formation de membrane inter-lenticulaire (ILO) due à l’insertion de deux lentilles dans le sac devient problématique 4)5). Des IOL add-on spécialement conçues (HumanOptics 1stQ, Rayner Sulcoflex, etc.) sont développées, réduisant considérablement les risques.
Récemment : La gamme s’élargit aux IOL add-on multifocales, toriques et EDOF.
Pour les erreurs réfractives résiduelles après chirurgie de la cataracte ou le souhait de correction de la presbytie, lorsque la chirurgie réfractive cornéenne (LASIK, etc.) est difficile, l’IOL add-on peut être envisagée comme alternative à l’échange d’IOL 8, 9, 10). Actuellement, elle est souvent pratiquée en médecine privée, et une explication complète des coûts et des indications est nécessaire avant l’opération.
QL'IOL add-on est-elle prise en charge par l'assurance maladie ?
A
Actuellement, l’IOL add-on n’est souvent pas couverte par l’assurance maladie et est pratiquée en médecine privée. Les coûts varient selon l’établissement et le type d’IOL utilisé, il est donc nécessaire de vérifier les détails auprès de l’établissement médical avant l’opération.
Image OCT du segment antérieur d'une lentille intraoculaire add-on. La lentille supplémentaire est visible en avant de la lentille intraoculaire principale.
Englisch CN, et al. Descemet membrane endothelial keratoplasty combined with secondary sulcus hydrophobic intraocular lens implantation. Am J Ophthalmol Case Rep. 2025. Figure 3. PMCID: PMC12336521. License: CC BY.
L’OCT du segment antérieur montre une lentille intraoculaire add-on insérée en avant de la lentille intraoculaire principale. La relation de position entre les deux IOL et l’iris est visible, montrant la mise en place de la lentille supplémentaire chez un patient cible.
Les principales indications de l’IOL add-on se divisent en deux catégories : la correction des erreurs réfractives résiduelles et la correction de la presbytie.
Correction des erreurs réfractives résiduelles (sphériques et astigmatiques) après chirurgie de la cataracte : la puissance supplémentaire peut être déterminée en fonction de la réfraction subjective, ce qui permet de corriger facilement les écarts sphériques et astigmatiques.
Cas où la correction réfractive cornéenne (LASIK, etc.) est difficile : épaisseur cornéenne insuffisante, pathologie cornéenne associée
Correction de la presbytie : ajout d’un add-on multifocal à un œil porteur d’un implant monofocal pour améliorer la vision de près et intermédiaire
Cas d’hypermétropie extrême dépassant la plage de puissance d’un implant seul 1)
Selon les cas, peut être envisagé pour traiter les symptômes visuels postopératoires tels que la dysphotopsie négative
Correction réfractive alternative en cas de difficulté d’échange d’implant (forte adhérence entre le sac et l’implant)
Critères d’évaluation de l’indication et de la contre-indication
LIO multifocale (en principe) · LIO de chambre antérieure
Cellules endothéliales cornéennes
Densité suffisante
Diminution sévère des cellules endothéliales cornéennes
QPeut-on ajouter une LIO add-on dans un œil déjà porteur d'une LIO multifocale ?
A
Les LIO add-on sont principalement destinées aux yeux porteurs d’une LIO monofocale. L’ajout d’une LIO add-on dans un œil avec LIO multifocale peut entraîner des interférences optiques et est en principe contre-indiqué. Pour la correction de l’erreur réfractive résiduelle, la chirurgie réfractive cornéenne est souvent envisagée en premier lieu. L’indication d’une LIO add-on nécessite une évaluation individuelle par un spécialiste.
Utilisation : Correction des aberrations sphériques et d’ordre supérieur.
Caractéristiques : Conception personnalisée basée sur l’analyse du front d’onde. Indication principale : correction des aberrations sphériques provenant d’un implant sphérique.
Les IOL add-on dédiées présentent les caractéristiques de conception suivantes.
Structure en voûte (face postérieure concave) : La face postérieure concave évite le contact avec l’IOL capsulaire existante et réduit le risque d’ILO.
Grand diamètre : Diamètre total d’environ 14 mm pour une fixation stable dans le sillon ciliaire (les IOL capsulaires standard mesurent 11 à 13 mm).
Structure à 4 haptiques (certains produits) : Excellente stabilité rotationnelle, empêche le déplacement de l’axe torique.
Détermination de la puissance par réfraction subjective : La puissance est calculée à partir de la réfraction subjective plutôt que de la courbure cornéenne ou de la longueur axiale, réduisant ainsi les erreurs réfractives.
Le calcul de la puissance de l’IOL add-on diffère de celui d’une IOL de cataracte standard.
Utiliser directement la réfraction subjective, en corrigeant la distance vertex (distance cornée-lunettes) pour calculer la puissance
Utiliser les calculateurs en ligne fournis par chaque fabricant (par exemple, Rayner Sulcoflex Calculator)
Pour les add-ons toriques, la correction cible est l’astigmatisme réfractif résiduel (valeur subjective), et non l’astigmatisme cornéen total
QComment détermine-t-on la puissance de l'IOL add-on ?
A
La puissance de l’IOL add-on est déterminée sur la base de la réfraction subjective stable après l’opération. On n’utilise pas les formules standard de calcul d’IOL de cataracte (dépendantes de la courbure cornéenne et de la longueur axiale), et comme on peut utiliser directement la valeur de réfraction subjective, les erreurs de réfraction sont rares. La puissance est calculée en entrant la prescription de lunettes dans l’outil de calcul dédié de chaque fabricant.
Incision : incision cornéenne de 2,2 à 2,8 mm (selon la taille de l’IOL utilisé)
Injection de substance viscoélastique : remplissage de la chambre antérieure avec de l’hyaluronate de sodium (Healon ou similaire) pour protéger l’IOL existant et l’endothélium cornéen, créant un espace de travail
Insertion de l’IOL add-on : introduction de l’IOL plié dans la chambre antérieure à l’aide d’un injecteur
Fixation dans le sulcus ciliaire : placement des haptiques dans le sulcus ciliaire (sous l’iris, devant l’IOL existant). En évitant de superposer deux IOL dans le sac capsulaire et en les plaçant séparément dans le sulcus ciliaire, on réduit le risque d’ILO4, 5, 8, 10)
Retrait complet du viscoélastique : aspiration complète du viscoélastique des chambres antérieure et postérieure (un résidu peut provoquer une augmentation postopératoire de la pression intraoculaire)
Fermeture de l’incision : auto-fermeture par hydratation stromale, suture au nylon si nécessaire
Gouttes antibiotiques : lévofloxacine 0,5% 4 fois par jour (1 à 2 semaines après l’opération)
Gouttes de stéroïdes : bétaméthasone 0,1% ou prednisolone acétate 1% 4 fois par jour (en diminution progressive)
Surveillance de la pression intraoculaire : attention à l’élévation transitoire de la pression intraoculaire due à la stimulation du sulcus ciliaire, mesurer le lendemain et à 1 semaine.
Calendrier de suivi : lendemain de l’opération, 1 semaine, 1 mois, 3 mois, 6 mois.
Examen réfractif postopératoire : vérifier la stabilité réfractive à 1 mois postopératoire. En cas d’écart important avec la réfraction cible, effectuer un examen approfondi de la position du LIO.
L’échange de LIO implique des manipulations sur le sac capsulaire ou le LIO existant, donc dans les cas d’adhérences fortes, il faut considérer le risque d’invasivité et de complications. Une diminution de la fonction visuelle après échange de LIO a également été rapportée 6) ; du point de vue de l’évitement des lésions du sac ou du LIO, un LIO add-on peut être choisi.
Il s’agit d’une complication fréquente lors de l’insertion de deux LIO dans le sac capsulaire, où une opacité se développe entre les deux lentilles, réduisant l’acuité visuelle4)5). La méthode de fixation d’un LIO add-on spécialement conçu dans le sulcus ciliaire réduit considérablement le risque de survenue 1). La configuration de base est un LIO dans le sac capsulaire et un LIO add-on dans le sulcus ciliaire.
Un frottement continu de la face postérieure de l’iris par les haptiques peut provoquer un syndrome UGH se manifestant par une uvéite, un glaucome et une hyphema. Les LIO add-on spécialement conçus ont un diamètre d’haptique optimisé, réduisant le risque. En cas d’augmentation persistante de la pression intraoculaire et de flare de la chambre antérieure après l’opération, suspecter ce syndrome.
Crise aiguë de glaucome due à l’obstruction de l’écoulement de l’humeur aqueuse entre l’iris et le LIO add-on. Peut être prévenue par une iridectomie périphérique peropératoire.
La cause principale est une discordance de taille entre le diamètre du sulcus ciliaire et le LIO add-on. L’évaluation préopératoire du diamètre du sulcus ciliaire par OCT du segment antérieur ou UBM permet de choisir la taille appropriée et de prévenir ce problème.
Si la profondeur de la chambre antérieure est faible, la distance entre l’endothélium cornéen et le LIO est réduite, augmentant ainsi le risque. Avant l’opération, évaluer la profondeur de la chambre antérieure et la densité des cellules endothéliales cornéennes, et déterminer individuellement si les conditions du LIO à utiliser sont appropriées.
Le LIO add-on peut être retiré si le résultat est insatisfaisant ou si des complications surviennent. Cette réversibilité est l’un des avantages importants par rapport au remplacement du LIO. Les résultats à long terme dépendent de la conception du LIO, de la stabilité de la fixation dans le sulcus ciliaire et d’un suivi postopératoire régulier.
Les résultats cliniques représentatifs suivants ont été rapportés.
Avec le LIO add-on Sulcoflex, un taux élevé de réfraction postopératoire dans les ±0,5 D a été rapporté8)
Avec les LIO auxiliaires tels que le 1stQ AddOn Mono, une amélioration de l’erreur réfractive résiduelle a été rapportée9, 10)
Avec les LIO add-on toriques, une amélioration de l’astigmatisme résiduel est attendue grâce à une planification préopératoire incluant la gestion du décalage axial
Piggyback pour la microphtalmie postérieure : précision réfractive équivalente à celle de l’implantation primaire7)
QPeut-on retirer un LIO add-on ultérieurement ?
A
Le LIO add-on est fixé dans le sulcus ciliaire, indépendamment du LIO capsulaire, et peut donc être retiré si nécessaire. Cette réversibilité est un avantage par rapport au remplacement du LIO, qui implique des modifications permanentes, ou à la chirurgie réfractive cornéenne. Cependant, le retrait nécessite également une intervention chirurgicale et comporte des risques de complications non nuls, ce qui doit être expliqué au patient avant l’opération.
Comparaison avec les LIO à ajustement lumineux (Light Adjustable Lens, LAL) : Les LAL sont des LIO dont la puissance peut être ajustée après l’opération par irradiation UV, et sont considérées comme une option permettant de minimiser l’erreur réfractive résiduelle dès l’implantation primaire. Elles pourraient constituer une alternative aux LIO add-on, mais leur approbation est limitée dans certains pays.
Développement d’additifs corrigeant les aberrations : La recherche sur les IOL additifs personnalisés liés à l’analyse du front d’onde progresse, avec des applications attendues pour la correction individuelle des aberrations d’ordre élevé.
IOL additif de type EDOF : Des IOL additifs à profondeur de foyer étendue (EDOF) sont en cours de développement, visant à réaliser une correction de la presbytie avec moins d’éblouissement et de halos que les additifs multifocaux conventionnels.
Comparaison avec le reverse optic capture : Des études comparant le piggyback et le reverse optic capture pour la gestion de la dysphotopsie négative ont été rapportées, et l’élaboration de directives pour la sélection des cas progresse.
Dans l’évaluation de l’indication des IOL additifs, l’accent est mis sur une évaluation globale de la cause de l’erreur réfractive résiduelle, de la position de l’IOL existante, de la profondeur de la chambre antérieure et du nombre de cellules endothéliales.
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