آبمروارید بالغ
کدورت سفید کل قشر: کل قشر از هسته تا کپسول به رنگ سفید در میآید.
از دست رفتن رفلکس قرمز: فوندوس به سختی قابل مشاهده میشود و دید جراحی کاهش مییابد.
آبمروارید سفید
نکات کلیدی در یک نگاه
Section titled “نکات کلیدی در یک نگاه”1. آبمروارید سفید چیست؟
Section titled “1. آبمروارید سفید چیست؟”آبمروارید سفید (white cataract) اصطلاحی کلی برای حالتی است که کدورت عدسی به شدت پیشرفت کرده و به رنگ سفید درآمده است. شامل آبمروارید رسیده (mature cataract)، آبمروارید متورم (intumescent cataract)، آبمروارید بیش از حد رسیده (hypermature cataract) و آبمروارید مورگانی (Morgagnian cataract) میشود.
سیر طبیعی آبمروارید به صورت زیر پیشرفت میکند: اولیه (incipient) → نابالغ (immature) → متورم (intumescent) → کورتیکونوکلئر بالغ (mature corticonuclear) → مورگانی بیش از حد بالغ (hypermature Morgagnian).
بیشتر بیماران در مراحل اولیه یا نابالغ مراجعه میکنند، بنابراین آبمروارید سفید نسبتاً نادر است. در یک مطالعه در هند، از ۳۶۳۴ بیمار مبتلا به آبمروارید، ۸٪ آبمروارید سفید داشتند. شیوع بالای آن در مناطق کمدرآمد نشاندهنده دسترسی محدود به مراقبتهای پزشکی است.
با توجه به دشواری جراحی، شناسایی و طبقهبندی این آبمرواریدها قبل از عمل به طور مستقیم به نتایج بهتر منجر میشود.
Q
تفاوت بین آبمروارید سفید و آبمروارید قهوهای چیست؟
A
هر دو شکل از آبمروارید بالغ هستند، اما آبمروارید قهوهای (brunescent) عمدتاً با تغییر رنگ هسته (اسکلروز هسته) همراه است و گاهی دید نزدیک نسبتاً حفظ میشود. در مقابل، آبمروارید سفید عمدتاً با مایع شدن و تورم قشر همراه است و اختلال شدید بینایی ایجاد میکند. دشواری تکنیک جراحی در هر دو مشترک است، اما افزایش فشار داخلی ناشی از قشر مایع شده، مشکلی خاص در آبمروارید سفید است.
2. علائم اصلی و یافتههای بالینی
Section titled “2. علائم اصلی و یافتههای بالینی”علائم ذهنی
Section titled “علائم ذهنی”- کاهش شدید بینایی: در آبمروارید بالغ، ممکن است فقط حس نور باقی بماند. تاری دید، حساسیت به نور و خستگی چشم نیز رخ میدهد.
- دوبینی یک چشمی: ناشی از تغییرات انکساری هسته.
- کاهش سریع بینایی: در آبمروارید برآمده ممکن است افت سریع عملکرد بینایی رخ دهد.
یافتههای بالینی
Section titled “یافتههای بالینی”در معاینه با لامپ شکاف، کدورت سفید کامل عدسی مشاهده میشود. یافتهها بر اساس نوع بیماری متفاوت است.
آبمروارید متورم
تورم عدسی: حالتی که عدسی به دلیل آسیب اپیتلیال و ورود مایع متورم میشود.
افزایش فشار داخل عدسی: پر شدن از کورتکس مایع شده و در هنگام سوراخ کردن، مایع فوران میکند.
تشکیل واکوئل: در لامپ شکافی، واکوئل و کدورت گوهای شکل قشر عدسی مشاهده میشود.
پیرشده و مورگانی
انقباض و چروک کپسول: ماده قشری از کپسول نشت کرده و کپسول جمع میشود (بیش از حد رسیده).
هسته شناور: با پیشرفت قابل توجه مایعشدگی، هسته آزادانه درون کپسول شناور میشود (مورگانی).
3. علل و عوامل خطر
Section titled “3. علل و عوامل خطر”عوامل خطر اصلی آبمروارید سفید به شرح زیر است:
- افزایش سن: بزرگترین عامل خطر برای آبمروارید. حدود ۴۵٪ افراد در دهه ۵۰ سالگی و ۸۵٪ در دهه ۷۰ سالگی کدورت دارند.
- قرار گرفتن در معرض اشعه فرابنفش و پرتو: پرتوهای موج بلند، اشعه فرابنفش، اشعه مادون قرمز، اشعه ایکس، اشعه بتا و غیره
- بیماریهای سیستمیک: دیابت، درماتیت آتوپیک، تالاسمی
- داروها: مصرف طولانیمدت استروئیدها، شیمیدرمانی (مانند میتومایسین C)
- سیگار کشیدن و مصرف زیاد الکل
- سابقه جراحی داخل چشمی: پس از کراتوتومی رادیال (RK)
- سابقه سایر بیماریهای چشمی: مانند یووئیت
تغییر اسمزی ناشی از اختلال عملکرد سلولهای اپیتلیال عدسی مرتبط با تغییرات پروتئینی پمپ Na⁺-K⁺ ATPase باعث تورم عدسی میشود (مکانیسم آب مروارید متورم). تغییرات در بیان ایزوفرمهای Ca²⁺-ATPase نیز نقش اصلی در تشکیل آب مروارید سفید ایفا میکند.
4. روشهای تشخیص و آزمایش
Section titled “4. روشهای تشخیص و آزمایش”تشخیص بر اساس معاینه با میکروسکوپ لامپ شکاف (اسلیت لمپ) است. آزمایشهای زیر برای طبقهبندی مفید هستند.
سیستم طبقهبندی
Section titled “سیستم طبقهبندی”برای طبقهبندی آب مروارید سفید از سه روش استفاده میشود.
طبقهبندی اول (میکروسکوپ لامپ شکافی): ارزیابی بر اساس سه عامل فشار داخل کپسول، وضعیت قشر و رنگ هسته. اگر فشار افزایش یافته باشد، «برآمده» و اگر قشر شیریرنگ باشد، «بیش از حد رسیده» طبقهبندی میشود.
طبقهبندی دوم (سونوگرافی A-mode): به سه نوع تقسیم میشود. نوع ۱: برآمدگی همراه با مایع شدن قشر و بازتاب صوتی بالا. نوع ۲: هسته بزرگ و قشر سفید کم. نوع ۳: کپسول قدامی فیبروزه و پیکهای اکوی کم.
طبقهبندی سوم (OCT قبل از عمل): جدیدترین سیستم با ۴ نوع طبقهبندی که مستقیماً به استراتژی جراحی مرتبط است.
| نوع OCT | ویژگی | فشار داخل عدسی |
|---|---|---|
| نوع 1 | قشر لایهای، شکاف حداقل | طبیعی |
| نوع 2 | برآمدگی کپسول قدامی، دستههای قشری با بازتاب بالا | افزایش |
| نوع 3 | قشر برآمده + شکافهای آبدار | افزایش |
| نوع 4 | لیکوئیداسیون کامل قشر زیر کپسول قدامی | — |
راهنمای ESCRS توصیه میکند که قبل از جراحی، درجه برآمدگی با استفاده از OCT بخش قدامی ارزیابی شود.
5. روشهای درمانی استاندارد
Section titled “5. روشهای درمانی استاندارد”برای آب مروارید سفید درمان دارویی وجود ندارد. قطرههای پیرنوکسین (کاتالین®، کارینی®) و گلوتاتیون (تاتیون®) برای جلوگیری از پیشرفت آب مروارید استفاده میشوند، اما تأثیری در بهبود بینایی ندارند. تنها درمان قطعی جراحی است.
روش استاندارد جراحی، فیکوامولسیفیکاسیون (PEA) و کاشت لنز داخل چشمی (IOL) است. با این حال، آب مروارید سفید از نظر جراحی دشوار است و دستورالعمل ESCRS توصیه میکند که توسط جراح با تجربه انجام شود.
اقدامات مهم قبل و حین عمل
Section titled “اقدامات مهم قبل و حین عمل”بزرگترین چالش در جراحی آب مروارید سفید، ایجاد کپسولورکسیس مداوم دایرهای (CCC) است. دو عامل اصلی دشواری، ناپدید شدن رفلکس قرمز و افزایش فشار داخل کپسول هستند.
رنگآمیزی کپسول قدامی: برای اطمینان از دید، ضروری است. انواع رنگهای مورد استفاده:
- ایندوسیانین گرین (ICG): رنگپذیری خوب، کاربرد مکرر
- تریپان بلو (TB): رنگپذیری خوب، اما در غلظتهای بالا (≥2.5 mg/mL) باید مراقب سمیت اندوتلیوم قرنیه بود
- بریلیانت بلو G (BBG): سمیت شبکیهای کمتر از ایندوسیانین گرین. قابل استفاده همزمان با ویترکتومی
- فلوئورسئین (FS): سمیت انسانی پایین
راهنمای ESCRS رنگآمیزی کپسول (مانند تریپان بلو) و کاهش فشار و آسپیراسیون قشر مایعشده (“milking”) را برای کاهش خطر پارگی کپسول توصیه میکند. OVD با ویسکوزیته بالا (مانند Healon V®) و مانیتول وریدی نیز میتوانند برای کاهش خطر پارگی کپسول استفاده شوند.
تکنیکهای توصیهشده بر اساس نوع OCT:
- نوع ۱: کپسولورکسیس دایرهای پیوسته با یک مرحله با استفاده از فورسپس یا سیستوتوم سوزنی
- نوع ۲: کپسولورکسیس دایرهای پیوسته دو مرحلهای با فورسپس → کاهش فشار داخلی با I&A دو دستی
- نوع 3: آسپیراسیون مایع با سوزن → کپسولورکسیس حلقوی پیوسته با فورسپس
- نوع 4: کپسولورکسیس حلقوی پیوسته با فورسپس در حین کاهش فشار اتاق قدامی
جراحی آب مروارید به کمک لیزر فمتوثانیه
Section titled “جراحی آب مروارید به کمک لیزر فمتوثانیه”جراحی آب مروارید به کمک لیزر فمتوثانیه دقت کپسولوتومی قدامی را بهبود میبخشد.
Yamazaki و همکاران (2021) یک مطالعه گذشتهنگر بر روی 37 چشم از 30 بیمار مبتلا به آب مروارید آتوپیک که تحت عمل جراحی آب مروارید با کمک لیزر فمتوثانیه قرار گرفتند، گزارش کردند. در موارد شامل 9 چشم با آب مروارید سفید متورم (IWC)، میزان موفقیت کلی کپسولوتومی شناور آزاد 86% (32 از 37 چشم) بود. در گروه آب مروارید سفید متورم، در 4 چشم برش ناقص به دلیل تگ کپسول قدامی رخ داد که به طور معنیداری بیشتر از گروه غیرمتورم بود (p<0.05). از سوی دیگر، پارگی شعاعی کپسول قدامی، بیرونزدگی زجاجیه و جابهجایی لنز داخل چشمی در هیچ یک از موارد رخ نداد1).
جراحی آب مروارید با کمک لیزر فمتوثانیه حتی در موارد دشوار مانند آب مروارید آتوپیک قابل انجام است، اما باید توجه داشت که در آب مروارید سفید متورم، میزان موفقیت کپسولوتومی شناور آزاد کاهش مییابد.
Q
آیا جراحی آب مروارید سفید در همه بیمارستانها قابل انجام است؟
A
جراحی آب مروارید سفید به عنوان یک مورد دشوار طبقهبندی میشود که نیازمند جراح ماهر است. آمادهسازی رنگآمیزی کپسول قدامی و OVD با ویسکوزیته بالا ضروری است و دستگاههای دقیق کپسولوتومی قدامی مانند Zepto® ممکن است مفید باشند. موارد با دشواری بالا بهتر است به مراکز تخصصی مجهز به تجهیزات و تکنیکهای لازم ارجاع داده شوند.
6. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز
Section titled “6. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز”تشکیل آب مروارید سفید شامل چندین مکانیسم مولکولی است.
- تغییرات متابولیسم عدسی: از دست دادن یکپارچگی غشای سلولهای فیبر عدسی بالغ منجر به اکسیداسیون و رسوب پروتئینها میشود. زمینه این امر ناپدید شدن متابولیتهای محافظ عدسی و تغییر فعالیت پروتئازها است.
- نارسایی پمپ یونی: تغییرات پروتئینی در پمپ Na⁺-K⁺ ATPase باعث تغییر فشار اسمزی شده و آب به داخل عدسی جریان یافته و تورم ایجاد میکند.
- ناهنجاری پمپ کلسیم: تغییر در بیان ایزوفرمهای Ca²⁺-ATPase نقش اصلی در تشکیل آبمروارید سفید دارد. ممکن است باعث تغییر فشار اسمزی شود که معمولاً در آبمروارید هستهای رخ نمیدهد.
- پیشرفت مایعشدن: با ادامه مایعشدن قشر، هسته آزادانه درون کپسول شناور میشود و به آبمروارید مورگانی تبدیل میشود.
در مورد مکانیسم آبمروارید آتوپیک، ارتباط با آسیب اکسیداتیو و التهاب مزمن و همچنین احتمال ایجاد تحریک مکانیکی به عدسی در اثر خاراندن صورت مطرح شده است. در فیبروز زیرکپسول قدامی، سلولهای دوکی شکل آلفا-اکتین عضله صاف مثبت از نظر بافتشناسی شناسایی شدهاند.
7. تحقیقات جدید و چشماندازهای آینده (گزارشهای مرحله تحقیقاتی)
Section titled “7. تحقیقات جدید و چشماندازهای آینده (گزارشهای مرحله تحقیقاتی)”روش دو مرحلهای کپسولوتومی قدامی در جراحی آب مروارید با لیزر فمتوثانیه
Section titled “روش دو مرحلهای کپسولوتومی قدامی در جراحی آب مروارید با لیزر فمتوثانیه”در جراحی آب مروارید با لیزر فمتوثانیه برای آب مروارید سفید متورم، نشت مایع شیریرنگ میتواند موقعیت کپسول قدامی را تغییر داده و منجر به برش ناقص شود. روشهای دو مرحلهای کپسولوتومی قدامی مخصوص آب مروارید متورم، مانند روش کپسولوتومی کوچک با کمک لیزر توسط Schultz و همکاران (2014)، پیشنهاد شده و کاربرد بالینی آن در حال پیشرفت است.
دستگاه کپسولوتومی دقیق قدامی Zepto®
Section titled “دستگاه کپسولوتومی دقیق قدامی Zepto®”Zepto® یک دستگاه کپسولوتومی دقیق قدامی با استفاده از حلقه نیکوتینول است که در موارد دشوار مانند مردمک کوچک، آب مروارید سفید و کدورت قرنیه مفید گزارش شده است. با این حال، از آنجایی که منحنی یادگیری آن با کپسولورکسیس مداوم دایرهای متفاوت است، توصیه میشود ابتدا در موارد معمولی مهارت کسب کرده و سپس در موارد دشوار به کار گرفته شود.
8. منابع
Section titled “8. منابع”- Yamazaki K, Yoneyama J, Hayashi T, et al. Efficacy of femtosecond laser-assisted cataract surgery for cataracts due to atopic dermatitis. Case Rep Ophthalmol. 2021;12:41-47.
- Osher RH. Pearls for the young cataract surgeon: the white cataract. J Cataract Refract Surg. 2023;49(1):3-4. PMID: 36573761.
- Chee SP, Chan NS, Yang Y, Ti SE. Femtosecond laser-assisted cataract surgery for the white cataract. Br J Ophthalmol. 2019;103(4):544-550. PMID: 29907631.